PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PASAR SIMPANG

KECAMATAN KOTA AGUNG TIMUR KABUPATEN TANGGAMUS
Jln. Cekhana No. 249 Pasar Simpang-Pekon Kagungan Kec.Kotaagung Timur

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. 137 / 29 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rizki, A.Md.Keb

NRPTT : 08.4.3300817
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Jati
:
Alamat Pekon Tanjung Jati, Kec.Kota Agung Timur,
Kab.Tanggamus

Sehubungan dengan akan melaksanakan cuti karena alasan Bersalin, maka dengan ini saya melimpahkan
tugas dan tanggung jawab saya kepada :

Nama : Dewi Efrianty, A.Md.Keb

NRPTT : 08.4.04817293
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Batu Keramat
: Pekon Batu Keramat, Kec.Kota Agung Timur,
Alamat
Kab.Tanggamus

Untuk menjalankan tugas Bidan Desa Tanjung Jati selama saya cuti bersalin dari tanggal 09 November
2015 sampai dengan empat puluh hari setelah melahirkan. Selama menjalankan Cuti Bersalin, alamat
saya di Jl. Raden Imba Kesuma Ratu Gg. Sakura No. 19/66 Kel. Sumberrejo Sejahtera Kec. Kemiling
Kota Bandar Lampung.

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima
Pelimpahan Tugas Pemohon

Dewi Efrianty, A.Md.Keb Sri Rizki, A.Md.Keb

NRPTT. 08.4.04817293 NRPTT. 08.4.3300817

Mengetahui
Ka.UPT PuskesmasPasar Simpang

Ailawati, S.SiT. M.Kes

NIP. 197709052007012010
 Tanjung Jati, 09 Oktober 2015

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus
Di-
Kota Agung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Rizki A.Md.Keb
NIP : 08.4.3300817
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Jati
:
Alamat Pekon Tanjung Jati, Kec.Kota Agung Timur,
Kab.Tanggamus

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin yang ke 1 (satu), terhitung mulai tanggal 09
November 2015 s/d 19 Desember 2015. Selama menjalankan cuti Bersalin. Alamat saya di Jl. Raden
Imba Kesuma Ratu Gg. Sakura No. 19/66 Kel. Sumberrejo Sejahtera Kec. Kemiling Kota Bandar
Lampung.

Demikian surat pemintaan cuti ini saya buat, untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sri Rizki, A.Md.Keb

NRPTT. 08.4.3300817

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

Cuti yang telah di ambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG:
bersangkutan Ka.UPT Puskesmas Pasar Simpang

1. CutiTahunan :
2. CutiBesar :
3. CutiSakit :
4. CutiBersalin :
5.
4 CutiKarenaAlasan Ailawati SST. M.Kes
. NIP. 197709052007012010
Penting :
. KEPUTUSAN PEJABAT YANG
6. Keterangan lain-lain : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanggamus
Sekretaris

TAUFIK HIDAYAT,SE,M.Kes
NIP: 19661127 198902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PASAR SIMPANG
KECAMATAN KOTA AGUNG TIMUR KABUPATEN TANGGAMUS
Jln. Cekhana No. 249 Pasar Simpang-Pekon Kagungan Kec.Kotaagung Timur

SURAT KETERANGAN DOTER

No. . 440 / 078 / 29 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.LINDA M. ARITONANG

NIP : 19750515 200604 2 025
Pangkat / Gol : Penata Tk . I/III.d
Jabatan : Dokter Puskesmas Pasar Simpang
Tempat Tugas UPT Puskesmas Pasar Simpang

Dengan ini saya menerangkan bahwa :

Nama : Sri Rizki, A.Md.Keb

NRPTT : 08.4.3300817
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Jati
:
Alamat Pekon Tanjung Jati, Kec.Kota Agung Timur,
Kab.Tanggamus

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan pada saat ini sedang hamil yang ke 1 (Satu),
perkiraan usia kehamilan 35 minggu dan diperkirakan akan melahir tanggal 16 November 2015.

Demikianlah surat kerterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

Kota Agung, 09 Oktober 2015

. Dokter UPT Puskesmas Pasar Simpang

Dr.LINDA M. ARITONANG
NIP. 19750515 200604 2 025