PKDM

Mekanik benda tajam

Kerusakan integritas
Traumatic
kulit
jaringan

Rusknya barier Terputusnya kointunitas

pertahanan primer jarinngan

Terpapar
Kerusakan saraf
lingkungan
perifer

Resiko infeksi
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin)

Nyeri akut Ansietas

Pergerakan
terbatas
Gangguan pola
tidur

Gangguan
mobilitas fisik
Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “F” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS VULNUS ICTUM PENETRANS
ABDOMEN DI RUANGAN LONTARA 2 ATAS DEPAN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH
SARINA WARDANIA, S.Kep
17.04.087

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Sarina Wardania, S.Kep NIM : 17.04.087
Ruangan :Lontara 2 atas depan Waktu pengkajian: 09.20 wita
Tanggal pengkajian : Selasa 15 Mei 2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN
1) Nama : Tn.“F”.
2) Tempat/tanggal lahir (umur) : 02-3-1988
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Status perkawinan : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA sederajat
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Jl.Anni Wero Sorong Papua Barat
9) Bahasa yang digunakan : Bugis Makassar
10) Tanggal masuk RS : 09-05-2018
11) Rekam Medis : 00842673
12) Diagnosa Medik : Vulnus Ictum Penetrans Abdomen
B. PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny “R”
2) Umur : 01-01-1971
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : IRT
5) Alamat : Jl.Nuri Baru Gowa
6) Hubungan dengan klien : istri
II. Data Medik
A. Dikirim oleh :Rs Syekh yusuf Gowa
B. Diagnosa medik :
Saat masuk : Vulnus Ictum Penetrans Abdomen
 Saat pengkajian : Vulnus Ictum Penetrans Abdomen Regio
Parasternal Dextra ( Post laparatomi eksplorasi + Suturing perforasi gaster
through anda through)
III. Keadaaan umum
A. Keadaan Sakit : Nyeri perut dirasakan sejak 12 jam yang lalu sebelum
masuk RS akibat ditusuk oleh tetangga dengan menggunakan badik
dengan arah lurus dari depan , tidak ada riwayat pingsan, tidak ada riwayat
muntah,
Penggunaan alat medik :
 Infus Ringer Lactat 28 tts/menit
 Terpasang urin kateter
 Terpasang chest tube + WSD Dextra
 Terpasang NGT besar nomor 18 untuk dekompresi di gaster
 Terpasang NGT kecil nomor 8 untuk feeding sampai di duodenum
 Terpasang drain di cavum douglasi
B. Keluhan Utama : Nyeri pada perut
C. Kronologi penyakit saat ini : Nyeri perut Post laparatomi Eksplorasi +
Suturing perforasi gaster through anda through dan rasa tidak nyaman
pada leher karena pemasangan NGT
D. Riwayat penyakit yang pernah dialami : klien tidak pernah dirawat
dirumah sebelumnya dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
E. Riwayat kesehatan keluarga :
Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

Generasi I : Orang tua klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat

penyakit yang sama

Generasi II :klien berumur 30 tahun dirawat dirumah sakit dengan

keluhan nyeri perut akibat ditusuk oleh tetangga dengan

menggunakan badik dengan arah lurus dari depan

Generasi III : klien telah memiliki anak dua orang yang berumur 19 dan

16 tahun dantidak memiliki riwayat penyakit yang sama

IV. Pengkajian biologis

a. RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki keluhan
apapun
Selama sakit : Klien mengatakan nyeri pada bekas luka post operasi dan
tidak nyaman pada lehernya karena penggunaan NGT
b. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
1. AKTIFITAS
Sebelum sakit : Klien mengatakan pasien tidak pernah berolah
raga dan hanya melakukan aktifitas sehari-hari dirumah maupun
ditempat pasien bekerja
Selama sakit : selama sakit klien juga hanya beraktivitas ditempat
tidur dan istirahatnya sering terganggu karena nyeri yang dirasakan
hilang tmbul
2. ISTIRAHAT
Sebelum sakit :Klien mengatakan pasien beristirahat tepat waktu
Selama sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur
3. TIDUR
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur
lama tidur 8 jam perhari
Selama sakit : Klien mengatakan nyeri pada perut sering terjaga
dan susah untuk tidur, lama tidur hanya 5-6 jam/hari
4. CAIRAN
Sebelum sakit :klien mnegatakan biasanya minum air putih 6-8
gelas per hari.
Selama sakit :Selama sakit kebutuhan cairan klien dibantu
dengan pemberian Ringer lactac 28tts/menit melalui intravena.
5. NUTRISI
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien makan
3x/sehari.
Sesudah sakit : klien diberi bantuan nutrisi susu 6 x 100cc melalui
NGT dalam 24 jam
6. ELIMINASI URIN DAN FECES
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/sehari. dengan warna
kuning dan berbau khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari. dengan
warna kuning dan berbau khas.
7. PERNAPASAN
Sebelum sakit :klien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan pernapasan
Selama sakit :klien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan pernapasan
8. KARDIOVASKULAR
Sebelum sakit :Klien mengatan tidak pernah lelah dan pasien tidak
mengalami gangguan pada jantung.
 Selama sakit : Klien mengatan tidak pernah lelah dan pasien tidak
mengalami gangguan pada jantung.
9. PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : klien menagatakan mandi 2x / sehari..
Selama sakit : Klien di bantu oleh istri untuk kebersihan hygine
setiap pagi
10. SEX
Status menikah klien sudah meiliki 2 orang anak
11. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Klien menagatakan mempunyai harapan besar untuk sembuh dan
beraktivitas kembali seperti biasanya
b. Hubungan sosial
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik-baik.
c. Spiritual
Klien mengatankan selama sakit pasien tidak pernah melakukan
ibadah seperti biasanya.
V. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E : 4 M : 6 V : 5
d. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
S : 36,4ºC
N : 78x/mnt
P : 20 x/mnt
Skala nyeri : 5
e. Pertumbuhan fisik:
TB : 170cm
BB : 65 kg
IMT : Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22,4 Kg/ m2
Kesimpulan : IMT ideal/normal
Catatan: Indeks Masa Tubuh (IMT) normal adalah 18,5-24,9.
1. PEMERIKSAAN CEPALA CAUDAL
a. Kepala
Inspeksi :Keadaan rambut dan hygiene kepala baik,Warna rambut
hitam,Tidak mudah rontok, Kebersihan rambut bersih,
Perkusi : Tidak teraba adanya massa yang abnormal, Tidak ada nyeri
tekan.
b. Mata
Tidak ada oedema dan tanda-tanda radang. Sklera tidak ikterik,
reflek pupil normal, konjungtiva anemis
c. Telinga
Innspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen ditelinga, dan
pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada massa di telinga.
d. Hidung :
Inspeksi : Terdapat selang NGT besar dan kecil, Bentuk hidung
simetris kiri dan kanan, Tidak ada sekret pada hidung, Tidak ada
sumbatan pada hidung
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
e. Mulut : bersih
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembekakan di leher
Palpasi : tidak ada massa pada leher dan tidak teraba kelenjar tiroid.
g. Dada dan abdomen
1) Dada
 Inspeksi
 Bentuk dada : Normal
Tidak terdapat kelainan tulang belakang, tampak simetris,
sternum lurus, tidak ada otot pernafasan tambahan,
pigmentasi merata,tidak ada lesi
 Palpasi
Kesimetrisan espansi dada : Simetris
Vokal fremitus : teraba getaran traktil fremitus
Perkusi : Pada kedua klavikula pekak, pada interkosta
resonan
Auskultasi : suara nafas vesikuler
2) Abdomen
 Inspeksi :
- abdomen simetris kiri kanan
- terdapat luka Post laparatomi eksplorasi + Suturing
perforasi gaster through anda through
 Perkusi : terdengar suara abdomen redup
 Perkusi : Terdapat nyeri pada kuadran kanan bawah atau
Abdomen Regio Parasternal Dextra
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus Ringer Lactat 20 tpm di lengan
kanan
Ekstremitas bawah : tidak ada gangguan pada ekstremitas bawah
j. Kulit dan kuku
 Inspeksi
Warna kulit : putih
Warna dasar kuku : putih
Turgor kulit : elastis
 Palpasi
Capillary refille time : 1 detik
Suhu kulit : Hangat
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Waktu bekuan 9.00 4-10 Menit
Waktu perdarahan 3.00 1-7 Menit
PT 11.8 10-14 Detik
INR 1.09 --
APTT 28.1 22.0-30.0 Detik

Kimia darah
Glukosa
GDS 102 140 Mg/dl

Fungsi ginjal 10-50

Ureum 37 L(<1.3):P(<1.1) Mg/dl
Kreatinin 0.81
Fungsi hati
SGOT 45 <38 U/L
SGPT 48 <41 U/L

Imunoserelogi
Penanda Hepatitis Non reactive Non reactive
HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive
Anti HCV (ICT)
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 141 136-145 Mmol/l
Kalium 4.2 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 105 97-111 Mmol/l

Kesan/ saran : -
2. Foto Thorax AP (asimetris, kurang inspirasi ):
a. Corakan bronchovascular dalam batas normal
b. Tidak Nampak tanda-tanda contusion paru, pneumomediastinum,
pneumothorax maupun pneumoperiteneum
 c. Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal
d. Kedua sinus dan diaphragma baik
e. Tulang –tulang intak
f. Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan :
- Tidak tampakkelainan radiologic pada foto thorax ini
- Tulang-tulang intak
VII. TERAPI YANG DILAKUKAN
A. Alat-alat kesehatan yang digunakan :
 Infus Ringer lactat 20 tts/menit terpasang di lengan kanan
 Terpasang kateter urine
 Terpasang chest tube + WSD Dextra
 Terpasang NGT besar nomor 18 untuk dekompresi di gaster
 Terpasang NGT kecil nomor 8 untuk feeding sampai di duodenum
 Terpasang drain di cavum douglasi
B. Obat-obatan :
Nama obat Pemberian Dosis
Ceftriaxone Intravena 20mg/12jam
Ranitidine Intravena 50mg/8jam
Cetorolax Intravena 30mg/8jam
Omeprazole Intravena 40mg/8jam
Metamizole Intravena 1gr/8jam
Metronidazole Intravena 500gr/8jam
VIII. Konsep Keperawatan
A. Diagnose keperawatan
A. Kalsifikasi data
DS
1. P :Klien mengatakan nyeri
pada daerah bekas operasi
2. Q :Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
3. T : klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
4. Klien mengatakan apabila
mobilisasi atau bergerak nyeri
semakin dirasakan
5. Klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
dan hanya berbaring saja
6. Klien mengatakan apabila
nyerinya timbul maka klien
susah untuk tidur dan terjaga
7. Klien mengatakan apabila
nyerinya kambuh klien hanya
tidur 5 jam dalam sehari
8. Klien mengatakan merasa
sulit tidur karena selang NGT
pada leher terasa gatal dan
tidak nyaman
DO
1. Klien Nampak menjaga area post-op
2. Klien Nampak lemah
3. R : terdapat nyeri tekan pada perut pada
kuadran kanan bawah
4. S : skala nyeri 5
5. Terdapat bekas luka post laparatomi
eksplorasi
6. Infus Ringer lactat 20 tts/menit terpasang
di lengan kanan
7. Terpasang kateter urine
8. Terpasang chest tube + WSD Dextra
9. Terpasang NGT besar nomor 18 untuk
dekompresi di gaster
10. Terpasang NGT kecil nomor 8 untuk
feeding sampai di duodenum
11. Terpasang drain di cavum douglasi
12. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi
13. Aktifitas klien di bantu oleh keluarganya
B. Analisa data

DATA MASALAH
KEPERAWATAN
Ds :
1. P :Klien mengatakan nyeri pada daerah Domain : 12 kenyamanan
bekas operasi Kelas 1 : kenyamana fisik
2. Q :Klien mengatakan nyeri seperti 00132 :Nyeri akut
tertusuk-tusuk
3. T : klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
Do :
1. Terdapat bekas luka post laparatomi
eksplorasi
2. Klien Nampak menjaga area post-op
3. R : terdapat nyeri tekan pada perut pada
kuadran kanan bawah
4. S : skala nyeri 5

Ds : Domain 4 : Aktivitas /Istirahat

1. Klien mengatakan apabila nyerinya Kelas 1 :Tidur / Istirahat
timbul maka klien susah untuk tidur dan 000198 : Gangguan Pola Tidur
terjaga
2. Klien mengatakan apabila nyerinya
timbul klien hanya tidur 5-6 jam dalam
sehari
3. Klien mengatakan merasa sulit tidur
karena selang NGT pada leher terasa
gatal dan tidak nyaman
Do :
1. Klien Nampak lemah
2. R : terdapat nyeri tekan pada perut pada
kuadran kanan bawah
3. S : skala nyeri 5
4. Terpasang NGT besar nomor 18 untuk
dekompresi di gaster
5. Terpasang NGT kecil nomor 8 untuk
feeding sampai di duodenum
Ds : Domain 11:
- Safety/Ptotecty
Class 2: Physical Injury
Do :
00046 : Kerusakan Integritas
1. Terpasang drain di cavum douglasi
Kulit
2. Terdapat luka post laparatomi eksplorasi
3. Terpasang chest tube + WSD Dextra
Ds :
1. Klien mengatakan apabila mobilisasi
atau bergerak nyeri semakin dirasakan Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
2. Klien mengatakan tidak mampu Kelas 2 : Activity/Exercise
melakukan aktivitas dan hanya 00085 : Hambatan Mobilitas
berbaring saja Fisik

Do :
1. Terpasang drain di cavum douglasi
2. Terdapat bekas luka post laparatomi
eksplorasi
3. Infus Ringer lactat 28 tts/menit
terpasang di lengan kanan
4. Terpasang cateter urin
5. Klien tidak mampu melakukan
 perawatan diri mandi/hygiene,
berpakaian/berhias, makan dan eliminasi
6. Aktifitas klien di bantu oleh keluarganya
Ds : - Domain 11 : safety/preotection
Do : Kelas 1 : infection
1. Terdapat bekas luka post laparatomi 00004 : Resiko Infeksi
eksplorasi
2. Infus Ringer lactat 28 tts/menit terpasang
di lengan kanan
3. Terpasang kateter urine
4. Terpasang chest tube + WSD Dextra
5. Terpasang NGT besar nomor 18 untuk
dekompresi di gaster
6. Terpasang NGT kecil nomor 8 untuk
feeding sampai di duodenum
7. Terpasang drain di cavum douglasi
C. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
Nyeri akut
Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang
muncul akibta
kerusakan jaringan
yang actual atau
potensial atau
digambakan dalam hal
kerusakan sedemikian
rupa .
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
pasien diharapkan mampu :
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik norfarmakologi
KEPERAWATAN
 Pain management
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprohensif termasuk
lokasi,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, dan
factor presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamananan
3. Gunakan tekhnik
komunikasi terapeutik
Batasan karekteristik untuk mengurangi nyeri, untuk mengetahui
: mencari bantuan) pegalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang
1. Sikap melindungi 2. Melaporkan bahwa nyeri
mempengaruhi respon
area nyeri berkurang dengan nyeri
2. Perubahan posisi menggunakan manajemen 5. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
untuk menghindari nyeri
6. Evaluasi bersama
nyeri 3. Mampu mengenali nyeri pasien dan tim
3. Sikap tubuh yang (skala, intensitas, frekuensi kesehatan lain tentang
ketidakefektifan
melindungi dan tanda nyeri)
kontrol nyeri masa
4. Melaporkaan nyeri 4. Menyataan rasa nyaman lampau
secara verbal setelah nyeri berkurang 7. Bantu pasien dan
5. Gangguan tidur keluarga mencari dan
dukungan
8. Kontrol lingkungan
yang apat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi factor
presipitasi nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
10. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
11. Ajarkan tentang tehnik
non farmakologi
12. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
13. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
14. Tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan
dokter jika ada
 keluahan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
15. Monitor oenerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
 Analgesic
administration :
1. Tentukan lokasi,
karakterisitk, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
Satu
5. Tentkan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
6. Berikan analgesic tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
7. Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
gejala

Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan Sleep enchancement :

Gangguan kualitas dan keperawatan selama 2x24 jam 1. Determinasi efek-efek
kuantitas waktu tidur pasien diharapkan mampu : medikasi terhadap pola
akibat factor ekstrenal  Comfort level tidur
Batasan Karakteristik :  Pain level 2. Jelaskan pentingnya
1. Perubahan pola  Rest : Extent and Pattern tidur yang adekuat
 tidur normal  Sleep : Extent and Pattern 3. Ciptakan lingkungan
2. Penurunan Dengan kriteria Hasil :
kemampuan 1. Jumlah jam tidur dalam
berfungsi batas normal 6-8 jam/hari
3. Ketidakpuasan tidur 2. Pola tidur, kualitas dalam
4. Menyatakan sering batas normal
terjaga 3. Perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat
4. Mampu mengientifikasi
hal-hal yang meningkatkan
tidur
Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit keperawatan selama 2x24 jam
Perubahan/ gangguan pasien diharapkan mampu :
epidermias dan atau Tissue integrity : skin and
dermis mucuos
Batasan karakterisitik Membranes
: Hemoddyalisi akses
1. Kerusakan jaringan Dengan kritera Hasil ;
(misalnya kornea, 1. integritas kulit yang bisa
membrane mukosa, dipertahankan (sensasi,
kornea integument, elastisitas, temperature,
atau subkutan) hidrasi, pigmentasi)
2. Kerusakan jaringan 2. tidak ada luka/ lesi pada
kulit
yang nyaman
4. Kolaborasi pemberian
obat tidur
5. Diskusikan dengan
pasien dan keluarga
pasien tentang tehnik
tidur pasien
6. Instruksikan untuk
memonitor tidur pasien
7. Monitor waktu makan
dan minum dengan
waktu tidur
8. Monitor/ catat
kebutuhan tidur pasien
setiap hati dan jam
Pressure Management :
1. jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih
2. mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap 2
jam sekali
3. monitor kulit akan
adanya kemerahan
4. monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. monitor status nutrisi
pasien
Insision Site Care :
1. Membersihan ,
 3. perfusi jaringan baik
4. menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
5. mampu melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik keperawatan selama 2x24 jam
Keterbatasan pada pasien diharapkan mampu :
pergerakan fisik tubuh Join Movement : Active
atau satu atau lebih Mobility Level
ekstremitas secara Self Care : ADLs
mandiri dan terarah Transfer Performance
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada
luka yang ditutup
dengan jahitaan, klip
atau satrapies
2. Monitor proses
kesembuhan insisi
3. Monitor tanda dan
gejala infeksi pda area
insisi
4. Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples
menggunakan lidi
kapas steril
5. Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
6. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
Exercise therapy :
1. Monitoring vital sign
sebelum/ sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
Batasan karaktersitik Dengan Kriteria Hasil :
: 1. Klien meningkat dalam
1. Kesulitan aktifitas fisik
membolak-balik 2. Mengerti tujuan dari
posisi peningkatan mobilitas
2. Keterbatasan 3. Memverbalisasikan perasaan
kemampuan dalam meningkatkan
melakukan kekuatan dan kemampuan
keterampilan berpindah
motoric kasar
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
Mengalami peningkatan keperawatan selama 3x24 jam
resiko terserang pasien diharapkan tidak terjadi
organisme patogenik infeksi dengan kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi factor
resiko
2. Memonitor factor risiko
lingkungan
3. Menjakankan strategi
control resiko yang sudah
diterapkan
4. Mengenali tanda dan gejala
yang mengindikasikan
resiko
rencan ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam
pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
5. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
6. Ajarkan pasien
bagaiman merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Infection control :
1. Monitor tanda-tanda
infeksi
2. Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan
3. Inspeksi kulit dan
memnbran mukosa
terhadapkemerahan,pan
as dan drainase
4. Inspeksi kondisi luka/
insisi bedah
5. Batasi jumlah
pengunjung bila perlu
5. Melakukan pemeriksaan 6. Cuci tangan sebelum
mandiri sesuai waktu yang dan sesudah melakukan
dianjurkan tindakan keperawatan
7. Lakukan perawatan
luka steril
8. Pertahankan kepatenan
system kateter kemih
9. Berihkan kateter urin
eksternal pada meatus
10. Ganti alat drainase urin
secara berkala seperti
yang diindikasikan
11. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Perawatan luka :
1. Memberikan tindakan
kenyamanan pada pasien
2. Evaluasi luka,
kedalaman luka,
nyeri,penyebab,
eksudat, granulasi
kematian jaringan dan
gejala infeksi.
3. Tindakan pengukuran
ketidaknyaman untuk
menganti dresing
4. Jaga kestrerilan tempat
dan pemeliharaan
maksimal asepsis selama
 proses perawatan.
5. Gunakan dresing atau
normal salin atau air
bersih
6. Gunakan debridment
pada luka yang sesuai
7. Gunakan obat topikal
pada luka sesuai yang
dibutuhkan
8. Anjurkan untuk
mengkonsumsi nutrisi
dan cairan yang adekuat.
 Perawatan selang
perkemihan :
1. Gunakan perangkat
kateter yang aman
2. Lakukan perawatan rutin
meatus dengan sabun
dan air selama mandi
setiap hari
3. Jaga kebersihan tangan
sebelum dan sesudah
pemasangan serta
manipulasi kateter
4. Pertahankan kepatenan
sistem kateter kemih
5. Hindarimemiringkan
kantongnurin atau
selang untuk
mengosongkan atau
 mengukur keluarnya
urin (yaitu tindakan
pencegahan peningkatan
kontaminasi)
6. Ganti alat drainase urin
secara berkala seperti
yang diindikasikan
7. Posisikan pasien dan
sistemdrainase urin
untuk meningkatkan
drainase urim ( yaitu
mmastikan kantong
drainase berada dibawah
permukaan kandung
kemih)
8. Monitorterkait adanya
distensi kandung kemih
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA (DINAS PAGI)
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
Nyeri akut Selasa 15 07.00 Selasa 15 S : keluhan nyeri pada daerah
Mei 2018 1. Kolaborasi pemberian obat sesuai Mei 2018 post op
indikasi : 14.00 O:
Hasil :
Ketorlolax 30mg/IV  Pasien tampak melindungi

Ceftriaxone 1gr/IV daerah bekas post-op

10.00 2. Lakukan pengkajian nyeri secara  Kesadaran composmentis

komprehensif ( MRS)  Skala nyeri 5

Hasil :
A : masalah belum teratasi
P :Klien mengatakan nyeri pada
(nyeri)
daerah bekas operasi
P : Lanjutkan intervensi ;
Q :Klien mengatakan nyeri  Pain level
seperti tertusuk-tusuk  Pain control
R : terdapat nyeri tekan pada  Comfort level
perut pada kuadran kanan bawah
S : skala nyeri 5
T : klien mengatakan nyerinya
hilang timbul
 3. memposisikan sesuai body
11.00 aligment yang tepat
Hasil :
Posisi seifowler pasien merasa
nyaman dengan posisi semi
fowler
4. Mengajarkan tehnik napas
11.15 dalam dengan cara menarik
napas dari hidung dan
menghembuskan lewat mulut
dilakukan berulang selama 3
kali
Hasil :
Pasin merasa nyaman dan nyeri
sedikit berkurang
Gangguan pola Selasa 15 11.30 1. Mengkaji pola tidur klien yaitu Selasa 15 S : keluhan gangguan pola
tidur Mei 2018 menanyakan berapa jam tidur Mei 2018 tidur karena nyeri pada
pasien dan penyebab tidak bisa 15.00 daerah post op
tidur O:
Hasil :  Pasien tampak lemah
Pasien mengatakan tidurnya  Kesadaran
hanya 5 jam dalam sehari composmentis
karena nyeri yang dirasakan  Lama tidur hanya 5-
11.35
2. Meminimalkan suasana 6jam sehari
ligkungan dengan membatasi
A : masalah belum teratasi
pengunjung
P : Lanjutkan intervensi ;
Hasil :
 Comfort level
Keluarga dan pengunjung
 Pain level
kooperatif
11.40  Rest : Extent and
3. Anjurkan klien untuk minum
Pattern
air hangat sebelum tidur :
 Sleep : Extent and
Hasil :
Pattern
Kelaurga Memberi sedikit air
pada selang NGT pasien
 sebelum tidur
4. Ajarkan kliean untuk relaksasi
dan distraksi sebelum tidur
yaitu menarik napas dari
hidung dan menghemukan dari
mulut sebanyak tiga kali
Hasil :
klien Nampak nyaman

Kerusakan Selasa 15 12.00 1. Memonitor karakteristik luka, Selasa 15 S:

integritas kulit Mei 2018 meliputi warna, ukuran, bau dan Mei 2018 Terpasang drain di cavum
penegluaran pada luka 16.00 douglasi
Hasil : Terdapat bekas luka post
12.05 Luka pada pasien setelah 6 hari laparatomi eksplorasi
perawatan post op Nampak O : pasien nampak menjaga
membaik daerah post-op
Hasil : A : masalah belum teratasi
12.10
2. Melakukan pembalutan pada luka P : Lanjutkan intervensi ;
 Tissue integrity : skin
 sesaui dengan kondisi luka : and mucuos
Hasil :  Membranes
Luka membaik dan pasien  Hemoddyalisi akses
merasa nyaman

Hambatan Selasa 15 12.20 1. Membantu mobilisasi pasien Selasa 15 S:

mobilitas fisik Mei 2018 dengan menganjurkan dan
membantu melakukan posisi
semi fowler secara perlahan agar
nyeri tidak terlalu dirasakan
Hasil : pasien merasa nyeri
sedikit berkurang
2. Membantu pasien dalam
pemberian nutrisi yaitu Sonde
susu 100 cc 6 kali dalam 24 jam
Hasil :
Susu diberikan via NGT dan
pasien merasa kenyang
Mei 2018  Terdapat bekas luka
17.00 post laparatomi
eksplorasi
 Infus Ringer lactat 28
tts/menit terpasang di
lengan kanan
 Terpasang kateter urine
 Terpasang chest tube +
WSD Dextra
 Terpasang NGT besar
nomor 18 untuk
dekompresi di gaster
 Terpasang NGT kecil
 nomor 8 untuk feeding
sampai di duodenum
 Terpasang drain di
cavum douglasi
O : Semua kebutuhan pasien
dibantu pleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ;

Resiko Infeksi Selasa 15 12.30 1. Mengobservasi TTV :\ Selasa 15 S:-

Mei 2018 TD : 100/70 mmHg Mei 2018 O:
N : 90 kali/m 18.00  Terdapat bekas luka
P : 20 kali/m post laparatomi
S : 36,50C eksplorasi

12.35
2. Memberikan pendidikan  Infus Ringer lactat 28
kesehatan tentang pentingnya tts/menit terpasang di
mencuci tangan untuk lengan kanan
menghindari kerentangan  Terpasang kateter urine
infeksi  Terpasang chest tube +
 Hasil : WSD Dextra
Keluarga dan pasien kooperatif  Terpasang NGT besar
3. Observasai daerah luka operasi nomor 18 untuk
13.00 Hasil : dekompresi di gaster
Tidak terdapat kemerahan dan  Terpasang NGT kecil
pembengkakan pada luka nomor 8 untuk feeding
4. Lakukan perawatan luka dengan sampai di duodenum
tehnik aseptic dan septic  Terpasang drain di
13.30
cavum douglasi
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
\
P : lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KEDUA (DINAS SIANG)
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF
Nyeri akut Rabu 16 14.05 Rabu 16 S : keluhan nyeri pada daerah
Mei 2018 1. Lakukan pengkajian nyeri secara Mei 2018 post op
komprehensif ( MRS) O:
Hasil : 21.00  Pasien tampak melindungi
P :Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas post-op
daerah bekas operasi  Kesadaran composmentis
Q :Klien mengatakan nyeri  Skala nyeri 4
seperti tertusuk-tusuk
A : masalah belum teratasi
R : terdapat nyeri tekan pada
(nyeri)
perut pada kuadran kanan bawah
P : Lanjutkan intervensi ;
S : skala nyeri 4
 Pain level
T : klien mengatakan nyerinya
 Pain control
hilang timbul
 Comfort level
14.10 2. memposisikan sesuai body
aligment yang tepat
Hasil :
 Posisi seifowler pasien merasa
nyaman dengan posisi semi
fowler
3. Mengajarkan tehnik napas dalam
14.20 dengan cara menarik napas dari
hidung dan menghembuskan
lewat mulut dilakukan berulang
selama 3 kali
Hasil :
Pasin merasa nyaman dan nyeri
sedikit berkurang
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi :
Hasil :
18.00 Ketorlolax dan ceftriaxone
Gangguan pola Rabu 16 14.30 1. Mengkaji pola tidur klien yaitu Rabu 16 S : keluhan gangguan pola
tidur Mei 2018 menanyakan berapa jam tidur Mei 2018 tidur karena nyeri pada
pasien dan penyebab tidak bisa daerah post op
tidur 22.00 O:
Hasil :  Pasien tampak lemah
Pasien mengatakan tidurnya 6 jam  Kesadaran
dalam sehari karena nyeri yang composmentis
14.35 dirasakan  Lama tidur hanya 6
2. Meminimalkan suasana ligkungan jam sehari
dengan membatasi pengunjung
A : masalah belum teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan intervensi ;
Keluarga dan pengunjung
 Comfort level
kooperatif
 Pain level
14.40 3. Anjurkan klien untuk minum air
 Rest : Extent and
 hangat sebelum tidur : Pattern
Hasil :  Sleep : Extent and
Kelaurga Memberi sedikit air pada Pattern
selang NGT pasien sebelum tidur
4. Ajarkan kliean untuk relaksasi dan
distraksi sebelum tidur yaitu
menarik napas dari hidung dan
menghemukan dari mulut
sebanyak tiga kali
Hasil :
klien Nampak nyaman
5. Pemberian obat analgesic :
Hasil :
Cetorlolax dan ceftriaxone

Kerusakan Rabu 16 15.00 1. Memonitor karakteristik luka, Rabu 16 S:

integritas kulit Mei 2018 meliputi warna, ukuran, bau dan Mei 2018 Terpasang drain di cavum
penegluaran pada luka 22.10 douglasi
Hasil : Terdapat bekas luka post
 15.05 Luka pada pasien setelah 7 hari laparatomi eksplorasi
perawatan post op Nampak O : pasien nampak menjaga
membaik daerah post-op
2. Melakukan pembalutan pada luka A : masalah belum teratasi
15.10 sesaui dengan kondisi luka : P : Lanjutkan intervensi ;
Hasil :  Tissue integrity : skin

Luka membaik dan pasien and mucuos

merasa nyaman  Membranes

 Hemoddyalisi akses

Hambatan Rabu 16 15.20 1. Membantu mobilisasi pasien Rabu 16 S:

mobilitas fisik Mei 2018 dengan menganjurkan dan Mei 2018  Terdapat bekas luka
membantu melakukan posisi 22.30 post laparatomi
semi fowler secara perlahan agar eksplorasi
nyeri tidak terlalu dirasakan  Infus Ringer lactat 28
Hasil : tts/menit terpasang di
pasien merasa nyeri sedikit lengan kanan
berkurang  Terpasang kateter urine
2. Membantu pasien dalam
 pemberian nutrisi yaitu Sonde  Terpasang chest tube +
susu 100 cc 6 kali dalam 24 jam WSD Dextra
Hasil :  Terpasang NGT besar
Susu diberikan via NGT dan nomor 18 untuk
pasien merasa kenyang dekompresi di gaster
 Terpasang NGT kecil
nomor 8 untuk feeding
sampai di duodenum
 Terpasang drain di
cavum douglasi
O : Semua kebutuhan pasien
dibantu pleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ;
Resiko Infeksi Rabu 16 15.30 1. Mengobservasi TTV :\ Rabu 16 S : -
Mei 2018 TD : 120/80 mmHg Mei 2018 O:
N : 78 kali/m 22.40  Terdapat bekas luka
P : 20 kali/m post laparatomi
0
S : 36,5 C eksplorasi
 2. Memberikan pendidikan  Infus Ringer lactat 28
15.35 kesehatan tentang pentingnya tts/menit terpasang di
mencuci tangan untuk lengan kanan
menghindari kerentangan infeksi  Terpasang kateter urine
Hasil :  Terpasang chest tube +
Keluarga dan pasien kooperatif WSD Dextra
3. Observasai daerah luka operasi  Terpasang NGT besar
Hasil : nomor 18 untuk
Tidak terdapat kemerahan dan dekompresi di gaster
16.00
pembengkakan pada luka  Terpasang NGT kecil
4. Lakukan perawatan luka dengan nomor 8 untuk feeding
tehnik aseptic dan septic sampai di duodenum
 Terpasang drain di
cavum douglasi
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KETIGA (DINAS SIANG)
DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI Jam EVALUASI PARAF
Nyeri akut Kamis 17 14.05 Kamis 17 S : keluhan nyeri pada daerah
Mei 2018 1. Lakukan pengkajian nyeri secara Mei post op
komprehensif ( MRS) 2018 O:
Hasil :  Pasien tampak melindungi
21.00
P :Klien mengatakan nyeri pada daerah bekas post-op
daerah bekas operasi  Kesadaran composmentis
Q :Klien mengatakan nyeri  Skala nyeri 3
seperti tertusuk-tusuk
A : masalah belum teratasi
R : terdapat nyeri tekan pada
(nyeri)
perut pada kuadran kanan bawah
P : Lanjutkan intervensi ;
S : skala nyeri 3
 Pain level
T : klien mengatakan nyerinya
 Pain control
hilang timbul
 Comfort level
14.10 2. memposisikan sesuai body
aligment yang tepat
Hasil :
 Posisi seifowler pasien merasa
nyaman dengan posisi semi
fowler
3. Mengajarkan tehnik napas dalam
14.20 dengan cara menarik napas dari
hidung dan menghembuskan
lewat mulut dilakukan berulang
selama 3 kali
Hasil :
Pasin merasa nyaman dan nyeri
sedikit berkurang
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi :
Hasil :
18.00 Cetorlolax dan ceftriaxone
Gangguan pola Kamis 17 14.30 1. Mengkaji pola tidur klien yaitu 22.00 S : keluhan gangguan pola
tidur Mei 2018 menanyakan berapa jam tidur tidur karena nyeri pada
pasien dan penyebab tidak bisa daerah post op
tidur O:
Hasil :  Kesadaran
Pasien mengatakan tidurnya 7-8 composmentis
jam dalam sehari karena nyeri  Lama tidur 7-8 jam
14.35 sudah berkurang
A : masalah teratasi sebagian
2. Meminimalkan suasana ligkungan
P : Lanjutkan intervensi ;
dengan membatasi pengunjung
 Comfort level
Hasil :
 Pain level
Keluarga dan pengunjung
 Rest : Extent and
kooperatif
Pattern
14.40 3. Anjurkan klien untuk minum air
 Sleep : Extent and
hangat sebelum tidur :
Pattern
Hasil :
Kelaurga Memberi sedikit air pada
selang NGT pasien sebelum tidur
4. Ajarkan kliean untuk relaksasi dan
 distraksi sebelum tidur yaitu
menarik napas dari hidung dan
menghemukan dari mulut
sebanyak tiga kali
Hasil :
klien Nampak nyaman

Kerusakan Kamis 17 15.00 1. Memonitor karakteristik luka, Kamis 17 S:

integritas kulit Mei 2018 meliputi warna, ukuran, bau dan Mei 2018 Terdapat bekas luka post
penegluaran pada luka 22.20 laparatomi eksplorasi
Hasil : O : pasien nampak menjaga
15.05 Luka pada pasien setelah 8 hari daerah post-op
perawatan post op Nampak A : masalah belum teratasi
membaik P : Lanjutkan intervensi ;
2. Melakukan pembalutan pada luka  Tissue integrity : skin
15.10 and mucuos
sesaui dengan kondisi luka :
Hasil :  Membranes
Luka membaik dan pasien  Hemoddyalisi akses
merasa nyaman
Hambatan Kamis 17 15.20 1. Membantu mobilisasi pasien Kamis 17 S:
mobilitas fisik Mei 2018 dengan menganjurkan dan Mei 2018  Terdapat bekas luka
membantu melakukan posisi semi 22.35 post laparatomi
fowler secara perlahan agar nyeri eksplorasi
tidak terlalu dirasakan  Infus Ringer lactat 28
Hasil : tts/menit terpasang di
pasien merasa nyeri sedikit lengan kanan
berkurang  Terpasang kateter urine
2. Membantu pasien dalam  Terpasang chest tube +
pemberian nutrisi yaitu Sonde WSD Dextra
susu 100 cc 6 kali dalam 24 jam  Terpasang NGT besar
Hasil : nomor 18 untuk
Susu diberikan via NGT dan dekompresi di gaster
pasien merasa kenyang  Terpasang NGT kecil
nomor 8 untuk feeding
sampai di duodenum
 Terpasang drain di
cavum douglasi
 O : Semua kebutuhan pasien
dibantu pleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi ;
Resiko Infeksi Kamis 17 15.30 1. Mengobservasi TTV :\ Kamis 17 S : -
Mei 2018 TD : 110/80 mmHg Mei O:
N : 78 kali/m 2018  Terdapat bekas luka
P : 20 kali/m 23.00 post laparatomi
S : 36,50C eksplorasi

15.35
2. Memberikan pendidikan  Infus Ringer lactat 28
kesehatan tentang pentingnya tts/menit terpasang di
mencuci tangan untuk lengan kanan
menghindari kerentangan infeksi  Terpasang NGT kecil
Hasil : nomor 8 untuk feeding
Keluarga dan pasien kooperatif sampai di duodenum
3. Observasai daerah luka operasi A : Masalah resiko infeksi
Hasil : belum teratasi
16.00 Tidak terdapat kemerahan dan P : lanjutkan intervensi
pembengkakan pada luka
 4. Lakukan perawatan luka dengan
16.30 tehnik aseptic dan septic