PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
JL. Trans Sulawesi Komp. Kantor Pemda Kab. Mamuju Utara 91571

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN BARANG HABIS PAKAI

Nomor : 042/ /BAPF-PBHP/2017/DINKES

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr.MUH.Alief Satria.L
Nip : 198010212014091001
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Dinas Kesehata
Sesuai Dengan Peraturan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 tentang
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri dalam Negri Republik Indonesia Nomor 59 Tahun
2007 Kami yang melakukan pemeriksaan setempat pada :

2. Nama : Martono
Nip : 19801021201409 1 001
Jabatan : Pembantu Pengurus barang Dinas Kesehatan Mamuju utara

Berdasarkan Keputusan Bupati Mamuju Utara Nomor 24 Tahun 2015 ditgaskan sebagai Pembantu
Pengurus / Penyimpang Barang, Berdasarkan hasil pemeriksan barang serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusanya, Kami mendapatkan hasil sebagai berikut :

NO NAMA PERSEDIAAN NILAI (RP)

1 ATK Rp
-
2 LAKTOGEN 2 Rp
-
3 LAKTOGEN 3 Rp
-
4 ALAT PEMBERSIH Rp
-
5 ALAT PEMBERSIH Rp
-
Rp
-
Rincian hasil Pemeriksaan Fisik Persediaan terlampir

Pasangkayu, 29 Desember 2017

Yang Memeriksa Yang Diperiksa
Pengguna Anggaran Penyimpan Barang
dr. H. MUH. ALIEF SATRIA L MARTONO
Nip.196604032000121004 Nip.198010212014091001