Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Tumor Bawah Lidah

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan
Dasar Profesi Yang Diampu Oleh :

M. Chaidar, S. Kep., Ners

Disusun Oleh :

Indah Yulinda Pramesti 200721026

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
TAHUN 2020
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Tumor adalah segala benjolan tidak normal atau abnormal. Tumor di bagi dalam
dua golongan, yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Kanker adalah istilah umum untuk
semua jenis tumor ganas atau yang disebut juga dengan karsinoma (Brunicardi,
2015). Kanker sering dikenal oleh masyarakat sebagai tumor, padahal tidak semua
tumor adalah kanker, menurut Bruni, Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhan
tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi sel kanker, sedangkan
tumor adalah segala benjolan yang tidak normal atau abnormal. Tumor dibagi dalam
dua golongan, yaitu tumor jinak dan tumor ganas. Kanker adalah istilah umum untuk
semua jenis tumor ganas, dapat disimpulkan tumor belum tentu kanker kecuali tumor
ganas

Karsinoma lidah adalah suatu tumor yang terjadi dasar mulut, kadang-
kadang meluas kearah lidah dan menyebabkan gangguan mobilitas lidah (Van de
Velde,2010). Tumor lidah adalah sebagian besar kanker lidah adalah karsinoma sel
skuamosa yang muncul dari lapisan yang menutupi otot-otot lidah. Sebuah tumor
ganas yang timbul dari epitel yang menutupi lidah.
Kanker lidah adalah suatu neoplasma maligna yang timbul dari jaringan
epitel mukosa lidah dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (sel epitel
gepeng berlapis), juga beberapa penyakit-penyakit tertentu (premaligna). Kanker
ganas ini dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, di samping itu dapat melakukan
metastase secara limfogen dan hematogen.
Berdasarkan beberapa pengertian diatas maka dapat disimpulkan tumor lidah
adalah suatu tumor yang terjadi pada permukaan dasar mulut yang timbul dari epitel
yang menutupi permukaan lidah.
B. Anatomi dan Fisiologis Lidah

1. Anatomi Lidah

Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yakni :

a. Apek linguae (ujung lidah)
b. Corpus linguae (badan lidah)
c. Radix linguae (akar lidah)
2. Struktur-Struktur Superficial Lidah

Membran mukosa yang melapisi lidah yaitu dipunggung lidah,

dipinggir kanan dan kiri dan disebelah muka terdapat tonjolan yang kecil-

kecil disebut dengan papillae. Dasarnya papillae ini terdapat kuncup-kuncup

pengecap sehingga kita dapat menerima / merasa cita rasa. Ada empat

macam papillae, yaitu: papillae filiformes, papillae fungiformes, papillae

circumvallatae dan papillae foliatae.

Area dibawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosa disini

 bersifat licin, elastis dan banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan

lidah ini mudah bergerak, serta pada mukosa dasar mulut tidak terdapat

papillae. Dasar mulut dibatasi oleh otot-otot lidah dan otot-otot dasar mulut

yang insertionya disebelah dalam mandibula. Disebelah dalam mandibula ini

terdapat kelenjar-kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis.

3. Otot-otot Pada Lidah

Lidah adalah satu organ otot dengan kekenyalan yang baik sekali

sewaktu bergerak, hal ini dapat dilihat pada waktu mengunyah. Lidah

sebagian besar terdiri dari dua kelompok otot. Otot intrinsik lidah

melakukan semua gerakkan halus, sementara otot ekstrinsik mengaitkan

lidah pada bagian sekitarnya serta melaksanakan gerakkn-gerakkan kasar

yang sangat penting pada saat mengunyah dan menelan.

4. Persarafan Pada Lidah

Lidah memiliki persarafan yang majemuk. Otot-otot lidah mendapat
pensarafan dari urat saraf hipoglosus (saraf XII). Daya perasaannya dibagi
menjadi ˝perasaan umum˝, yang menyangkut taktil perasa seperti
membedakan ukuran, bentuk, susunan, kepadatan suhu, dan sebagainya, dan
˝rasa pengecap khusus”.
Implus perasaan umum bergerak mulai dari bagian anterior lidah

dalam serabut saraf lingual yang merupakan sebuah cabang urat saraf

cranial V, sementara implus indera pengecap bergerak dalam khorda

timpani bersama saraf lingual, kemudian bersatu dengan sara cranial VII,
 yaitu nervus saraf fasialis.

5. Aliran Limfa Pada Lidah

Aliran limfa disini penting oleh karena berhubungan dengan

penyebaran dini carcinoma lidah.Penyaluran limfe melalui lingua terjadi
melalui 4 jalur :

a. Limfe dari bagian 1/3 posterior lingua disalurkan ke cervikalis profunda

superior dikedua sisi.
b. Limfe dari bagian medial 2/3 anterior lingua disalurkan langsung ke
cervicalis profunda inferior.
c. Limfe dari bagian lateral 2/3 anterior lingua disalurkan
ke submandibularis
d. Limfe dari ujung lingua disalurkan ke submentalis

C. Klasifikasi

a. Klasifikasi Tumor Berdasarkan Jenisnya

Tumor adalah suatu benjolan yang disebabkan oleh pertumbuhan sel. Ada dua
macam tumor menurut Oswari (2015) yaitu:
a. Tumor Jinak
Tumor jinak mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
1) Bentuknya bundar dan lonjong
2) Pertumbuhannya terbatas dan lambat
3) Mempunyai simpai atau kapsul
4) Tidak menyebabkan kematian secara langsung
5) Tidak mempunyai anak sebar
b. Tumor Ganas Atau Kanker
Tumor ganas mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
 1) Tidak mempunyai bentuk yang teratur
2) Pertumbuhannya cepat dan tidak terbatas serta
melewati batas anatominya
3) Tidak mempunyai simpai atau kapsul
4) Mempunyai anak sebar (metastasis)
5) Tumor ganas selalu menimbulkan kematian bila tidak ditangani secara
dini
b. Klasifikasi Tumor Lidah (Ca Lidah)
Sistem untuk mengklasifikasikan tumor lidah yaitu sistem yang dipakai
adalah American Join Commite For Cancer Staging and End Result reporting
(AJCCS). Sistem yang dipakai adalah T.N.M yaitu: T: Tumor primer, N:
Kelenjar getah bening regional, M: Metastasis jauh tumor primer dan dipakai
pada rongga mulut:
a. Tumor Primer (T)
1) TX : Tumor yang belum dapat dideteksi
2) T0 : Tidak ada bukti tumor primer
3) TIS : Karsinoma insitu (tumor permukaan)
4) T1 : Tumor besarnya 2 cm atau lebih kecil
5) T2 : Tumor lebih besar dari 2 cm tetapi lebih kecil dari 4 cm
6) T3 : Tumor lebih besar dari 4 cm
7) T4 :Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang
kortikal atau otot – otot lidah
b. Kelenjar Getah Bening (N)
1) NX :Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan
2) N0 : Tidak ada metastatis ke kelenjar getah bening regional
3) N1 : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran kurang dari 3 cm.
4) N2 : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran 3- 6 cm atau bilateral atau melibatkan kelenjar getah bening
 multiple dengan ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar
getah bening kontra lateral dengan ukuran kurang dari 6 cm.
5) N2a : Metastatis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan
ukuran 3 - 6 cm.
6) N2b : Metastatis ke kelenjar getah bening multiple dengan ukuran
kurang dari 6 cm.
7) N2c : Metastatis ke kelanjar getah bening kontra lateral dengan
ukuran kurang dari 6 cm.
8) N3 : Metastatis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6
cm.
c. Metatase (M)
1) MX : Adanya metastatis jauh tidak dapat diperkirakan
2) M0 : Tidak ada metastatis jauh dari tumor primer
3) M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer
Dari TNM sistem di atas, maka derajat tumor dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
Stage 1 : T1 N0 M0
Stage 2 : T2 N0 M0
Stage 3 : T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0
Stage 4 : T4 N0 M0 T1, T2, atau T3 dengan N2 atau N3 dan M0 T1, T2 atau
T3 N2 atau N3 dan M1

D. Etiologi

Tumor ganas atau kanker yang ada pada rongga mulut memiliki penyebab
yang multifaktorial dan suatu proses yang terdiri dari beberapa langkah yang
melibatkan inisiasi, promosi dan perkembangan tumor. Secara garis besar, etiologi
kanker rongga mulut dapat dikelompokkan atas :
1. Faktor lokal, meliputi kebersihan rongga mulut yang jelek, iritasi kronis dari
restorasi, gigi-gigi karies/akar gigi, gigi palsu.
 2. Faktor luar, antara lain karsinogen kimia berupa rokok dan
cara penggunaannya, tembakau, agen fisik, radiasi ionisasi, virus, sinar
matahari.
3. Faktor host, meliputi usia, jenis kelamin, nutrisi imunologi dan genetic
E. Patofisiologi

Squamous sel karsinoma pada lidah sering timbul pada daerah epitelium yang

tidak normal, tetapi selain keadaan tersebut lesi sering tumbuh menjadi lesi yang

besar sebelum pasien akhirnya datang ke dokter gigi untuk melakukan pemeriksaan.

Secara histologis tumor terdiri dari lapisan atau kelompok sel-sel eosinopilik yang

sering disertai dengan kumparan keratinasi. Menurut tanda histologi, tumor termasuk

dalam derajat I – IV (Broder). Lesi yang agak jinak adalah kelompok pertama yang

disebut carcinoma verukcus, pada kelompok ini, sel tumor masuk, membentuk massa

papileferus pada permukaan. Tumor bersifat pasif pada daerah permukaannya, tetapi

jarang meluas ke tulang dan tidak bermetatase. Lidah mempunyai susunan pembuluh

limfe yang banyak, hal ini akan mempercepat metastase kelenjar getah bening dan

dimungkinkan oleh susunan pembuluh limfe yang saling berhubungan antara kanan

dan kiri.

Tumor jinak cenderung membentuk massa papiliferus dengan penyebaran

ringan kejaringan didekatnya. Tumor paling ganas menyebar cukup dalam serta cepat

ke jaringan didekatnya dengan penyebaran permukaan yang kecil, terlihat sebagai

ulser nekrotik yang dalam. Sebagian besar lesi yang terlihat terletak diantara kedua

batas tersebut dengan daerah nekrose yang dangkal pada bagian tengah lesi tepi yang
 terlipat serta sedikit menonjol. Walaupun terdapat penyebaran lokal yang besar tetapi

bermetatase.

F. Manifestasi Klinis

Gejala yang sering muncul pada penderita tumor lidah adalah sebagai berikut :

1. Keluhan yang paling sering nyeri yang tak terasa sakit atau massa yang
timbul tidak kunjung sembuh. Kemudian membesar dan menekan atau
menginfiltrsi jaringan sekitar yang megakibatkan nyeri lokal, otalgia
ipsilateral dan nyeri mandibula
2. Lesi tipikal adalah ulkus indurasi yang sangat nyeri dengan peningkatan
ukuran.
3. Infiltrasi ke otot-otot lidah mengakibatkan gerakan lidah terbatas,
menginfiltrasi jaringan sekitarnya seperti dasar mulut, dasar lidah dan tonsil.
Pasien akan mengeluh nyeri tekan, kesulitan mengunyah, menelan, dan
berbicara, batuk dengan sputum bersemu darah atau terjadi perbesaran nodus
limfe servikal.(Baughman, 2010),

G. Komplikasi

1. Komplikasi akut yang dapat terjadi adalah :

a. Mukositis : Mukositis oral merupakan inflamasi pada mukosa mulut berupa

eritema dan adanya ulser yang biasanya ditemukan pada pasien yang
mendapatkan terapi kanker. Biasanya pasien mengeluhkan rasa sakit pada
mulutnya dan dapat mempengaruhi nutrisi serta kualitas hidup pasien.
b. Kandidiasis : Pasien radioterapi sangat mudah terjadi infeksi opurtunistik
berupa kandidiasis oral yang disebabkan oleh jamur yaitu Candida
albicans. Infeksi kandida ditemukan sebanyak 17-29% pada pasien yang
menerima radioterapi.
 c. Dysgeusia adalah respon awal berupa hilangnya rasa pengecapan, dimana
salah satunya dapat disebabkan oleh terapi radiasi.
d. Xerostomia : Xerostomia atau mulut kering dikeluhkan sebanyak 80%
pasien yang menerima radioterapi. Xerostomia juga dikeluhkan sampai
radioterapi telah selesai dengan rata-rata 251 hari setelah radioterapi.
Bahkan tetap dikeluhkan setelah 12-18 bulan setelah radioterapi tergantung
pada dosis yang diterima kelenjar saliva dan volume jaringan kelenjar yang
menerima radiasi.
2. Komplikasi kronis adalah:
a. Karies gigi : Karies gigi dapat terjadi pada pasien yang menerima
radioterapi. Karies gigi akibat paparan radiasi atau yang sering disebut
dengan karies radiasi adalah bentuk yang paling destruktif dari karies gigi,
dimana mempunyai onset dan progresi yang cepat. Karies gigi biasanya
terbentuk dan berkembang pada 3-6 bulan setelah terapi radiasi dan
mengalami kerusakan yang lengkap pada semua gigi pada periode 3- 5
tahun.

b. Osteoradionekrosis : Osteoradionekrosis (ORN) merupakan efek kronis

yang penting pada radioterapi. Osteoradionekrosis adalah nekrose iskemik
tulang yang disebabkan oleh radiasi yang menyebabkan rasa sakit karena
kehilangan banyak struktur tulang.

c. Nekrose pada jaringan lunak : Komplikasi oral kronis lain yang dapat
terjadi adalah nekrose pada jaringan lunak, dimana 95% kasus dari
osteoradionekrosis berhubungan dengan nekrose pada jaringan lunak.
Nekrose jaringan lunak didefinisikan sebagai ulser yang terdapat pada
jaringan yang terradiasi, tanpa adanya proses keganasan (maligna).
Evaluasi secara teratur penting dilakukan sampai nekrose berkurang, karena
tidak ada kemungkinan terjadinya kekambuhan. Timbulnya nekrose pada
jaringan lunak ini berhubungan dengan dosis, waktu, dan volume kelenjar
yang terradiasi. Reaksi akut terjadi selama terapi dan biasanya bersifat
 reversibel, sedangkan reaksi yang bersifat kronis biasanya terjadi menahun
dan bersifat irreversible

H. Pemeriksaan Penunjang
1. CT-scan atau MRI dilakukan untuk menilai detail lokasi tumor, luas ekstensi
tumor primer.
2. USG hepar, Foto thorax dan bone scan untuk evaluasi adanya metastasis jauh.
3. Biopsi
a. FNAB ( Fine Needle Apiration Biopsy), dilakukan pada tumor primer yang
metastasis ke kelenjar getah bening leher.
b. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch) dilakukan bila tumor besar (>1 cm).
c. Biopsi eksisi dilakukan pada tumor yang kecil ( 1 cm atau kurang) (Suyatno,
2010).

I. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
Perawatan pemulihan setelah operasi adalah sebagai berikut :
a. Setelah operasi pasien tumor rongga mulut diberikan makanan cair, setelah
satu minggu kemudian berubah menjadi semi cair.
b. Setelah operasi perhatikan warna, suhu dan elastisitas flap pasien tumor
rongga mulut, apabila suhu flap menurun, menunjukkan warna hijau
keunguaan dan semakin memburuk, segera laporkan ke dokter.
c. Apabila pasien tumor rongga mulut setelah operasi tidak dapat berbicara,
tidak dapat mengatakan gejala tidak enak yang dirasakan, perlu secara teliti
mengamati ada tidaknya gejala dysphoria (cemas, gelisah, tidak tenang),
nasal inflamasi dan gejala penyumbatan saluran pernafasan lainnya pada
kanker rongga mulut dan segera melaporkan kepada dokter.
2. Penatalaksanaan Medis
a. Lesi kecil (T1, T2) terapi utama adalah pembedahan dan radioterapi.
 Radioterapi mungkin dapat memberiikan hasil kuratif pada lesi T1 dan T2
dengan preservasi struktur anatomi dan fungsi yang normal. Namun
radioterapi sering menimbulkan kompllikasi berupa edema lidah yang
memerlukan trakeostomi, xerostomia, disgeusia dan osteoradionekrosis, hal
ini mengakibatkan tindakan kurang diminati (Suyatno, 2010).
b. Terapi pembedahan pada tumor lidah adalah eksisi luas dengan batas sayatan
bebas tumor.
c. Tindakan ini memerlukan partial glosectomy dan umumnya pasca operasi
fungsi baik. Lokal kontrol untuk 5 tahun pada T1 adalah 85% dan T2 adalah
80%. Pada T3 dan T4 terapi utama adalah pembedahan. Hasil kuratif hanya
bisa dicapai dangan reseksi en bloc yang komplet dari semua tumor dan
jaringan sekitar dengan sayatan secara mikroskopis bebas tumor. RND
(Radical Neck Dissection) harus dilakukan pada klinis N positif, RND
adalah pengangkatan kelenjar getah bening leher level I sampai V, musculus
sternokleidomastoid, vena jugularis interna, dan nervus assesoris (en bloc).
Batas diseksi, superior adalah musculus trapezius, anterior adalah tepi lateral
musculus sternohiod dan batas bagian dalam adalah fasia servikal yang
menutupi musculus levator scapulae dan scalenus. SND (selective neck
dissection) level 1-3 dilakukan pada N0 SND harus dilakukan oleh tingginya
insiden occult metastasis kelenjar getah bening leher.
SND adalah pengangkatan kelenjar getah bening pada level tertentu yang
mempunyai risiko tinggi metastasis dengan mempertahankan nervus
assesorius, vena jugularis interna dan musculus sternokleidomastoid.
Pembedahan memberikan kuratifitas yang lebih baik dibandigkan radioterapi
dan memungkinkan untuk evaluasi patologi dari faktor prognositik.
Terkadang dibutuhkan rekonstruksi langsung (myocutaneous flap atau
vacular free flap) untuk mempertahankan fungsi dan kosmetik (Suyatno,
2010).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. M
DENGAN POST EKSISI TUMOR LIDAH
1. Pengkajian
Identitas
a. Identitas Klien
Nama :Tn.M
Alamat : Sojomurto, Kabupaten Kendal
Tempat/ Tanggal Lahir : Kendal/ 12 juli 1959
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Status : Menikah
Pembiayaan Kesehatan : Jamkesmas

Tn. M mengalami post eksisi tumor bawah lidah dengan luka jahitan di bawah lidah.
Lidah klien tidak bisa merasakan rasa manis, asam, pahit dan lidahnya terasa
kesemutan.
Tn. M mengalami post eksisi tumor bawah lidah dengan luka jahitan di bawah lidah,
terlihat bengkak dan klien mengatakan sakit pada lukanya.
Sekitar 1 bulan lalu muncul benjolan di bawah lidah, pertama benjolan hilang dan
timbul, kemudian benjolan menetap dan semakin membesar dan Tn.M mengeluh
sakit pada leher kiri Tn. M memutuskan untuk mengobati penyakitnya ke ke RSUD
H. Soewondo Kendal.
Tabel Tingkat Kemandirian
Kemampuan Perawatan Diri

Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = dengan alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit:
Ny.M mengatakan bahwa dirinya biasa tidur jam 22.00 sampai dengan jam 03.00
WIB. Kualitas tidur klien terpenuhi.
Saat dikaji:
Klien mengatakan bahwa dirinya mulai tidur pukul 21.00 sampai 23.00 WIB. Klien
mengatakan tidak mendapatkan tidur yang puas dan sering terbangun selama dirawat
di rumah sakit. Pada siang sampai sore hari, klien terlihat terkadang tertidur tetapi
mudah dibangunkan, terdapat kantung mata pada klien dan klien terlihat sering
menguap.

Kebutuhan Oksigenasi
Saat di rumah:
Klien dapat bernafas tanpa menggunakan alat bantu pernafasan. Klien tidak merasakan
sesak nafas dan nyeri dada.
Saat dikaji:
Klien merasakan tidak sesak nafas dan tidak nyeri dada. Tekanan darah Tn.M saat
dikaji 110/ 60 mmHg, nadi 82 kali per menit, dan pernafasan 21 kali per menit

Kebutuhan Eliminasi
BAB
No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
1. Frekuensi 3 – 4 kali sehari sudah pernah BAB
2. Warna Kuning kecoklatan -
3. Bau Khas -
4. Konsistensi Padat -
BAK
No. Pembanding Sebelum sakit Saat dikaji
1. Frekuensi 2 – 3 kali sehari 2-3 kali sehari
2. Warna Kuning jernih Kuning jernih
3. Bau Amoniak Amoniak
4. Perasaan Tidak sakit Tidak sakit

Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit:
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit merasa baik-baik saja, dan tidak ada demam,
dengan suhu normal.
Saat dikaji:
Tn. M mengatakan suhu tubuhnya tidak meningkat atau menurun, tubuh terasa panas
dan gerah. Ketika dikaji suhu tubuhnya 37,5o C.

Kebutuhan Konsep Diri

Citra tubuh : Tn. M mengatakan bahwa dirinya merasa sedikit lemas dan gerah,
tidak nafsu makan, kadang-kadang bagian luka post operasi di bawah
lidah terasa nyeri. Tn. M mengatakan bahwa dirinya ingin segera
sembuh dari sakitnya supaya dapat menjalankan rutinitasnya sehari-hari.
Identitas :Tn. M mengatakan bahwa dirinya adalah seorang lelaki berumur 30
tahun, sebagai Ayah dari 3 anak. Tn. M mengatakan mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya yaitu Tumor Lidah setelah memeriksakan
penyakitnya di puskesmas.
Harga diri :Tn .M mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu kepada
keluarganya dan saudara-saudaranya akibat penyakit yang dideritanya.
Peran :Tn. M mengatakan bahwa dirinya dapat menjalankan perannya sebagai
seorang petani, dirinya ingin segera pulang ke rumah dan sehat kembali
agar dapat berkumpul dengan keluarganya.
Ideal Diri :Tn. M mengatakan bahwa dirinya ingin segera sembuh agar dapat
menjalankan aktivitasnya kembali.

Kebutuhan Stress Koping

Tn. M merasa bosan selama di rumah sakit. Klien terkadang murung dan kadang terdiam.
Ketika klien merasa bosan, klien hanya diam dan terkadang mengobrol dengan teman sekamar
atau anggota keluarga yang menemaninya.

Kebutuhan Rekreasi – Spiritual

Rekreasi: Sebelum dirawat di rumah sakit klien sering berkumpul dengan keluarga atau
mengisi waktu luangnya sekedar bersantai. Setelah dirawat di rumah sakit, klien hanya
mengobrol dengan keluarga yang menemaninya. Klien terkadang terlihat murung dan
terdiam.
Spiritual: Sebelum sakit, klien rutin menjalankan shalat lima waktu dan mengaji.
Setelah sakit, klien belum melaksanakan shalat.
 Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Keadaan umum
Klien tampak lemas, berkeringat, dan wajah klien sayu.
2. Tingkat kesadaran
Composmentis E4V5M6
3. Tanda-tanda vital:
Tekanan Suhu Nadi Pernafasan
Darah
110/60 mmHg 37,6oC 82 kali/menit 21 kali/menit
(tanpa alat
bantu
pernapasan)

4. Pengukuran antropometri
Sebelum sakit:
BB : 50 kg
TB : 150 cm
IMT : 50/(1,50)2= 22.22
Saat dikaji:
BB : 48 kg
TB :150 cm
IMT : 49/(1.50)2 = 21.77
5. Pemeriksaan Kepala
I : bentuk kepala mesocepal, simetris kanan kiri, tidak terdapat benjolan pada kepala,
kulit kepala bersih, rambut hitam, pendek, distribusi rambut merata dan berminyak.
Pa : Tidak ada nyeri tekan
6. Pemeriksaan Mata
I: tidak memakai alat bantu penglihatan, terdapat kantung mata, mata sayu.
 Kelopak mata : simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, penyebaran rambut alis merata,
terdapat lingkar hitam disekitar mata.
Konjunctiva dan sclera : konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Kornea : jernih
Pupil dan iris : ukuran pupil isokor.
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata klien.
7. Pemeriksaan Hidung
I: bentuk hidung klien besar, tidak terdapat deviasi atau pembengkakan tulang hidung,
lubang hidung simetris kanan kiri, tidak terdapat secret, pelebaran nares normal. Klien
tidak memakan alat bantu pernapasan (nasal canula).
Pa: tidak ada nyeri tekan pada batang dan jaringan lunak hidung.
8. Pemeriksaan Mulut
I : bibir simetris atas bawah, mukosa lembab, bibir tidak pucat, gusi merah, gigi
kecoklatan dan kotor, tidak terdapat bau mulut, tidak terdapat pembesaran tonsil,
permukaan lidah agak kotor.
Pa : tidak ada nyeri tekan pada kedua dinding mulut.
9. Pemeriksaan Telinga
I: posisi telinga simetris kanan dan kiri, kulit bersih, liang telinga agak kotor, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan.
Pa: tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga klien.
10. Pemeriksaan Leher
I : ada pembengkakan, jika digerakkan fleksi ekstensi terdapat nyeri, ada nyeri telan.
Pa: ada nyeri tekan, ada benjolan, ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Pemeriksaan dada dan paru
I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak barel, fanel, atau pigeon chest. Ekspansi
dada simetris, ekspansi dada simetris.
Pe: sonor kedua lapang paru.
Pa: taktil fremitus fibrasi lebih terasa sebelah kanan, tidak terdapat nyeri tekan di
bagian punggung, nafas teratur.
 Au : suara dasar vesikular, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, tidak ada crackles.
12. Pemeriksaan jantung
I: bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, tidak
terlihat ictus cordis, irama teratur.
Pe: Pekak
Pa: tidak ada nyeri tekan.
Au : Bunyi jantung 1 (lup) = Bunyi jantung 2(dup), tidak terdapat tambahan (s3) atau
bunyi mur-mur, regullar.
13. Pemeriksaan Abdomen
I : perut terlihat datar, bersih, tidak terdapat jaringan parut, warna tidak ikterik.
Au: bising usus 12 kali per menit.
Pe : timpani.
Pa : terdapat nyeri tekan di kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah, tidak ada
abses tidak ada pengerasan.
14. Pemeriksaan Genetalia
I : tidak terpasang kateter, klien mengatakan tidak ada luka dan radang pada area
genetalianya
P : klien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada area genetalianya
15. Pemeriksaan Neurologis dan Ekstremitas
Status kesadaran: composmentis dan kekuatan otot
5 5
5 5

Pemeriksaan Ekstremitas
Atas: Simetris kanan dan kiri. Klien dapat melakukan Range of motion aktif pada
tangan kanan, tidak terdapat nyeri pada sendi, dengan kekuatan otot tingkat 5. Tidak
ada edema dan akral tidak dingin.
Bawah: Kaki klien tidak terdapat edem, bengkak dan ruam. Simetris antara kanan dan
kiri, kedua ekstremitas bawah dapat melakukan range of motion aktif, kekuatan otot
kaki tingkat 5, dan akral tidak dingin.
16. Pemeriksaan kulit dan kuku
I: warna kulit sawo matang, mukosa lembab,bibir tidak pucat, kulit bersih, tidak ada
edema, tekstur halus, elastisitas cukup bagus, turgor kulit < 3 detik.
P: tidak ada nyeri tekan, capilary refill time ˂ 3 detik.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu Sampling: 11 November 2013
Assays Results Ref Range
PT 12,8 11,3 – 14,7 detik
( Kontrol: 12,7 )
APTT 32,8 27,4- 39,3 detik

Waktu Sampling: 11 November 2013

Type: Darah lengkap
Parameter Result Ref Range
WBC 7,2 x 10^3/Ul 4.0 – 11.0
Lymph# 2.4 x 10^3 Ul 0.8 – 4.0
Mid# 0.7 x 10^3 uL 0.1 – 1.5
Gran# 4.1 x 10^3 Ul 2.0 – 7.0
Lymph% 33.0 % 20.0 – 40.0
Mid% 9.7 % 3.0 – 15.0
Gran% 57.3 % 50.0 – 70.0
HGB 11.1 g/dL 11.0 – 16.0
RBC 5.54 x 10^6/ uL 3.50 – 5.50
HCT 34.9 % 37.0 – 54.0
MCV 63.0 fL 80.0 – 100.0
MCH 20.0 pg 27.0 – 34.0
MCHC 31.8 g/dL 32.0 – 36.0
RDW – CV 16.1 % 11.0 – 16.0
RDW – SD 37.2 fL 35.0 – 56.0
PLT 300x 10^3/ uL 100 – 300
MPV 8.3 Fl 6.5 – 12.0
PDW 16.4 9.10 – 17.0
PCT 0.249% 0.108 – 0.282

I. Program Terapi
- Infus RI 20 tetes per menit
- Injeksi Ceftnaxone 2x1000 mg
 - Injeksi ketorolac 3x30 mg

2. Analisa Data

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds ; Nyeri Domain XII
 Klien mengatakan nyeri Kelas I.
pada bagian luka post Kode 00132
eksisi tumor lidah. Menginvasi reseptor Nyeri Akut area
nyeri pembedahan
ditandai dengan
Do ; agen cidera fisik
 Nyeri tekan pada Trauma Jaringan
bagian post eksisi
tumor bawah lidah
 Luka jahitan terlihat Luka Post Eksisi
bengkak

2 Ds ; Risiko Infeksi Domain XI

 Klien mengatakan nyeri Kelas kelas 1
tekan pada area leher Kode 0004
 Klien mengatakan Edema Risiko Infeksi
bengkak pada area luka ditandai dengan
jahitan post eksisi pajanan agen
 Klien tubuh terasa Sistem Imun tidak infeksi
panas dan gerah adekuat

Do ;
 Luka post eksisi terlihat Agen Infeksi
bengkak
 Terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
 Terdapat nyeri tekan
diarea leher ketika
dipalpasi
 TTV
S : 37,5 oC
R :21 X/Menit
 TD : 110/60 mmHg
N : 82 X/ment

3 Ds ; Gangguan Pola Tidur Domain IV

 Klien mengatakan ia Kelas I
mulai tidur pukul Kode 00198
21.00-23.00 WIB Tidur mudah Gangguan Pola
 Klien mengatakan dibangunkan Tidur
tidurnya tidak puas dan
sering terbangun
selama dirawat Ansietas
dirumah sakit
Do ;
 Pada siang samapi sore Respon fisiologis
hari klien terkadang
terlihat tertidur tapi
mudah dibangunkan Perubahann status
 Terdapat kantung mata kesehatan
pada klien
 Klien terlihat sering
menguap Nyeri post eksisi
 Klie terlihat sayu

4. DS : Gangguan Domain II
 Klien mengatakan tidak Keseimbangan Nutrisi Kelas I
nafsu makan Kode 00002
 Klien mengatakan nyeri Gangguan
saat menelan Gangguan Menelan Keseimbangan
 Klien mengatakan Nutrisi
lidahnya tidak bisa Berhubungan
merasakan rasa manis, Nafsu Makan Menurun dengan
asam, pahit, dan ketidakadekuatan
lidahnya terasa asupan diet
kesemutan Luka Post Eksisi
 Klien mengatakan nyeri dibawah Lidah
saat menelan
DO :
 Untuk memenuhi
kebutuhan makan dan
 minum klien dibantu
orang lain
 BB klien mengalami
penurunan sebelum
sakit : 50 Kg, sesudah
sakit BB : 48 Kg
 IMT : 21,77

5. DS : Hambatan Rasa Domain XII

 Klien mengatakan Nyaman Kelas I
kurang puas selama Kode 00214
dirawat dirumah sakit Hambatan Rasa
 Klien mengatakan Ketidakmampuan Nyaman b.d
mengalami perubahan stress koping Kurang
pola tidur Pengendalian
 Klien mengatakan Lingkungan
ketika bosan klien Perubahan lingkungan
hanya diam dan
terkadang mengobrol
dengan teman sekamar
atau anggota keluarga
yang menemani
DO :
 Klien terkadang terlihat
murung dan kadang
terdiam
 Klien terkadang terlihat
mengobrol dengan
keluarga yang
menemani

6. DS : Defisit Perawatan Diri Domain IV

 Klien mengatakan Kelas V
kebutuhan toileting Kode 00108
harus dibantu orang Ketidakmampuan Defisit Perawatan
lain untuk melakukan Diri :Mandi b.d
 Klien mengatakan aktivitas Kelemahan
dirinya merasa lemas
dan gerah
DO : Nyeri post eksisi
 Gusi klien terlihat
 merah
 Gigi klien terlihat
kecoklatan dan kotor Terputusnya
 Permukaan lidah klien inkontuinitas jaringan
agak kotor

Luka post Op

3. Diagnosa

N Diagnosa Tanggal
o
.
D Domain XII 16 November
X Kelas I. 2020
Kode 00132
1 Nyeri Akut area pembedahan
ditandai dengan agen cidera fisik
D Domain XI 16 November
X Kelas kelas 1 2020
Kode 0004
2 Risiko Infeksi ditandai dengan
pajanan agen infeksi

D Domain IV 16 November
X Kelas I 2020
Kode 00198
3 Gangguan Pola Tidur
D Domain II 16 November
X Kelas I 2020
Kode 00002
4 Gangguan Keseimbangan Nutrisi
Berhubungan dengan
ketidakadekuatan asupan diet
D Domain XII 16 November
X Kelas I 2020
Kode 00214
5 Hambatan Rasa Nyaman b.d
Kurang Pengendalian Lingkungan
D Domain IV 16 November
X Kelas V 2020
 Kode 00108
6 Defisit Perawatan Diri :Mandi b.d
Kelemahan

4. Intervensi

DX NOC NIC Rasional

1. Domain XII Domain XII - Atur suasana - Lingkungan yang
Kelas I. Kenyamanan lingkungan yang nyaman akan
Kode 00132 Kelas I nyaman, hindari membuat pasien
Nyeri Akut Kenyamanan kebisingan dan menjadi lebih
area Fisik batasi jumlah rileks
pembedaha Kode 00132 pengunjung - Untuk mengetahui
n ditandai Nyeri Akut intensitas nyeri
dengan setelah - Lakukan - Untuk mengetahui
agen cidera dilakukan pengkajian nyeri reaksi klien atas
fisik tindakan secara nyeri yang
keperawatan komprehensif dirasakan
selama 3X24 termasuk lokasi, - Untuk
Jam, karateristik, durasi, mengobservasi
diharapkan frekuensi, dan kondisi klien
Nyeri dapat kualitas. secara teratur
berkurang - Observasi reaksi - Untuk mengurangi
dengan kriteria non verbal dari nyeri yang
hasil : ketidaknyamanan diarasakan klien
- Klien dapat - Ajarkan teknik
mengontrol relaksasi
nyeri - Kaji TTV setiap 6
- Klien jam sekali
melaporkan - Cek instruksi
rasa nyeri dokter tentang jenis
berkurang obat, dosis dan
- Luka post eksisi frekuensi
tidak terlihat
bengkak
- Klien merasa
lebih nyaman
2. Domain XI Domain XI Infection - Untuk mencegah
Kelas 1 kenyamanan Control penyebaran infeksi
Kode 0004 dan keamanan (Kontrol - Untuk memonitor
Risiko Kelas 1 infeksi infeksi) : tanda - tanda
Infeksi Kode 00004 - Pertahankan infeksi klien
ditandai Risiko Infeksi lingkungan aseptik - untuk
dengan Setelah selama pemasangan mengedukasi klien
pajanan dilakukan alat dan keluarga
agen infeksi asuahn - Berikan terapi
keperawatan antibiotik bila perlu.
selama 3X24 - Monitor tanda dan
jam diharapkan gejala infeksi
risiko infeksi sistemik dan lokal.
terkontrol - Inpeksi kondisi luka/
dengan kriteria insisi bedah.
hasil : - Ajarkan pasien dan
- Tidak ditemukan keluarga tanda dan
tanda-tanda infeksi gejala infeksi
pada klien
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeks

3. Domain IV Domain IV - ciptakan lingkungan - lingkungan yang

Kelas I Aktivitas/Istirah yang tenang, mendukung akan
Kode 00198 at nyaman, bersih, dan membuat tidur
Gangguan Kelas I minimalkan klien nyaman dan
Pola Tidur Istirahat/Tidur gangguan pulas
Kode 00198 - hindari kebisingan - agar kebutuhan
Gangguan dan atur klien terpenuhi
Pola Tidur pencahayaan pada - untuk membuat
Setelah saat klien akan tidur klien dapat
dilakukan - mengidentifikasi beradaptasi
asuhan pola kebiasaan klien dengan rumah
keperawatan ketika hendak tidur sakit
selama 3x24 - memfasilitasi
jam diharapkan kebiasaan klien
pola tidur klien sebelum tidur
kembali
normal, dengan
kriteria hasil :
 - klien dapat tidur
sesuai dengan
kebutuhan
- klien mengutarakan
perasaan puas
dengan tidurnya
- klien merasa segar
ketika bangun tidur
4. Domain II Domain II Nutrisi - monitor asupan diet - untuk
Kelas I Kelas I Makan dan kalori mengembalikan
Kode 00002 Kode 00002 - beriakn makanan nafsu makan klien
Gangguan Gangguan yang lembut dan - agar klien tidak
Keseimbang Keseimbangan encer nyeri saat menelan
an Nutrisi Nutrisi - identifikasi makanan
Berhubunga Setelah perubahan nafsu - untuk
n dengan diberikan makan klien mengembalikan
ketidakadek asuhan - menginstruksikan berat badan klien
uatan keperawatan makanan tinggi
asupan diet selama 3x24 serat dengan cara
jam diharapkan yang tepat
klien nafsu
makan klien
dapat
meningkat,
dengan kriteria
hasil :
- klien tidak nyeri
saat menelan
- nafsu makan klien
meningkat
- rasio berat badan
kembali normal
5. Domain XII Domain XII - Temani - Agar klien
Kelas I kenyamanan pasien merasa nyaaman
Kode 00214 Kelas I kenyamanan untuk dengan
Hambatan fisik mendukung lingkungannya
Rasa Kode 00214 keamanan dan - Agar klien dapat
Nyaman b.d Hambatan menurunkan rasa menurunkan
Kurang Rasa Nyaman takut kecemasann
Pengendalia Setelah - Bantu klien yang
n dilakukan mengidentifikasi dirasakannya
Lingkungan asuhan situasi yang - Agar klien
 keperawatan menciptakan cemas mampu
klien selama - Dukung mempraktikan
3X24 jam penggunaan teknik relaksasi
diharapkan mekanisme definsif - Agar klien dapat
klien akan dengan cara yang mengendalikan
merasa nyaman tepat perubahan
dan rileks, - Tentukan lingkungan yang
dengan kriteria kemampuan dirasakannya
hasil : klien
- tanda – tanda untuk mangambil
kecemasan tidak keputusan
ada - Instruksikan klien
- klien dapat untuk
melakukan strategi menggunakan
koping kecemasan tehnik relaksasi
dengan baik - Bantu klien untuk
- Menggunakan mengidentifikasi
tehnik relaksasi strategi dan untuk
untuk menurunkan mengatasi
kecemasan keterbatasan
- Kontrol respon
cemas
6. Domain IV Domain IV Aktivitas/ - Monitor - Untuk
Kelas V istirahat kemampuan klien mengetahui
Kode 00108 Kelas V perawatan diri dalam perawatan kemampuan
Defisit Kode 00108 diri secara mandiri klien dalam
Perawatan Defisit - Monitor alat-alat merawat diri
Diri :Mandi Perawatan yang dibutuhkan - Untuk memenuhi
b.d Diri: Mandi untuk perawatan kebutuhan klien
Kelemahan Ssetelah diri dalam merawat
dilakukan - Dorong kemampuan diri
asuhan klien untuk - Untuk
keperawatan melakukan aktivitas mendukung
selama 3X24 normal sehari-hari kemampuan
jam diharapkan sesuai kemapuan klien untuk
klien dapat klien merawat diri
melakukan - Ajarkan klien dan - Untuk
pearwatan diri keluarga perawatan mengedukasi
secara mandiri, self care post eksisi perawatn diri
dengan kriteria tumor bawah lidah yang baik bagi
hasil : pasien post op.
- Kemampuan
 ADL klien
meningkat
- Keadaan mulut
bersih, gigi
bersih, tidak
terdapat bau
mulut,
permukaan
lidah bersih

5. Implementasi

No. Tanggal Diagnosa Implementasi

/Waktu
1. 16 Nov Domain XII - Mengatur lingkungan atau ruang
2020 Kelas I. rawat klien menjdi lebih nyaman dan
Pukul Kode 00132 hindari kebisingan
08.00 Nyeri Akut area - Kaji intensitas nyeri
WIB pembedahan - Kaji reaksi klien secara nonverbal
ditandai dengan akan rasa nyeri
agen cidera fisik - Melakukan pemeriksaan tanda – tanda
vital, suhu, respirasi, tekanan darah
dan nadi setiap 6 jam
- Lakukan kolaborasi dengan dokter
2. Domain XI - Mempertahankan lingkungan aseptic
Kelas 1 selama melakukan asuhan
Kode 0004 keperawatan
Risiko Infeksi - Berikan antibiotik
ditandai dengan - Monitor tanda dan gejala infeksi
pajanan agen - Mengajarkan klien dan keluarga
infeksi tentang tanda dan gejala infeksi
3. Domain IV - Mengatur lingkungan dan tempat
Kelas I tidur agar nyaman dan
Kode 00198 meminimalkan adanya gangguan
Gangguan Pola - Atur pencahayaan saat klien akan
Tidur tidur
- Memfasilitasi kebiasaan klien saat
hendak tidur
4. Domain II - Menjaga diet dan asupan kalori klien
Kelas I - Memberikan makanab yang lembut
Kode 00002 dan encer serta mudah ditelan
 Gangguan - Memberikan makanan tinggi serta
Keseimbangan
Nutrisi
Berhubungan
dengan
ketidakadekuatan
asupan diet
5. Domain XII - Mengatur lingkungan yang nyaman
Kelas I - Tanyakan situasi yang membuatnya
Kode 00214 cemas
Hambatan Rasa - Mengajarkan klien teknik relaksasi
Nyaman b.d untuk mengurangi kecemasan
Kurang - Membantu klien dalam mengadapi
Pengendalian rasa ketidaknyamanannya
Lingkungan
6. Domain IV - Mengkaji tingkat kemandirian klien
Kelas V dalam perawatan diri
Kode 00108 - Memfasilitasi alat-alat yang
Defisit Perawatan dibutuhkan klien
Diri :Mandi b.d - Mendukung klien untuk dapat
Kelemahan melaukan aktivitas secara mandiri
- Mengajarkan klien dan keluarga cara
untuk merawat diri bagi pasien post
op

6. Evaluasi

No Tanggal/Wa Diagnosa Evaluasi

. ktu
1. 18 Nov 2020 Domain XII S:
Kelas I. - Klien mengatakan nyeri
Kode 00132 dibagian luka post eksisi
Nyeri Akut area tumor bawah lidah
pembedahan ditandai berkurang dan tidak ada
dengan agen cidera bengkak
fisik O:
- Nyeri tekan berkurang pada
luka post eksisi
- Luka jahitan tidak terlihat
bengkak
 A: Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Anjurkan klien untuk
melakukan tehnik relaksasi
napas dalam
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
2. Domain XI S:
Kelas 1 - Klien mengatakan nyeri
Kode 0004 tekan berkurang pada area
Risiko Infeksi leher
ditandai dengan - Klien mengatakan tubuh
pajanan agen infeksi sudah tidak merasa panas
dan gerah
- Klien mengatakan tidak ada
bengkak pada luka post op
O:
- Luka post op tidak terlihat
bengkak
- Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
- TTV :
S : 37,6 oC
R : 22 X/Menit
TD : 120/80
N : 85 X/Menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Domain IV S:
Kelas I - Klien mengatakan ia tidur
Kode 00198 pada pukul 21.00 – 04.00
Gangguan Pola - Klien mengatakan tidurnya
Tidur pulas
- Klien mengatakan puas dan
segar ketika bangun tidur

O:
- Klien terlihat tidur dengan
nyenyak dimalam hari
- Klien terkadang tidur
 disiang hari
- Klien tidak terlihat sering
menguap
A: Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
4. Domain II S:
Kelas I - Klien mengatakan nafsu
Kode 00002 makannya meningkat
Gangguan - Klien mengatakan tidak
Keseimbangan merasa nyeri saat menelan
Nutrisi Berhubungan makanan
dengan - Klien mengatakan sudah
ketidakadekuatan bisa merasakan rasa manis,
asupan diet pahit, asam dan lidahnya
sudah tidak merasa
kesemutan
O:
- Klien terlihat dapat
menghabiskan makanannya
- Klien terlihat makan sendiri
- BB : 48 Kg

A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
5. Domain XII S:
Kelas I - Klien mengatakan puas
Kode 00214 selama dirawat dirumah
Hambatan Rasa sakit
Nyaman b.d Kurang - Klien mengatakan pola
Pengendalian tidurnya sudah kembali
Lingkungan normal
- Klien mengatakan ketika
bosan ia akan mengobrol
dengan teman sekamarnya
atau anggota keluarganya
O:
- Klien tidak terlihat murung
dan lebih aktif
- Klien terlihat lebih banyak
mengobrol dengan orang
lain
A: masalah teratasi
 P : intervensi dihentikan
6. Domain IV S:
Kelas V - Klien mengatakan mampu
Kode 00108 melakukan perawatan diri
Defisit Perawatan toileting dengan mandiri
Diri :Mandi b.d - Klien mengatakan sudah
Kelemahan tidak merasa lemas dan
gerah
O:
- Mulut klien terlihat bersih,
gusi berwarna merah muda,
gigi terlihat bersih dan
putih, permukaan lidah
klien bersih
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan