Perihal : Permohonan Verifikasi P2KB Online Formulir 1

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Banyumas
Di
PURWOKERTO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Lengkap : ..................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ..................................................................................................

..................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................

Nomor KTA IDI : ..................................................................................................

Asal IDI Cabang : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Verifikasi P2KB Online dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan untuk permohonan Verifikasi
P2KB Online dari IDI Cabang Banyumas :
a. Bukti telah melaksanakan akses Anggota IDI On line berupe Print screen Anggota
IDI On line
b. Bukti telah melaksanakan akses P2KB On line berupa Print screen Dasboard
P2KB On-line
c. Bukti telah membayar Biaya Verifikasi berupa Kuitansi Biaya Verifikasi P2KB On-
line

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Purwokerto, ............................
Yang memohon

( dr...................................................)
NPA IDI :.........................................