Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “T” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURY
DI RUANGAN ICU (INTENSIVE CARE UNIT)
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH
SARINA WARDANIA, S.Kep
17.04.087

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Sarina Wardania, S.Kep NIM : 17.04.087
Ruangan :Intensive care unit (ICU) Waktu pengkajian: wita
Tanggal pengkajian : Senin 30 April 2018
I. IDENTITAS
A. KLIEN
1) Nama : Tn.“T”.
2) Tempat/tanggal lahir (umur) : Kadidi 17-04-1980
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Status perkawinan : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA sederajat
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Jl.Pangkajeng Sidrap
9) Bahasa yang digunakan : Bugis Makassar
10) Tanggal masuk RS : 14-04-2018
11) Rekam Medis : 840021
12) Diagnosa Medik : Trauma Brain Injury
B. PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny “W”
2) Umur : 14-08-1988
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl.Pangkajeng Sidrap
6) Hubungan dengan klien : istri
II. Data Medik
A. Dikirim oleh : Rs Arifin Nu’mang
B. Diagnosa medik :
Saat masuk : Trauma Brain Injury
Saat pengkajian : Trauma Brain Injury Post Craniotomy
III. Keadaaan umum
A. Keadaan Sakit : Penurunan kesadaran dialami sejak 9 jam yang lalu
sebelum masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas, riwayat muntah ada dua
kali, riwayat kejang tidak ada, riwayat demam tidak ada dan hematoma
pada mata kanan
Penggunaan alat medik :
 Terpasang penggunaan ventilasi mekanik (trakeostomi)
 Infus natrium clorida 0,9% 28 tts/menit
 Terpaang urin kateter
 Terpasang NGT
 Monitr standar (BP,HR,SP02)
B. Keluhan Utama : Gagal napas
C. Kronologi penyakit saat ini : keluarga klien mengatakan Penurunan
kesadaran dialami sejak 9 jam yang lalu sebelum masuk RS akibat
kecelakaan lalu lintas yaitu mengendarai sepeda motor tidak menggunakan
helm tiba-tiba ditabrak dari arah belakang hingga klien terjatuh dan kepala
membentur aspal
D. Riwayat penyakit yang pernah dialami : -
E. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

Generasi I :Orang tua pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat

penyakit yang sama

Generasi II :Pasien berumur 38 tahun sedang dirawat dengan keluhan

penurunan kesadaran dialami sejak 9 jam yang lalu sebelum

masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas, riwayat muntah ada

dua kali, riwayat kejang tidak ada, riwayat demam tidak ada.

Generasi III : Anak pasien saat ini generasi ketiga dan tidak ada riwayat

penyakit yang sama.

IV. Pengkajian biologis

a. RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami ganguan rasa aman da nyaman.
Selama sakit : klien terbaring tanpa sadarkan diri.
b. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
1. AKTIFITAS
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah berolah
raga dan hanya melakukan aktifitas sehari-hari di kebun.
Selama sakit : Selama sakit klien tidak pernah melakukan
aktivitas karna pasien tidak sadarkan diri dan terbaring total di tempat
tidur.
2. ISTIRAHAT
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien beristirahat tepat
waktu
 Selama sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak
sadar diri.
3. TIDUR
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan
dalam tidur.
Selama sakit : Klien terbaring total di tempat tidur.
4. CAIRAN
Sebelum sakit : Keluarga megatakan biasanya minum air putih 6-8
gelas per hari.
Selama sakit : Selama sakit klien kebutuhan cairan dibantu
dengan pemberian cairan RL 1500cc/24jam melalui intravena.
5. NUTRISI
Sebelum sakit : Kleuarga klien mengatakan sebelum sakit klien
makan 3x/sehari.
Sesudah sakit : Selama sakit pasien di bantu menggunakan NGT
dan makan sesuai diet. di RS.
6. ELIMINASI URIN DAN FECES
Sebelum sakit : keluarga mengatakan BAB 1x/sehari. dengan
warna kuning dan berbau khas.
Selama sakit : keluarga mengatakan selama di RS pasien tidak
pernah BAB. Terpasang kateter untuk membantu BAK dengan jumlah
kurang lebih 900 cc/hari
7. PERNAPASAN
Sebelum sakit : Keluarga mengatakan klien tidak pernah
mengalami gangguan pada pernapasan
Selama sakit : Nampak terpasang tracheostomy
8. KARDIOVASKULAR
Sebelum sakit : keluarga mengatan pasien tidak pernah lelah dan
pasien tidak mengalami gangguan pada jantung.
Selama sakit : Selama sakit pasien terpasang EKG.
 9. PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien mandi 2x / sehari..
Selama sakit : Klien di bantu oleh perawat untuk kebersihan
hygine setiap pagi
10. SEX
Status menikah klien punya anak.
11. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Keluarga cemas dengan kondisi pasien apalagi dalam keadaan tidak
sadarkan diri dan keluarga terus bertaanya-tanya terus tentang
kondisi pasien.
b. Hubungan sosial
Keluarga mengatakan hubungan dengan orang lain baik-baik.
c. Spiritual
Keluarga klien mengatankan selama sakit pasien tidak pernah
mengalani ibadah seperti biasanya.
V. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaaan Umum :Somnolen

b. GCS : E : 3 M : 5 V : x (terpasang tracheostomy)
c. Tanda-tanda vital
Saturasi O2 : 96 %
TD : 138/80 mmHg
S : 37,5ºC
N : 119 x/mnt
P : 28 x/mnt
Skala nyeri : 3 bps
d. Pertumbuhan fisik:
TB : 165cm
BB : 60 kg
e. Keadaan kulit nampak kurang bersih, warna kulit agak gelap dan kulit
nampak bengkak.
1. PEMERIKSAAN CEPALA CAUDAL
a. Kepala
Terdapat luka Post Craniotomy
b. Mata
pupil isokor, kelopak mata menutup, membuka saat diberi
rangsangan
c. Telinga
Innspeksi : Bentuk simeris, tidak ada serumen ditelinga, dan
pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada massa di telinga.
d. Hidung : Hidung simetris,dan terpasangalat NGT di hidung.
e. Mulut : mulut kotor dan terpasang ETT dan pada saat di cuction
terdapat banyat secret dengan bentuk kental.
f. Leher
Inspeksi : Terdapat tracheostomy
Palpasi : tidak ada massa pada leher dan tidak teraba kelenjar tiroid.
g. Dada dan abdomen
1) Dada
• Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Tidak terdapat kelainan tulang belakang, tampak simetris,
sternum lurus, tidak ada otot pernafasan tambahan, pigmentasi
merata,tidak ada lesi
• Palpasi
Kesimetrisan espansi dada : Simetris
Vokal fremitus : teraba getaran traktil fremitus
• Perkusi : Pada kedua klavikula pekak, pada interkosta
resonan
• Auskultasi : suara nafas gurgling
 2) Abdomen
• Inspeksi pigmentasi merata, tidak ada lesi,Warna kulit :
putih
• Palpasi : Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
h. Genitalia, Anus Dan Rektum
Nampak terpasang kateter untuk membantu pasien BAK. Urin bag
terisi sebanyak 900 ml/ 24 jam.
i. Ekstremitas
Pasien Tidak bisa melakukan pergerakan tubuhnya karna pasien
tidak sadarkan diri.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Ct scan
Hasil : ICH tempopriental (s)
2. Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi

Koagulasi 10-14 detik

PT 11.7 --
INR 1.09 22.0-30.0 detik
APTT 31.3

Kimia darah
Fungsi ginjal
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.79 L(<1.3):P(<1.1)
Fungsi hati
SGOT 35 <38 U/L
SGPT 19 <41 U/L
Albumin 3.4 3.5-50
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Mmol/l
Kalium 4.4 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 106 97-111
 Mmol/l

Kesan/ saran : -

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Kimia darah
Glukosa
GDS 111 Mg/dl

Fungsi hati
SGOT 50 <38 U/L
SGPT 22 <41 U/L

Fraksi Lipid
Kolesterol total 114 200
HDL 15 L(>55):P(>55) Mg/dl
LDL 40 <180 Mg/dl
triglisarida 78 200 Mg/dl
Kimia lain
asam urat 2.1 P(2-4-5-7);L(8-4-7-
1)
Kesan/ saran : -

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Kimia darah
Analisa Gas Darah
PH 7.548 7.35-7.45 mmHg
pC02 28.3 %
S02 99.9 mmHg
 P02 399.2 80.0100.0 mmol/l
HC03 24.9 22-26 Vol%
ct02 20.5 Mmol/l
ctC02 25.8 Mmol/l
BE 2,3 -2 s/d +2
Kesan/ saran : -
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Kimia darah
Fungsi hati
Protein total 6.6 6.6-8.7 Gr/dl
Albumin 3.0 3.5-5.0 Gr/dl
Globulin 3.6 1.5-5 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 Mmol/l
Klorida 4.6 3.5-5.1 Mmol/l
Kalium 98 97-111 Mmol/l

Kesan/ saran : -

VII. TERAPI YANG DILAKUKAN

 Alat-alat kesehatan yang digunakan : Infus natrium clorida 0,9% 28
tts/menit terpasang di tangan bagian sinistra (kiri)
 Terpasang tracheostomy
a. Obat-obatan :
Nama obat Pemberian Dosis
Fentanyl Intravena 20mg/8jam
Paracetamol NGT 500mg/8jam
Omeprazole Intravena 40mg/12jam
Meropenen Intravena 1mg/8jam
Bisoprolol NGT 5mg/24jam
Haloperida NGT 5mg/12 jam
 Zenac Tetes hidung 15tt/8 jam
kanan dan kiri
Ziac NGT 2mg/24jam
Vit B Complex NGT 2tab/8jam
Fujimin NGT 2cars/8jam

VIII. Konsep Keperawatan

A. Diagnose keperawatan
A. Kalsifikasi data

DS DO

Sulit dinlai 1. Bersihan jalan napas tidak bersih

2. Suara napas gurgling
3. Nampak sekret pada selang
Trakeastomi dan bentuknya kental
berwarna kuning kehijauan.
4. Pernapasan pasien 24x/menit via
tracheostomy
5. Kedalaman pernapasan dangkal
6. Pasien tidak bisa bicara karna terpasang
traceastomy
7. Pola dan frekuensi pernapasan berubah
8. Ttv :
TD: 138/80 mmHg
S: 37,5ºC
N: 119 x/mnt
P: 28 x/mnt
9. Saturasi O2 : 96 %
10. Ku: lemah
11. GCS : E : 3 M : 5 V : x (terpasang
tracheostomy)
 12. Kesadaran : Somnolen
13. Pasien nampak terbaring total di tempat
tidur
14. Ct scan : ICH tempopariental (s)
15. Semua aktivitas di bantu oleh tenaga
kesehatan.
16. Nampak terpasang tracheostomy
17. Nampak terpasang infus
18. Nampak terpasang NGT
19. Nampak terpasang kateter
20. Luka Post Craniotomy
21. Keadaan umum lemah,kulit tampak
sedikit kotor terkelupas
22. Nampak Air liur selalu keluar dari mulut

B. Analisa data

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : sulit dikaji
DO :
1. Bersihan jalan napas tidak bersih Ketidakefektifan Bersihan Jalan
2. Suara napas gurgling Napas
3. Nampak sekret pada selang
Trakeastomi dan bentuknya
kental berwarna kuning
kehijauan.
4. Pernapasan pasien 24x/menit via
tracheostomy
5. Kedalaman pernapasan dangkal
6. Pasien tidak bisa bicara karna
 terpasang traceastomy
7. Pola dan frekuensi pernapasan
berubah
8. Ttv :
TD: 138/80 mmHg
S: 37,5ºC
N: 119 x/mnt
P: 28 x/mnt
Saturasi O2 : 96 %
DS :
Sulit dikaji
DO :
1. Ku: lemah
GCS : E : 3 M : 5 V : x
(tracepstomy) Ketidakefektifan Perfusi
Kesadaran :somnolen) Jaringan Serebral
2. Pasien nampak terbaring total
di tempat tidur
3. Ct scan : ICH tempopariental
(s)
4. Ttv :
TD: 138/80 mmHg
S: 37,5ºC
N: 119 x/mnt
P: 28 x/mnt
Saturasi O2 : 96 %
DS:
Sulit dikaji
DO:
1. Nampak Post Craniotomy Resiko Infeksi
2. Pemasangan traceostomy
3. Nampak terpasang infus
4. Nampak terpasang NGT
5. Nampak terpasang kateter

DS :
Sulit dinilai
DO : Defisi Perawatan Diri b/d Kelemahan
1. Kesadaran : Somnolen Fisik
2. Pasien nampak terbaring total
di tempat tidur
3. Pasien tidak bisa melakukan
aktivitas sendiri tetapi di bantu
oleh perawat dan keluarganya
untuk membersihkan tubuhnya.
4. Keadaan umum lemah,kulit
tampak kotor terkelupas
5. Nampak air liur selalu keluar
dari mulut
6. Nampak terpasang
tracheostomy
7. Nampak terpasang infus
8. Nampak terpasang NGT
9. Nampak terpasang kateter
C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN DAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Ketidakefektifan Domain II Kesehatan
bersihan jalan napas Fisiologis
Domain 11: keamanan Kelas E Jantung Paru
dan perlindungan Tujuan 0410 status Jalan
Kelas 2 : cedera fisik Napas : Kepatenan Jalan
Kode :00031 Napas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 7 jam
diharapkan (0410) status jalan
napas dan kepatenan jalan
napas dengan kriteria hasil :
1. frekuensi pernapasan dalam
batas normal)
2. kedalaman inspirasi dalam
batas normal)
3. kemampuan untuk
mengeluarkan secret)
Ketidakefktifa perfusii Domain 11: keseimbangan
jaringan serebral fisiologis
Kelas E : jantung paru
Tujuan : (0460) perfusi
jaringan : Cerebral :
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Domain 2 : Fisiologis
Kompleks (Lanjut)
Kelas K : Manajemen
pernapasan
3140 Manajemen Jalan
Napas
1. Posiksikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Mengeluarkan secret
dengan alat bantu
suction
3320 Terapi Oksigen
1. Pertahankan
kepatenan jalan napas
2. Berikan tambahan
oksigen jika perlu
3. Bersihkan mulut,
hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
Domain 2 : fisiologis/
kompleks
Kelas 1 : manajemen
neorologis
2620 : moniotor
 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x8 jam
aliran darah pada cerebral yang
adkuat, dengan criteria hasil :
1. 040617 :Tekanan darah
rata-rata meningkat sedang
dari nilai normal
2. 040619 : Penurunan
tingkat kesadaran yang
sedang dari nilai normal
Risiko infeksi Domain 4 : health knowledge
Domain11:keamanan/ and behavior
perlindungan Class T : risk control and
Class 1 : infeksi safety
Kode : 0004 Outcome 1924 :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 31 -45
menit, pasien dapat :
1. mengidentifikasi tanda dan
gejala infeksi yang jarang
dilakukan meningkat
menjadi sering di
lakukan(2-4)
2. monitor lingkungan
terhadap factor yang
berhubungan dengan risiko
neurologis :
1. Monitor dan catat
status neuroligis
menggunakan GCS
2. Monitor TTV tiap 1
jam
3. Pertahankan posisi
kepala pada posisi 15-
300 dan tidakmenekan
4. Berikan oksigen sesuai
dengan kondisi pasien
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat
Domain 4 : safety
Class V : risk
management
Intervensi :
Infection control (6550)
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
menyentuh pasien
2. Berikan teknik
perawatan luka yang
tepat
3. Berikan antibiotic
sesuai dengan terapi
pasien
4. kurangi pengujung
jika diperlukan.
 infeksi yang jarang
dilakukan meningkat
menjadi sering di
lakukan(2-4)
defisit perawatan diri Domain 1 : kesehatan
Domain 4 : Aktivitas / fungsional
istirahat Kelas D : perawatan diri
Kelas 5 : Perawatan Setelah dilakuan asuhan
diri keperawatan selama 24 x jam
Kode : 00108 diharapkan pasien dapat
menampilkan aktifitas dengan
kriteria hasil:
1. kebersihan klien terjaga
Perawatan luka
(3660)
1. monitor karakteistik
luka, termasuk
drainase, warna,
ukuran dan bau
2. bersihkan dengan
normal saline atau
pembersih yang tida
beracun dengan tepat
3. berikan balutan yang
sesuai dengan jenis
luka
4. pertahankan tehnik
balutan steil ketika
melakukan perawatan
luka dengan tepat
5. periksa luka setiap
kali perubahan
balutan
6. bandingkan dan catat
setiap perubahan luka
Domain 1 : Fisiologis
Dasar
Kelas A : Manajemen
Aktifitas Dan Latihan
(1800) Bantuan
perawatan diri :
1. berikan penjelasan tiap
kali melakukan
Tidak ada gangguan pada saat
klien makan
tindakan pada pasien
2. beri bantuan untuk
memenuhi kebutuhan
diri
3. berikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan
4. jelaskan pada keluarga
tindakan yang dapat
dilakukan untuk
menjaga lingungan
yang aman
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektifan Senin 30 April 10.00 1. Mengatur posisi pasien S: sulit dikaji
kebersihan jalan 2018 Tinggikan kepala 35-45o . O : Ku : lemah
napas 10.20 Hasil : A : ketidakefektifan kebersihan
Klien nampak tenang dan nyaman jalan napas
2. Melakukan Nebulezer : P: lanjutkan intervensi
Hasil : 3140 Manajemen Jalan Napas
Sekret pada jalan napas encer 1. Posiksikan pasien untuk
3. Melakukan Suction : memaksimalkan ventilasi
Hasil : 2. Mengeluarkan secret
Sumbatan atau sekret pada tenggorokan dengan alat bantu suction
tidak ada dan pasien mampu bernapas 3320 Terapi Oksigen
dengan baik 4. Pertahankan kepatenan
4. Melakukan pemberian oksigen / ventilator jalan napas
Hasil : 5. Berikan tambahan oksigen
Klien Nampak tidak sesak berlebih jika perlu
ketidakefetifan Senin 30 April 10.25 1. melakukan pengukuran tanda-tanda vital. S :Klien masih tidak sadarkan
perfusi jaringan 2018 Hasil : diri dan terbaring total di
serebral TD: 138/80 mmHg tempat tidur
10.30 S: 37,5ºC O : KU :lemah
N: 119 x/mnt A : gangguan perfusi jaringan
P: 28 x/mnt serebral
10.35 2. Melakukan pencatatan perubahan pasien P : Lanutkan Intervensi
dalam merespon stimulus 1. Monitor TTV
Hasil : 2. Monitor AGD, ukuran
Pasien dalam keadaan lemah namun jika pupil, ketajaman,
diberi stimulus pasien membuka matanya kesimetrisan dan reaksi
10.40 3. menilai tingkat kesadaran pasien 3. Monitor level
hasil : GCS : E : 3 M : 5 V :x kebingungan dan orientasi
10.45 4. memonitor status cairan 4. Catat perubahan pasien
hasil : terpasang cairan natrium clorida dalam merespon stimulus
28tts/m 5. Monitor status cairan
11.00 5. Mengatur posisi kepala pasien 6. Tinggikan kepala 0-
Hasil : pasien di atur posisi kepala 0-45 45o tergantung pada
derajat. ponsisi pasien .
Risiko infeksi Senin 30 April 12.07 1. Mengajarkan pasien dan keluarga cara cuci S : sulit dikaji
2018 tangan yang benar O: ku : lemah
Hasil: A: risiko infeksi
Keluarga melakukan pencucian tangan P: lanutkan intervesi
12.20 dengan baik dan benar menggunakan 6 Infection control (6550)
langkah. 1. Cuci tangan sebelum dan
1. Mengobservasi keadaan luka sesudah menyentuh pasien
Hasil: luka masih dalam keadaan basah di 2. Berikan teknik perawatan
balut menggunakan kassa. luka yang tepat
2. Batasi pengunjung 3. Berikan antibiotic sesuai
Hasil : keluaga memiliki jam besuh.dan dengan terapi pasien
tidak bias masuk ketika bukan jam 4. kurangi pengujung jika
besuhnya. diperlukan.
Defisi Perawatan Senin 30 April 09,00 1. Membersihkan tubuh pasien S :
Diri b/d 2018 memandikanya menggunakan washlap
Kelemahan fisik yang dibalut ke jari tangan O:
09.15 Hasil : Klien tampak bersih
Pasien Nampak bersih A:
2. Mengangkat serumen yang berlebihan Masalah teratasi
09.20 dengan memutar bagian ujung lap
sembari menarik daun teinga kebawah P:
Hasil :
Berikan bantuan sampai pasien
Pasien bersih
benar-benar mampu merawat
3. Membersihkan mulut dan gigi pasien
diri secara mandiri
Hasil :
Klien terbebas dari infeksi mulut
4. Memakaikan pelumas untuk
melembabkan bibir dan mukosa mulut,
sesuai kebutuhan
Hasil:
Mukosa tidak kering dan bibir lembab
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektifan Selasa 01 Mei 10.00 1. Mengatur posisi pasien S: sulit dikaji
kebersihan jalan 2018 Tinggikan kepala 35-45o . O : Ku : lemah
napas 10.20 Hasil : A : ketidakefektifan kebersihan
Klien nampak tenang dan nyaman jalan napas
2. Melakukan Nebulezer : P: lanjutkan intervensi
Hasil : 3140 Manajemen Jalan Napas
Sekret pada jalan napas encer 1. Posiksikan pasien untuk
3. Melakukan Suction : memaksimalkan ventilasi
Hasil : 2. Mengeluarkan secret
Sumbatan atau sekret pada tenggorokan dengan alat bantu suction
tidak ada dan pasien mampu bernapas 3320 Terapi Oksigen
dengan baik 1. Pertahankan kepatenan
4. Melakukan pemberian oksigen / ventilator jalan napas
Hasil : 2. Berikan tambahan oksigen
Klien Nampak tidak sesak berlebih jika perlu
ketidakefektifan Selasa 01 Mei 10.25 1. melakukan pengukuran tanda-tanda vital. S :Klien masih tidak sadarkan
perfusi jaringan 2018 Hasil : diri dan terbaring total di
serebral TD: 138/80 mmHg tempat tidur
10.30 S: 37,5ºC O : KU :lemah
N: 119 x/mnt A : gangguan perfusi jaringan
P: 28 x/mnt serebral
10.35 2. Melakukan pencatatan perubahan pasien P : Lanutkan Intervensi
dalam merespon stimulus 1. Monitor TTV
Hasil : 2. Monitor AGD, ukuran
Pasien dalam keadaan lemah namun jika pupil, ketajaman,
diberi stimulus pasien membuka matanya kesimetrisan dan reaksi
10.40 3. menilai tingkat kesadaran pasien 3. Monitor level
hasil : GCS : E : 3 M : 5 VX : 2 ( ETT ) kebingungan dan orientasi
10.45 4. memonitor status cairan 4. Catat perubahan pasien
hasil : terpasang cairan natrium clorida dalam merespon stimulus
28tts/m 5. Monitor status cairan
11.00 5. Mengatur posisi kepala pasien 6. Tinggikan kepala 0-
Hasil : pasien di atur posisi kepala 0-45 45o tergantung pada
derajat. ponsisi pasien .
Risiko infeksi Selasa 01 Mei 12.07 1. Mengajarkan pasien dan keluarga cara S : sulit dikaji
2018 cuci tangan yang benar O: ku : lemah
Hasil: A: risiko infeksi
Keluarga melakukan pencucian tangan P: lanutkan intervesi
12.20 dengan baik dan benar menggunakan 6 Infection control (6550)
langkah. 1. Cuci tangan sebelum dan
3. Mengobservasi keadaan luka sesudah menyentuh pasien
Hasil: luka masih dalam keadaan basah di 2. Berikan teknik perawatan
balut menggunakan kassa. luka yang tepat
4. Batasi pengunjung 3. Berikan antibiotic sesuai
Hasil : keluaga memiliki jam besuh.dan dengan terapi pasien
tidak bias masuk ketika bukan jam 4. kurangi pengujung jika
besuhnya. diperlukan.
Defisi Perawatan Selasa 01 Mei 09,00 1. Membersihkan tubuh pasien S :
Diri 2018 memandikanya menggunakan washlap
yang dibalut ke jari tangan O:
09.15 Hasil : Klien tampak bersih
Pasien Nampak bersih A:
2. Mengangkat serumen yang berlebihan Masalah teratasi
09.20 dengan memutar bagian ujung lap sembari
menarik daun teinga kebawah P:
Hasil :
Berikan bantuan sampai pasien
Pasien bersih
benar-benar mampu merawat
3. Membersihkan mulut dan gigi pasien
diri secara mandiri
Hasil :
Klien terbebas dari infeksi mulut
4. Memakaikan pelumas untuk melembabkan
bibir dan mukosa mulut, sesuai kebutuhan
Hasil:
Mukosa tidak kering dan bibir lembab
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektifan Rabu 02 Mei 14,00 1. Mengatur posisi pasien S: sulit dikaji
kebersihan jalan 2018 Tinggikan kepala 35-45o . O : Ku : lemah
napas Hasil : A : ketidakefektifan kebersihan
Klien nampak tenang dan nyaman jalan napas
14.15 2. Melakukan Nebulezer : P: lanjutkan intervensi
Hasil : 3140 Manajemen Jalan Napas
Sekret pada jalan napas encer 3. Posiksikan pasien untuk
3. Melakukan Suction : memaksimalkan ventilasi
14.20 Hasil : 4. Mengeluarkan secret
Sumbatan atau sekret pada tenggorokan dengan alat bantu suction
tidak ada dan pasien mampu bernapas 3320 Terapi Oksigen
dengan baik 3. Pertahankan kepatenan
14.25 4. Melakukan pemberian oksigen / ventilator jalan napas
Hasil : 4. Berikan tambahan oksigen
Klien Nampak tidak sesak berlebih jika perlu
Ketidakefektifan Rabu 02 Mei 14.30 1. melakukan pengukuran tanda-tanda vital. S :Klien masih tidak sadarkan
perfusi jaringan 2018 Hasil : diri dan terbaring total di
serebral TD: 138/80 mmHg tempat tidur
S: 37,5ºC O : KU :lemah
N: 119 x/mnt A : gangguan perfusi jaringan
P: 28 x/mnt serebral
14.35 2. Melakukan pencatatan perubahan pasien P : Lanutkan Intervensi
dalam merespon stimulus 7. Monitor TTV
Hasil : 8. Monitor AGD, ukuran
Pasien dalam keadaan lemah namun jika pupil, ketajaman,
diberi stimulus pasien membuka matanya kesimetrisan dan reaksi
14.40 3. menilai tingkat kesadaran pasien 9. Monitor level
hasil : GCS : E : 3 M : 5 VX : 2 ( ETT ) kebingungan dan orientasi
14.45 4. memonitor status cairan 10. Catat perubahan pasien
hasil : terpasang cairan natrium clorida dalam merespon stimulus
28tts/m 11. Monitor status cairan
15.00 5. Mengatur posisi kepala pasien 12. Tinggikan kepala 0-
Hasil : pasien di atur posisi kepala 0-45 45o tergantung pada
derajat. ponsisi pasien .
Risiko infeksi Rabu 02 Mei 16.07 1. Mengajarkan pasien dan keluarga cara S : sulit dikaji
2018 cuci tangan yang benar O: ku : lemah
Hasil: A: risiko infeksi
Keluarga melakukan pencucian tangan P: lanutkan intervesi
16.20 dengan baik dan benar menggunakan 6 Infection control (6550)
langkah. 5. Cuci tangan sebelum dan
2. Mengobservasi keadaan luka sesudah menyentuh pasien
Hasil: luka masih dalam keadaan basah di 6. Berikan teknik perawatan
balut menggunakan kassa. luka yang tepat
3. Batasi pengunjung 7. Berikan antibiotic sesuai
Hasil : keluaga memiliki jam besuh.dan dengan terapi pasien
tidak bias masuk ketika bukan jam 8. kurangi pengujung jika
besuhnya. diperlukan.
Defisi Perawatan Rabu 02 Mei 17,00 1. Membersihkan tubuh pasien S :
Diri 2018 memandikanya menggunakan washlap
yang dibalut ke jari tangan O:
17.15 Hasil : Klien tampak bersih
Pasien Nampak bersih A:
2. Mengangkat serumen yang berlebihan Masalah teratasi
17.20 dengan memutar bagian ujung lap sembari
menarik daun teinga kebawah P:
Hasil :
Berikan bantuan sampai pasien
Pasien bersih
benar-benar mampu merawat
3. Membersihkan mulut dan gigi pasien
diri secara mandiri
Hasil :
Klien terbebas dari infeksi mulut
4. Memakaikan pelumas untuk melembabkan
bibir dan mukosa mulut, sesuai kebutuhan
Hasil:
Mukosa tidak kering dan bibir lembab