SEORANG LELAKI 33 TAHUN DENGAN

ASTROCYTOMA REGIO TEMPOROPARIETALE

DEXTRA
Pembimbing:
Afrinda Darmawan
dr Ferry wijanarko, sp bs
G99161010
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Wonogiri, Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta (Pegawai Pabrik Plastik)
No. Rekam Medis : 013405xx
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2016
Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2017
KELUHAN UTAMA

NYERI KEPALA
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri kepala. Lima jam
sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala hngga
akhirnya pasien pingsan. Setelah sadar, pasien masih mengeluh nyeri
kepala, sehingga oleh keluarga, pasien dibawa ke IGD RSDM. Dari
riwayat sebelumnya, pasien mngeluh pusing yang hilang timbul selama
dua tahun. Pasien mengaku keluhan pusing berkurang dengan
pemberian obat yang dibeli di warung (paramex). Hingga pada bulan
maret 2016, saat bangun pagi pasien mengalami kejang dan dibawa ke
RS Mulya Insani Tangerang dan dirawat jalan selama 2 minggu. Setelah
itu pasien berobat ke RSUD Wonogiri dan menjalani rawat jalan juga
selama 1 minggu, menurut dokter terdapat gumpalan di kepala pasien.
Pasa bulan mei 2016, kondisi pasien ngedrop, oleh keluarga di bawa ke
IGD RSDM dan dilakukan MRI dengan hasil tumor otak. Pasien mondok
selama 28 hari dan pada bulan Juni 2016 menjalani operasi tumor dan
dari hasil PA dikatakan pasien menderita tumor Astrocytoma grade III.
Kemudian pasien menjalani radioterapi sebanyak 30 kali di RSDM.
Setelah menjalani radioterapi, pasien rutin kontrol ke poli bedah syaraf
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa: Disangkal

Riwayat sakit liver : Disangkal
Riwayat sakit paru : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit ginjal : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat mondok : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

 ANAMNESIS SISTEM

Keluhan utama : Nyeri kepala

Sistem saraf pusat : nyeri kepala (+), pusing (-), kejang (-), kaku
kuduk (-)
Mata : pandangan berkurang (-/-),pandangan dobel (-/-)
Hidung : mimisan (-), pilek (-).
Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
 ANAMNESIS SISTEM

Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
St. respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
tidur mendengkur (-).
St. KV : nyeri dada (-), ampeg/dada terasa penuh (-),
sesak nafas saat beraktivitas (-), keringat dingin (-),
berdebar-debar (-).
St. GIT : mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-),
sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri seluruh
lapang perut (-), BAB cair (-).
St. muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
 ANAMNESIS SISTEM

St. genitourinaria : Nyeri saat kencing (-), sering kencing (-), air
kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing
(-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai &
menghentikan kencing (-), kencing sedikit (-).
Ekstremitas atas : bengkak (-), luka (-), tremor (-), ujung jari
dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-), panas
(-), berkeringat (-). Tangan terasa tebal (+/+)
Ekstremitas bawah : bengkak (-), bekas luka (-), tremor (-), ujung
jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-).
 PX. VITAL SIGN

18 Desember 2016

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, gizi kesan cukup

Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Respirasi : 18 kali per menit
Nadi : 85 kali per menit
Suhu : 36,5 C
 PX. SISTEM

Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-),

Kepala : mesocephal, rambut warna hitam,
Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), refleks
konsensual (+/+), strabismus (-/-).
Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi
pendengaran (-).
Hidung: epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
 PX. SISTEM

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
Leher : JVP R+2 cm H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
getah bening (-).
Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga
melebar (-).
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC IV 2cm medial dari linea
medioklavicularis sinistra
 PX. SISTEM

Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Anterior
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-), RBH (-), RBK (-)
 PX. SISTEM

Pulmo

Posterior
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
sela iga tidak melebar, retraksi (-)
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-), RBH (-), RBK (-)
 PX. SISTEM

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit.
Perkusi : tympani (+), pekak alih (-).
Palpasi : nyeri tekan seluruh lapang abdomen (-), defans
muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.
 PX. SISTEM

Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-),
kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-)
Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-),
kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : composmentis, E4V5M6

Tanda rangsang meningeal :- kaku kuduk : (-)
- brudzinski I : (-)
- brudzinski II : (-)
- kernig : (-)
- laseque : (-)
Nervus craniales : N I : dbn
N II, N III : pupil isokor (3mm/3mm), visus (2/6/ 3/6),
lapang pandang (normal/normal),refleks cahaya (+/+)
N III, N IV, NVI: dbn N VIII : dbn
NV : dbn N XI : dbn
N VII : dbn N IX, XII : dbn
 STATUS NEUROLOGIS

Fungsi motorik: 4555 2332 tonus N N klonus - -

5555 5555 N N - -

Sensibilitas : superior inferior

nyeri +/+ +/+
taktil +/+ +/+
suhu tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks fisiologis: refleks biceps : +2/+2
refleks triceps : +2/+2
refleks patella : +2/+2
refleks achilles: +2/+2
 STATUS NEUROLOGIS

Refleks patologis: refleks babinsky : -/-

refleks chaddock : -/-
refleks gordon : -/-
refleks oppeinheim: -/-
Refleks vegetatif: miksi : dbn
defekasi : dbn
keringat : dbn
Fungsi koordinasi: dbn
Tulang belakang : kifosis : dbn
lordosis : dbn
skoliosis : dbn
 ASSESMENT I

Suspek Astrocytoma

PLANNING I
1. Head up 20 derajat
2. Awasi KUVS, GCS, lateralisasi
3. O2 3 lpm
4. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi metilprednisolon 125 mg/12 jam
6. Injeksi metamizole 1 g/8 jam
7. Inj Fenitoin 100mg/12 jam
8. Brain MSCT dengan kontras
9. Cek Lab darah
 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium darah (18/12/16)

Hb : 14.9
Hct: 43
AL : 16.1
AT : 315
AE : 5.09
Ur: 21
Cr: 0.5
Na+: 138
K: 3.3
Ca ion : 1.21
GDS: 106
HbSAg: non reaktif
Pemeriksaan Penunjang
 Bacaan MSCT scan 24 November 2016

Kesimpulan : Massa ireguler ukuran 5,5

cm dengan perifokal edema yang luas,
batas tak tegas, tepi ireguler, post
contrast moderate enhancement
cenderung gambaran high astrocytoma
di lobus temporo parietalis kanan. Falain
herniation ke kiri sejauh 1,38 cm
ASSESMENT II
Astrocytoma regio temporoparietale (D)

PLANNING II
1. Head up 20 derajat
2. Awasi KUVS, GCS, lateralisasi
3. O2 3 lpm
4. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
5. Injeksi metilprednisolon 125 mg/12 jam
6. Injeksi metamizole 1 g/8 jam
7. Inj Fenitoin 100mg/12 jam
8. Pro OP craniotomy eksisi tumor