PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
SMP
SMP
NEGERI
NEGERI
SATU
1 ATAP
ATAP
TAMBELANG
TAMBELANG
Jl.Raya Balong Ampel Ds. Sukarahayu Kec. Tambelang Kab. Bekasi

PERJANJIAN KERJASAMA
SMP NEGERI SATU ATAP TAMBELANG
DENGAN
PUSKESMAS KEC. TAMBELANG
Nomor : 421 / 800 / ….. / SMPN 1 Atap /X/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mastarinah, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri Satu Atap Tambelang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP Negeri Satu Atap Tambelang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : H. Norsan, SKM, MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tambelang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kec. Tambelang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dalam pelayanan kesehatan, antara lain :
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.
3. Pelayanan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang berada di wilayah
kerja kecamatan Tambelang dengan ketentuan.
4. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kejasama Pelayanan Kesehatan.
5. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
Dibuat dan ditandatangani di Bekasi
Pada tanggal, 17 November 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Kepala Sekolah
Kecamatan Tambelang SMPN Satu Atap Tambelang

H. Norsan, SKM, MM Mastarinah, S.Pd

NIP. 19681230 199103 1 007 NIP. 19650416 198603 2 011