Soe, 1 Desember 2017

Nomor :-
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri
Masa Bakti sebagai Dokter Umum PTT Daerah

Kepada Yth:
Bupati Kabupaten TTS
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Prahesti Utami
TTL : Jakarta, 16 Februari 1992
NRPTT :-
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kuanfatu, Kabupaten TTS, Provinsi NTT
Kriteria : Sangat Terpencil
MasaBakti : 1 Mei 2017 – 31 Desember 2017

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa bakti PTT saya sesuai dengan yang
tertera di atas, maka dengan ini saya mengajukan surat pengunduran diri masa bakti
PTT untuk periode berikutnya yakni 1 Januari 2018 – 31 Desember 2018 di
Puskesmas Kuanfatu, Kabupaten TTS, Nusa Tenggara Timur dengan kriteria Sangat
Terpencil (ST), dengan alasan kondisi kehamilan trimester pertama yang beresiko dan
mengalami keadaan flek kehamilan serta hiperemesis gravidarum.

Hormat Saya,

Dr. Prahesti Utami

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTS di Soe
2. Inspektur Kab. TTS di Soe
3. Kepala BKPP Kab. TTS di Soe
4. Kepala Badan PKAD Kab. TTS di Soe