PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 65 TAHUN DENGAN ATRIAL FIBRILASI

RAPID VENTRICULAR RESPONSE, LEFT VENTRICLE HYPERTROPHY,
SEVERE AORTA REGURGITATION, MILD MITRAL REGURGITATION,
DAN DECOMP CORDIS NYHA IV

Oleh:
Afrinda Darmawan
G99161010

Pembimbing:
Aminan, dr., Sp.JP (K), FIHA
NIP. 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2018

1
 STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Glagah Rt 04/02 Mojorejo, Karangmalang, Sragen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh Tani
No. Rekam Medis : 5251xxx
Tanggal Masuk : 17 Februari 2018 (12.30 WIB)

2. Keluhan Utama : Sesak napas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Soehadi
Prijonegoro pada hari Sabtu, tanggal 17 Februari 2018 pukul 12.30 WIB
dengan keluhan sesak napas. Sesak napas sudah dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu. Pasien tidak bisa tidur karena sesak dan sering terbangun malam
hari karena sesak. Pasien biasa tidur menggunakan 3 bantal. Sesak pasien
dirasakan bertambah berat ketika aktivitas dan berkurang dengan
istirahat/senderan. Sejak hari Kamis malam hingga hari sabtu keluhan sesak
pasien bertambah berat sehingga dibawa ke IGD. Saat di IGD pasien juga
mengeluh ulu hati terasa sakit, kepala pusing dan dada berdebar-debar.
Keringat dingin (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), lemas (-), batuk (-), pusing
(+), demam (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn.

2
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) tidak terkontrol
b. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit jantung : (+) Pernah dirawat di ICU selama
2 minggu karena penyakit
jantung 3 tahun lalu. Sejak saat
itu berobat ke Sp.JP namun tidak
rutin kontrol.
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat asma : disangkal
h. Riwayat stroke : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
c. Riwayat sakit gula : disangkal
d. Riwayat sakit ginjal : disangkal
e. Riwayat sakit jantung : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
c. Riwayat olahraga : sangat jarang

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi

Pasien bekerja sebagai buruh tani dan berobat menggunakan BPJS, pasien
makan teratur dengan porsi sedikit.

3
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama : Sesak napas
b. Sistem saraf pusat : pusing (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri
kepala (-).
c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-), pandangan dobel
(-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-
).
d. Hidung : mimisan (-), pilek (-), napas cuping hidung (-).
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
f. Mulut : sianosis (-), sariawan (-), luka pada sudut bibir
(-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+).
g. Tenggorokan : nyeri menelan (-), sulit menelan (-), suara serak
(-).
h. Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-) ,batuk darah (-), tidur
mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler : sesak napas (+), berdebar-debar (+), dada
ampeg (-), palpitasi (-).
j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-),muntah
(-), susah BAB-BAK (-), sebah (-), nyeri ulu
hati (+), kembung (-), tinja warna coklat
kekuningan(-).
k. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah
(-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing
sedikit (-).

4
 m. Ekstremitas atas : bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung jari
dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), panas
(-).
n. Ekstremitas bawah : bengkak (-), bekas luka (-), tremor (-), ujung
jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-
).
o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak
stabil (-), menggigil (-).
p. Sistem integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), keringat
dingin (-).

B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 17 Februari 2018
Keadaan umum : baik, CM
1. Tanda vital
Tensi : 180/90 mmHg
Respirasi : 26 x/menit
Heart Rate : 104 x/menit
Suhu : 37.2 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).

5
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+)
Bising Sitolik di apeks dan Bising Diastolik di SIC
II parasternalis dextra.

11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.

6
 Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)

b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).

13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)

7
 Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil EKG IGD (17 Februari 2018)

Irama : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response

Frekuensi : 63 - 167 x/menit
Axis : LAD (Left Axis Defiation)
Gelombang P : tidak dapat dievaluasi
Interval PR : tidak dapat dievaluasi
Durasi QRS : 0.08 detik
Hipertrofi : (+) LVH dengan keterangan :
o LAD (+)

8
 o R aVL + S V3 = 7 + 24 = 31 kotak kecil
(Cornel +, > 28 kotak kecil)
o S V1 + R V6 = 12+18= 30 kotak kecil ,
sokolow-lyon (-)
o Slow progression of R (-)
o Iskemik anterolateral (-)
o P terminal (–) di V1 ( >1 kotak kecil) (-)
o QRS melebar (-)

Iskemi/Infark :-
Kesan : Irama atrial fibrilasi rapid ventricular response
dengan VR 63-167x/menit, LAD dengan LVH.

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (17 Februari 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5 – 16.5
Eritrosit 4.41 juta/ µL 4.04 – 6.13
Hematokrit 38.9 % 37.7 - 53.7
Index erirosit
 MCV 88.1 fL 80 – 97
 MCH 29.0 Pg 27 – 31.2
 MCHC 32.9 g/dL 31.8 - 35.4
Leukosit 9.10 ribu/µL 4.5 – 11.5
Trombosit 180 ribu/µL 150 – 450
RDW-CV 12.5 % 11.5 – 14.5
MPV 8.5 fL 7.2 – 11.1
Hitung Jenis
 Neutrofil 67.1 % 37 – 80
 MXD 9.3 % 4-18

9
  Limfosit 23.6 % 19-48
 Golongan Darah B
KIMIA KLINIK
GDS 83 mg/dL <200
Kreatinin 0.60 mg/dL 0.6 – 0.9
Ureum 21.7 mg/dL 10 – 50
SGOT 22 U/l <31
SGPT 10 U/l <32

D. Resume
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Soehadi Prijonegoro pada
hari Sabtu, tanggal 17 Februari 2018 pukul 12.30 WIB dengan keluhan sesak
napas. Sesak napas sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa
tidur karena sesak dan sering terbangun malam hari karena sesak. Pasien biasa
tidur menggunakan 3 bantal. Sesak pasien dirasakan bertambah berat ketika
aktivitas dan berkurang dengan istirahat/senderan. Sejak hari Kamis malam
hingga hari sabtu keluhan sesak pasien bertambah berat sehingga dibawa ke
IGD. Saat di IGD pasien juga mengeluh perut terasa panas, kepala pusing dan
dada berdebar-debar. Keringat dingin (-), nyeri ulu hati (+), mual (-), lemas (-
), batuk (-), pusing (+), demam (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn.
Dari hasil pemeriksaan tanda vital di IGD didapatkan Tekanan
darah: 180/90 mm/Hg, heart rate: 104x/menit, laju pernapasan : 26x/menit, dan
suhu : 37.1 C dengan kesadaran compos mentis lemah. Pemeriksaan kepala
leher dalam batas normal. Pada pemeriksaan pulmo, suara dasar vesikuler (+)
di kedua lapang paru, tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan cor
didapatkan ictus kordis tidak kuat angkat, bunyi jantung I-II intensitas normal,
iregular, bising diastolik (+), bising sistolik (+), batas jantung melebar ke caudo
lateral. Bacaan EKG di IGD didapatkan Irama atrial fibrilasi rapid ventricle
response dengan VR 63-167x/menit dan LVH.

10
E. Diagnosis
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Axis Deviation, Left Ventricle Hypertrophy,
aorta regurgitasi, mitral regurgitasi
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV
F. Terapi
1. Non-medikamentosa
a. Rawat bangsal
b. Bed rest setengah duduk
c. O2 3 lpm
d. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum

2. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tpm
b. Paracetamol drip 3x1 flash
c. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
d. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
e. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
f. Digoxin 1 x 0.25 mg
g. Spironolacton 1 x 100 mg
h. Ramipril 1 x 2.5 mg
i. Simarc 1 x 2 mg

H. Evaluasi
1. Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
2. Evaluasi keluhan sesak napas
3. Evaluasi balance cairan
4. Evaluasi efek samping obat

11
I. Planning
1. Rontgen thoraks PA (setelah pasien stabil)
2. Echokardiografi (setelah pasien stabil)
3. Cek INR

J. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam

12
Follow up 18 Februari 2018
S : Sesak (+), Nyeri ulu hati (+)
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 180/100 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Heart Rate : 98 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat

13
 Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.

11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)

b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.

14
 Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Axis Deviaton, Left Ventricle Hypertrophy,
aorta regurgitasi, mitral regurgitasi
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi dengan Ventrikel Respon 63-
167x/menit, Decomp Cordis NYHA IV
Plan
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm

15
 3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Ramipril 1 x 2.5 mg
9. Simarc 1 x 2 mg

Follow Up 19 Februari 2018

S : Sesak (+), Nyeri ulu hati (+)
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 180/100 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Heart Rate : 86 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).

16
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.

17
 Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeritekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)

18
Assestment:
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Axis Deviaton, Left Ventricle Hypertrophy, aorta
regurgitasi, mitral regurgitasi
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi dengan Ventrikel Respon 63-167x/menit,
Decomp Cordis NYHA IV

Plan
Non medika mentosa
2. Bed rest setengah duduk
3. O2 3 lpm
4. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Ramipril 1 x 2.5 mg
9. Simarc 1 x 2 mg

Follow Up 20 Februari 2018

S: Sesak (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 140/90 mmHg
Respirasi : 24x/menit
Heart Rate : 96 x/menit

19
 Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid claviculairs sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral

20
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)

21
 Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)

Assestment:
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Axis Deviaton, Left Ventricle Hypertrophy,
aorta regurgitasi, mitral regurgitasi
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response
dengan Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp
Cordis NYHA IV
Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm
3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam

22
 6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg

Follow Up 21 Februari 2018

S: Sesak (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
Heart Rate : 88 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)

23
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).

24
 Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Pemeriksaan Radiologi 21 Februari 2018

25
 Hasil:
 Trakea di tengah
 Pulmo: Corakan bronkovaskular dalam batas normal
 Sudut costophrenicus tajam
 Hemidifragma normal
 Cor: Bentuk dan ukuran jantung membesar (CRT > 0.5)
 Sitema tulang dalam batas normal
Kesimpulan: Kardiomegali dan Pulmo normal

Pemeriksaan Echochardiografi 21 Februari 2018

26
27
Kesimpulan Echocardiografi:
 Katup:
Aorta Regurgitasi Berat (AR Dec Slope 4.14 m/s2)
Mitral Regurgitasi Ringan
 Dimensi LA dilatasi (LA Diam 4.30 cm)

28
  Dimensi RV dilatasi (RVOT 2.69 cm)
 Dimensi LV dilatasi (LVIDd 5,05 cm)
Kontraktilitas LV normal (EF 60,73%)
Assestment:
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV

Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm
3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg

Follow Up 22 Februari 2018

S: Sesak (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang, batuk berdahak sulit
keluar (+)

29
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 130/80 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Heart Rate : 78 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.

30
 batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)

b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.

31
 Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV

Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm

32
 3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg
10. Sucralfat 3x CI
11. OBH Syr 3 x CI
12. Omeprazole 1 x 20 mg

Follow Up 23 Februari 2018

S: Sesak (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang, batuk berdahak sulit
keluar (+)
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 140/90 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Heart Rate : 86 x/menit
Suhu : 36.6 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

33
 subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris

34
 Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)

b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)

35
 Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV
Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm
3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg
10. Sucralfat 3x CI
11. OBH Syr 3 x CI
12. Omeprazole 1 x 20 mg

Follow Up 24 Februari 2018

36
S: Sesak (+) berkurang, nyeri ulu hati (+) berkurang, batuk berdahak sulit
keluar (+)
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 140/70 mmHg
Respirasi : 22 x/menit
Heart Rate : 88 x/menit
Suhu : 36.4°C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat

37
 Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)

b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.

38
 Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV
Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm

39
 3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg
10. Sucralfat 3x CI
11. OBH Syr 3 x CI
12. Omeprazole 1 x 20 mg
13. Codein 3x 20 mg
Follow Up 25 Februari 2018
S: Sesak (-), nyeri ulu hati (-), batuk berdahak (+) berkurang
O: Keadaan umum : Compos mentis
1. Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Heart Rate : 86 x/menit
Suhu : 36.2 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
2. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
3. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
4. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

40
 subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
5. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
6. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
7. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
8. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
9. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
11. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris

41
 Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
12. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
14. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
15. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)

42
 Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV
Plan:
Non medika mentosa
1. Bed rest setengah duduk
2. O2 3 lpm
3. Diet rendah garam (3 gram/hari) dan pembatasan minum
Medikamentosa
1. Infus RL 20 tpm
2. Paracetamol drip 3x1 flash
3. Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
6. Digoxin 1 x 0.25 mg
7. Spironolacton 1 x 100 mg
8. Simarc 1 x 2 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg
10. Sucralfat 3x CI
11. OBH Syr 3 x CI
12. Omeprazole 1 x 20 mg
13. Codein 3x 20 mg

43
Follow Up 26 Februari 2018
S: Sesak (-), nyeri ulu hati (-), batuk berdahak (+) berkurang
O: Keadaan umum : Compos mentis
2. Tanda vital
Tensi : 120/60 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Heart Rate : 80 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm
3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).
5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidu baik
8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir(-).
9. Leher : trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar getah
bening (-), distensi vena leher (-)
10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
11. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat

44
 Perkusi : batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra.
batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm lateral linea
mid clavicularis sinistra
kesan : Batas jantung kiri melebar kaudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, Bising
Sitolik (+) di apeks dan Bising Diastolik (+) di SIC
II parasternalis dextra.
12. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : Normochest, simetris.
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : Simetris
Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : Sonor.
Kiri : Sonor.
Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris.
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri.
Perkusi : Sonor, peranjakan diafragma setinggi 2 cm.

45
 Auskultasi : Kanan : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (normal), wheezing(-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(-)
13. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
15. Sitem genitourinaria : Ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
16. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Superior sinistra :Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-), jari tabuh (-)
Inferior dekstra : Pitting oedem (-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-
), jari tabuh (-)
Inferior sinistra : Pitting oedem(-),oedem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), jari tabuh (-)
Assestment
Diagnosis etiologi : Hipertensi Stage II
Diagnosis anatomi : Left Ventricle Hypertrophy, Aorta Regurgitation
Berat, Mitral Regurgitation Ringan
Diagnosis fungsional : Atrial Fibrilasi Rapid Ventricle Response dengan
Ventrikel Respon 63-167x/menit, Decomp Cordis
NYHA IV
Plan:
Rawat jalan
Non medika mentosa
1. Aff infus
Medikamentosa

46
1. Furosemid 1 x 40 mg
2. Digoxin 1 x 0.25 mg
3. Spironolacton 1 x 100 mg
4. Simarc 1 x 2 mg
5. Ramipril 1 x 2.5 mg
6. Sucralfat 3x CI
7. OBH Syr 3 x CI
8. Omeprazole 1 x 20 mg
9. Codein 3x 20 mg

47