PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
POLIKLINIK PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PEMDA
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat.
B E KAS I

Bekasi, 13 November 2017

Nomor : ......./....../....../...../XI/2017 Kepada Yth.

Lampiran : 12 lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan izin melanjutkan pendidikan Di
Profesi Ners Bekasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dani Ramdan

NIP : 19760914 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur TK I, II/d
Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Stikes Abdi Nusantara

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan Profesi Ners di STIKes
ABDI NUSANTARA JAKARTA Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK PNS
2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Fotocopy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir
5. Fotocopy DP3 2 tahun Terakhir
6. Surat Keterangan Mahasiswa Asli
7. Jadwal Kuliah Asli
8. Surat Keterangan Akreditasi Institusi Pendidikan
9. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah
10. Surat Pernyataan Bersedia di tempatkan kembali dilingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bekasi
11. Surat Pernyataan Jadwal Kuliah tidak mengganggu jam kerja
12. Uraian Tugas

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kiranya dapat diberikan izin untuk melanjutkan
pendidikan.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas pemberian izinnya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Poliklinik Pemda Pemohon

Dr. H. Aab Sihabudin Dani Ramdan

NIP : 19770724 201101 1 001 NIP:19760914 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
POLIKLINIK PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PEMDA
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat.
B E KAS I

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dani Ramdan

NIP : 19760914 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur TK I, II/d
Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
SKPD : Dinas Kesehatan (UPTD Poliklinik Pemda)
Nomor Telepon : 08122103664

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya telah menyelesaikan pendidikan, saya tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi memungkinkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bekasi, 13 November 2017

Dani Ramdan
NIP. 19760914 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
POLIKLINIK PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PEMDA
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat.
B E KAS I

URAIAN TUGAS

Nama : Dani Ramdan

NIP : 19760914 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur TK I, II/d
Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Stikes Abdi Nusantara - Bekasi / Tahun 2017

Uraian Tugas :
Tenaga Pelaksana Perawat di UPTD Poliklinik Pemda Kabupaten Bekasi

Demikian uraian tugas ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bekasi, 13 November 2017

Kepala Puskesmas Tambelang Yang Menerangkan

Dr. H, Aab Sihabudin Dani Ramdan

NIP : 19770724 201101 1 001 NIP : 19760914 200604 1 009

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
POLIKLINIK PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PEMDA
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat.
B E KAS I

JADWAL KULIAH TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dani Ramdan

NIP : 19760914 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pegatur TK I, II/d
Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
SKPD : Dinas Kesehatan (UPTD Poliklinik Pemda)

Dengan ini menyatakan bahwa jadwal kuliah tidak mengganggu jam kerja .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bekasi, 13 November 2017

Dani Ramdan
NIP. 19760914 200604 1 009

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
POLIKLINIK PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN PEMDA
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Di Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat.
B E KAS I

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dani Ramdan

NIP : 19760914 200604 1 009
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I, II/d
Jabatan Terakhir : Perawat Pelaksana
SKPD : Dinas Kesehatan (UPTD Poliklinik Pemda Kab Bekasi)

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya telah menyelesaikan pendidikan, saya bersedia
ditempatkan kembali pada Pemerintah Kabupaten Bekasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Bekasi, 13 November 2017

Dani ramdan
NIP. 19760914 200604 1 009