SEORANG PEREMPUAN 42 TAHUN DENGAN POST

CRANIOTOMI A.I EKSISI TUMOR CEREBRI

NEURINOMA

Azamat Agus Sampurna

G99151049
Pembimbing:
dr Ferry wijanarko, sp bs
 IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. H
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wonogiri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
No. Rekam Medis : 013529xx
Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2016
Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2017
 KELUHAN UTAMA

Mata kanan pandangan kabur

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang untuk melakukan operasi craniotomi yang kedua dengan

sebelumnya pasien telah melakukan operasi pada bulan Oktober 2016.
Awalnya pada bulan Juni pasien merasakan pandangan mata kanan
kabur dan makin lama makin parah hingga mata kanan pasien tidak bisa
melihat. Keluhan disertai dengan nyeri kepala pada bagian belakang.
Nyeri dirasakan sekitar 2-3 kali dalam sehari dengan durasi 1 hingga 2
jam. Apabila nyeri timbul pasien tidak dapat melakukan aktifitas. Kejang (-
), Riwayat stroke (-). Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke
dokter mata dan dokter saraf, hingga akhirnya dilakukan CT scan kepala
dan ditemukan ada nya tumor. Setelah itu pasien dirujuk ke Bedah saraf
RSDM.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : Disangkal

Riwayat hipertensi : DisangkalRiwayat
DM : Disangkal
Riwayat mondok : Bulan Oktober dilakukan Craniotomi a.i
eksisi tumor
Riwayat trauma : Disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

 PX. VITAL SIGN

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, gizi kesan cukup

Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 20 kali per menit
Nadi : 88 kali per menit
Suhu : 36,8 °C
 PX. SISTEM

Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-),

Kepala : mesocephal, terdapat luka bekas operasi
Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), refleks
konsensual (+/+), strabismus (-/-), pandangan kabur (+/-)
Telinga : sekret (-), darah (-)
Hidung: epistaksis (-), sekret (-)
 PX. SISTEM

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
Leher : JVP R+2 cm H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
getah bening (-).
Thorax : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga
melebar (-).
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC IV 2cm medial dari linea
medioklavicularis sinistra
 PX. SISTEM

Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Anterior
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-), RBH (-), RBK (-)
 PX. SISTEM

Pulmo

Posterior
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
sela iga tidak melebar, retraksi (-)
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-), RBH (-), RBK (-)
 PX. SISTEM

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit.
Perkusi : tympani (+), pekak alih (-).
Palpasi : nyeri tekan seluruh lapang abdomen (-), defans
muskular (-), hepar dan lien tidak teraba.
 PX. SISTEM

Ekstremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-),
kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-)
Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-),
kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : composmentis, E4V5M6

Tanda rangsang meningeal :- kaku kuduk : (-)
- brudzinski I : (-)
- brudzinski II : (-)
- kernig : (-)
- laseque : (-)
Nervus craniales : N I : dbn
N II, N III : pupil anisokor (4mm/3mm), visus (1/~ / 6/6),
lapang pandang (-/normal), refleks cahaya (-/+)
N III, N IV, NVI: dbn N VIII : dbn
NV : dbn N XI : dbn
N VII : dbn N IX, XII : dbn
 STATUS NEUROLOGIS

Fungsi motorik: 5555 5555 tonus N N klonus - -

5555 5555 N N - -

Sensibilitas : superior inferior

nyeri +/+ +/+
taktil +/+ +/+
suhu tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks fisiologis: refleks biceps : +2/+2
refleks triceps : +2/+2
refleks patella : +2/+2
refleks achilles: +2/+2
 STATUS NEUROLOGIS

Refleks patologis: refleks babinsky : -/-

refleks chaddock : -/-
refleks gordon : -/-
refleks oppeinheim: -/-
Refleks vegetatif: miksi : dbn
defekasi : dbn
keringat : dbn
Fungsi koordinasi: dbn
Tulang belakang : kifosis : dbn
lordosis : dbn
skoliosis : dbn
 ASSESMENT I

Post Craniotomi a.i eksisi tumor

PLANNING I
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Injeksi dexametason 1 amp/8 jam
3. Injeksi metamizole 1 g/8 jam
4. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
5. Brain MSCT dengan kontras
6. Foto Ro Thorax PA
7. Cek Lab
 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium darah (18/12/16)

• Hb : 12.7
• Hct: 38
• AL : 7.4
• AT : 294
• AE : 4.57
• Ur: 9
• Cr: 0.8
• Na+: 135
• K: 3.8
• Cl: 105
• GDS: 110
• HbSAg: non reaktif
Pemeriksaan Penunjang
 Bacaan MSCT scan

 Kesimpulan :
 Massa solid di medial fals cerebri regio
olfaktori yang pada pemberian kontras
tampak onharcement moclerat
 Defek os. frontalis
Bacaan PA

 Gambaran mikroskopis ini lebih mengarah pada

neurinoma
ASSESMENT II
Post craniotomi a.i eksisi tumor neurinoma

PLANNING II
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Injeksi dexametason 1 amp/8 jam
3. Injeksi metamizole 1 g/8 jam
4. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
5. Pro recraniotomi a.i. Eksisi tumor cerebri neurinoma