FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1) Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan :
c. Keluhan Utama :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

2. Riwayat Kesehatan yang lalu

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
e. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan Darah :
Respirasi :
Nadi :
SpO2 :
Suhu :

2) Pemeriksaan Fisik
a) Kulit
-Warna Kulit :
-Tekstur Kulit :
b) Kuku
-Keadaan Kuku :
-Warna :
c) Kepala
-Bentuk Kepala :
-Kelainan :
-Keadaan Rambut :
-Kulit Kepala :
d) Mata
-Sklera :
-Konjungtiva :
-Pupil :
-Kelainan :
-Kelopak Mata :
-Fungsi Penglihatan :
e) Telinga
-Serumen :
-Bentuk :
-Kelainan :
-Fungsi Pendengaran :
f) Hidung/Sinus
-Sinus :
-Nyeri Tekan :
-Bentuk :
-Serumen :
-Kelainan :
-Fungsi Penciuman :
g) Mulut dan Pharing
-Keadaan Lidah :
-Kebersihan Gigi :
-Kelainan Bibir :
-Fungsi Pengecapan :
h) Leher
-Keadaan Leher :
 -Keadaan Thyroid :
-Tek. Vena Jugularis :
-Denyut Nadi Carotid :
i) Dada dan Paru – Paru
-Bentuk Dada :
-Nyeri Tekan :
-Frekuensi Nafas :
-Suara Nafas :
-Jenis Pernafasan : Dangkal/Dalam
j) Jantung
-Keadaan Jantung :
-Nyeri Tekan :
-Suara Jantung :
k) Payudara dan Axila
-Bentuk :
-Keadaan Payudara :
-Nyeri Tekan :
-Keadaan Axila :
l) Abdomen
-Bentuk Abdomen :
-Bising Usus :
m) Anus
-Keadaan Anus :
-Nyeri Tekan :
n) Genetalia
-Keadaan Genetalia :
-Nyeri Tekan :
o) Tulang
-Bentuk Tulang :
-Nyeri Tekan :
-Kelainan :
p) Persendian
-Bentuk :
-Nyeri Tekan :
-Keadaan Sendi :
-Kekuatan Otot/ROM :