BAB 1

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN EFUSI PLEURA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama :Ny.N
Umur : 32 Tahun
Tanggal Lahir :12-08-1986
Agama :Islam
Alamat : Tengah Tani Kulon,Cirebon
Tanggal Masuk RS : Selasa 25 Desember 2018
Tanggal Pengkajian :Selasa 25 Desember 2018
Diagnosa Medis :Efusi Pleura
b. Penanggungjawab
Nama :Tn.A
Umur :34
Agama :Islam
Suku Bangsa :Sunda
Pendidikan :S1-Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Pekerjaan :Guru
Alamat :Jalan Siliwangi,kota Cirebon

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh, sesak nafas, demam, dan batuk.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak satu
bulan sebelum masuk rumah sakit dan memberat dalam satu minggu SMRS. Sesak
dirasakan sepanjang hari dan memberat ketika beraktivitas dan ketika berbaring sehingga
pasien menggunakan dua bantal untuk tidur sesak membaik saat duduk dan berbaring
kearah kanan, Pasien mengatakan batuk-batuk yang menyertai keluhan sesak nafasnya.
Batuk muncul saat pasien berjalan. Pasien mengatakan batuk berdahak, dengan dahaknya

1
 berwarna putih tanpa adanya darah. Pasien juga mengatakan demam tiga hari SMRS
demam tinggi dan hilang ketika diberikan obat penurun panas namun kembali naik.
Demam dirasakan sepanjang hari dan muncul setelah dirasakan sesak.
4. Riwayat Pengobatan ( Medikasi/Farmakologi )
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami proses pengobatan yang serius
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit umum karena keluhan sesak nafas.
Pasien mengatakan tidak ada penyakit kronis diabetes melitus, hipertensi, penyakit ginjal
dan jantung.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada dalam silsilah keluarga yang menderita penyakit
keturunan.
7. Riwayat Kesehatan Sosial
- Hubungan klien dengan suaminya terjalin baik, suami selalu menemani dan
memberikan dukungan selama istrinya di rumah sakit.
- Pasien dan keluarga menjalin hubungan baik dengan tetangga dan saudaranya, terlihat
banyak orang yang datang ke Rumah Sakit untuk menjenguknya.
8. Riwayat Kesehatab Spiritual
Pasien mengatakan penyakit yang dideritanya merupakan suatu ujian yang di berikan
oleh Allah SWT. Pasien juga tetap melakukan ibadah seperti sholat dan membaca Al-
Qur’an selama dia dirawat.
9. Riwayat Kesehatan Transkultural
- Pasien tidak dapat berbicara bahasa indonesia dengan fasikh, ia hanya dapat berbicara
bahasa sunda sehingga sulit untuk menjalin komunikasi dengan orang lain.
- Pasien bisa mengatasi masalah kesehatan dengan obat-obatan herbal seperti jamu dan
lain-lain.
10. Activity Daily Living (ADL)
1. Mekanisme Koping
a. Kesadaran diri dan Harga diri: Pasien memiliki kesadaran diri yang tinggi
terhadap penyakitnya.
b. Manajemen dan Kontrol Stress: Pasien biasanya melakukan aktivitas hobbinya
untuk menggulangi stress.

2
 2. Pola Nutrisi
a. Pola Makan : Selama di rawat klien makan 3 kali sehari dengan porsi yang
sedikit
b. Minum : Selama di rawat klien minum 6 gelas perhari
c. Keluhan : Rasa nyeri membuat pasien merasa kurang nafsu makan
d. Pantangan : Pasien memiliki alergi pada makanan seafood
3. Pola Eleminasi
BAK BAB
Frekuensi : 5 kali sehari 2 kali sehari
Warna : Kuning jernih Kuning dengan konsentrasi cair
Bau : Bau amoniak masih tercium -
Jumlah : 500cc 100cc
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
4. Pola istirahat Tidur
a. Siang : Tidak tidur siang
b. Malam : 6 jam /hari
c. Aktivitas : Ibu rumah tangga
5. Personal Hygiene
a. Kebersihan Gigi : 3 kali sehari
b. Mandi : 2 kali sehari
c. Genital Hygiene : Hampir setiap mandi dilakukan

11. Pemeriksaan Fisik :

A. Keadaan Umum :
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15
Vital Sign : TD : 160/90 mmhg
: Nadi : Frekuensi : 120 x/menit
: Irama : cepat
: Kekuatan /isi : teraba cepat
: Respirasi : Frekuensi : 35 x/menit
: Irama : cepat
: Suhu : 380C

3
B. Kepala:
Inspeksi : Kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut berwarna hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Mata :
Inspeksi : Pupil mengecil, konjungtiva anemis
 Hidung :
Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada secret didalam hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus, pasien mengeluh nyeri pada pemasangan
oksigen terlalu lama.
 Mulut :
Inspeksi : Mukosa kering, Stomatitis
 Telinga :
Inspeksi : Tidak ada cairan yang keluar, bersih, tidak ada lesi dan kedua telinga
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tes telinga : Pendengaran baik
C. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Kelenjar tiroid teraba , tidak ada kesulitan menelan , nadi carotis teraba.
D. Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris
Palpasi : Terdapat nyeri tekan karena pasien mengeluh sakit pada bagian
dada akibat sesak nafas.
Perkusi : Perkusi paru redup
Auskultasi : Bunyi nafas mengi

E. Abdomen :
Insfeksi : Tidak terlihat adanya luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa/turgor kulit
kenyal
Auskultasi : peristaltik usus 10 kali/ menit
Perkusi : Perkusi abdomen timpani

4
 G. Genetalia :
Inspeksi : Bersih
H. Rectum :
Inspeksi : Bersih
I. Ekstremitas :
DS: Pasien mengatakan tidak ada lesi
DO: ekstremitas lengkap, tidak terdapat polidaktili
12. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologic (rontgen dada), didapati menghilangnya sudut kostofrenik,
jika cairan lebih dari 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung,
hal ini mungkin terdapat pergeseran dimediatinum.

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

.
1. DS : Pasien mengatakan batuk- Penumpukan cairan dalam Ketidakefektifan
batuk yang menyertai keluhan sesak rongga pleura pola nafas
nafasnya
DO : Pasien terlihat sesak, dirasakan ekspansi paru
sepanjang hari dan memberat ketika
beraktivitas dan sesak membaik saat Sesak napas
duduk dan berbaring kearah kanan
TD : 160/90 mmhg Ketidakefektifan pola nafas
N : 120 x/menit
Irama : cepat
Kekuatan /isi : teraba cepat
RR : 35 x/menit
Irama : cepat
S : 380C

2. DS: pasien mengatakan Sesak Insufisiensi oksigenasi Intoleransi

dirasakan sepanjang hari dan aktivitas
memberat ketika beraktivitas Gangguan metabolisme O2

5
 DO:
- pasien terlihat kesulitan untuk
Energi berkurang
beraktivitas
- pasien tidur dengan posisi semi
fowler
Intoleransi aktivitas
3. DS: pasien mengatakan tidur selama Ekspansi paru Gangguan rasa
6 jam nyaman
DO: Sesak nafas
- Pasien terlihat kesulitan saat
bernafas, dan terlihat Insufisiensi oksigenasi
menggunakan dua bantal saat
tidur SuplaiO2
- Pasien terlihat gelisah

Gangguan rasa nyaman

4. DO: - pasien terlihat nyeri Penekanan pada abdomen Ketidakseimbang
- Mukosa kering annutrisi kurang
DS: pasien mengatakan tidak nafsu Anoreksia dari kebutuhan
makan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

C. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan
dalam rongga pleura
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan, dyspeneu
setelah beraktivitas
3. Gangguan rasa nyaman b/d batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan suasana
lingkungan
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme
tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan abdomen

D. INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

6
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan NIC : Airway
nafas b.d syndrom asuhan keperawatan Airway management management
1.Membantu
hipoventilasi yang selama 1x/24 jam a. Posisikan pasien
memperbaiki
ditandai dengan kondisi klien untuk
status ventilasi
dispnea dan diharapkan dapat memaksimalkan
klien
penggunaan otot membaik dengan ventilasi.
2. Mengeluarkan
b. Instruksikan klien
aksesorius pernafasan NOC :
skret yang susah
untuk batuk efektif
- Respiratory status :
c. Ajarkan teknik keluar dari saluran
ventilation
nafas dalam pernafasan
Kriteria hasil : d. Berikan klien 3. Melatih otot-
 RR Klien rentang oksigen jika otot pernafasan
normal ( 12-18 diperlukan klien
e. Monitor status
x/menit ) (5) 4.Memberikan
 Ritme pernafasa respirasi dan
bantuan oksigen
klien teratur (5) oksigenasi klien
agar klien tidak
 Kedalaman Respiratory
mengalami
inspirasi normal monitoring
a. Monitor hypoksia
(5)
5.Mengetahui lebih
 Suara perkusi respiratory rate,
dini adanya
hiperresonan ritme
b. Monitor suara gangguan
diseluruh lapang
nafas klien seperti prnapasan
paru (5)
Respiratory
Vital sign crowing atau
 Suhu tubuh monitoring
snoring
a. Respiratory rate
dalam rentang c. Palpasi untuk
dan ritme akan
normal (36,5- ekspansi paru
d. Monitor dyspnea berubah jika
37,5) (5)
 Tekanan darah klien dan aktifitas terjadi
sistolik (80-120 yang keabnormalan
mmHg) (5) meningkatkan pernafasan
b. Mengetahui
dyspnea
e. Monitor hasil x-ray adanya sekret
dada pasien didalam paru
c. Mengetahui
adanya cairan
dalam paru
d. Mencegah
7
 terjadinya
dispnea ketika
beraktivitas
e. mengetahui
adanya objek
tambahan pada
paru

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan NIC : a. Memudahkan

b/d askep Toleransi aktivitas perawat untuk
ketidakseimbangan Jam klien dapat a. Tentukan memberikan
antara suplai oksigen menoleransiaktivitas penyebab KIE kepada
dengan kebutuhan & melakukan ADL intoleransi pasien
b. Mengtahui
dengan baik aktivitas &
aktivitas yang
Kriteria Hasil: tentukan apakah
dilakukan
 Berpartisipasi penyebab dari
pasien sehari-
dalam aktivitas fisik ,
hari sehingga
fisik dengan TD, psikis/motivasi
b. Kaji kesesuaian bisa digunakan
HR, RR yang
aktivitas dan sebagai
sesuai
 Peningkatan istirahat klien panduhan dalam
toleransi aktivitas sehari-hari latihan aktivitas
c. Aktivitas
dilakukan secara bertahap
meningkat secara c. Mengembalikan
tindakan
bertahap , biarkan pola aktivitas
keperawatan
klien klien dengan
selama 1x24 jam
berpartisispasi menyesuaikan
diharapkan
dapat perubahan pada posisi
toleransi terdapat
posisi, berpindah klien
aktivitas
d. Mencegah
dan perawatan
ditingkatkan dari
penekanan pada
diri
skala 1 (sangat
d. Pastikan klien daerah yang
terganggu) ke
mengubah posisi mengalami
skala 4 (sedikit
secara bertahap penonjolan dan

8
 terganggu) e. Monitor gejala melihat sejauh
dengan kriteria intoleransi mana aktivitas
hasil : aktivitas yang mampu
1. Saturasi oksigen f. Ketika membantu
dilakukan klien
ketika klien berdiri, e. Memudahakan
beraktivitas observasi gejala perawat untuk
2. Kemudahan
intoleransi seperti melihat
bernafas ketika
mual, pucat, toleransi
beraktivitas
pusing, gangguan aktivitas yang
3. kemudahan
kesadaran dan sudah mampu
dalam melakukan
tanda vital dan belum
aktivitas sehari-
mampu
hari secara
dilakukan klien.
mandiri
.

3 Gangguan rasa Setelah dilakuan Manajemen Manajemen

nyaman b/d batuk tindakan lingkungan: lingkungan:
yang menetap dan keperawatan selama kenyamanan Kenyamanan
sesak nafas serta 1x24 jam diharapkan 1. Ciptakan 1. Upaya pasien
perubahan suasana status kenyamanan :; lingkungan yang dapat
lingkungan Fisik ditingkatkan tenang dan beristirahat
dari skala 1 (sangat mendukung. dengan tenang.
2. Posisikan pasien 2. Agar pasien
terganggu) ke skala
untukmemfasilita dapat
4 (sedikit terganggu)
si kenyamanan. mengontrol
dengan criteria
3. Sediakan
nyerinya.
hasil :
lingkungan yang 3. Lingkungan
1.Sesak nafas
aman dan bersih. yang bersih
dapat membuat
ventilasi udara/
kualitas udara
menjadi baik.
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi : Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan 1. Tentukan :
kebutuhan tubuh b/d keperawatan selama status gizi 1. Agar status
peningkatan 1x24 jam diharapkan pasien dan gizi pasien

9
metabolisme tubuh, status nutrisi pasien kemampuan meningkat
penurunan nafsu ditingkatkan dari pasien untuk dan sesuai
makan akibat sesak skala 1 (sangat memenuhi dengan
nafas sekunder menyimpang dari kebutuhan kebutuhan
terhadap penekanan rentang normal) ke gizi. gizinya.
2. Ciptakan 2. Agar dapat
abdomen skala 4 ( sedikit
lingkungan menciptaka
menyimpang dari
yang optimal n suasana
rentang normal )
pada saat yang
dengan criteria
mengkonsum nyaman
hasil :
si makanan. pada saat
. Asupan gizi
3. Berikan obat-
pasien
. Asupan makanan
obatan
sedang
. Asupan cairan
sebelum
mengkonsu
makan, jika
msi
diperlukan.
makanan.
4. Pastikan
3. Agar dapat
makanan
merangsang
disajikan
nafsu
dengan cara
makan
yang menarik
pasien.
dan pada 4. Agar dapat
suhu yang merangsang
paling cocok nafsu
untuk makan serta
konsumsi tidak
secara membuat
optimal. pasien
jenuh
dengan
variasi
makananya.

10
E. IMPLEMENTASI

N Hari/Tanggal Jam Tindakan Diagnosa Nama dan

O Keperawatan Tanda
TanganPerawat
1. Rabu 18- 08.0 - Memposisikan pasien Ketidakefektifan Juandani &
12-2018 0 untuk memaksimalkan pola nafas b.d Nada
ventilasi ekspansi paru
- Memotivasi pasie
sekunder terhadap
nuntuk bernafas pelan,
penumpukan cairan
dalam dan batuk
dalam rongga pleura
- Mengauskultasi suara
nafas , catat area
ventilasi dan adanya
suara tambahan
- Meregulasi asupan
cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan
- Mempertahankan posisi
pasien untuk
meringankan sesak
nafas
- Memonitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Rabu 18- 08.0 - Mengkaji status pasien Intoleransi aktivitas Juandani &
12-2018 0 yang menyebabkan b/d Nada
kelelahan sesuai dengan ketidakseimbangan
konteks usia dan antara suplai dan
kemampuan pasien kebutuhan oksigen
- Menganjurkan pasien
untuk mengungkapkan
perasaan secara verbal
mengenai keterbatasan
yang dialami
- Menentukan jenis dan

11
 banyaknya aktifitas
yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan
- Memonitor intake/
asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber
energi yang adekuat
3. Rabu 18- 08.0 - Menciptakan Gangguan rasa Juandani &
12-2018 0 lingkungan yang tenang nyaman b/d batuk Nada
dan mendukung yang menetap dan
- Memposisikan pasien
sesak nafas serta
untuk memfasilitasi
perubahan suasana
kenyamanan
lingkungan
- Menyediakan
lingkungan yang aman
dan bersih

4. Rabu 18- 08.0 - Menentukan status gizi Ketidakseimbanga Juandani &

12-2018 0 pasien dan kemampuan n nutrisi kurang Nada
pasien untuk memenuhi dari kebutuhan
kebutuhan gizi tubuh b/d
- Menciptakan
peningkatan
lingkungan yang
metabolisme tubuh,
optimal pada saat
penurunan nafsu
mengkonsumsi
makan akibat sesak
makanan
nafas sekunder
- Memberikan obat-
terhadap
obatan sebelum makan ,
penekanan
jika di perlukan
- Memastikan makanan abdomen
yang disajikan dengan
cara yang menarik dan
pada suhu yang paling
cocok untuk
mengkonsumsi secara
optimal

12
F. EVALUASI

N HARI DIAGNOSA EVALUASI PARAF

O TANGGAL
1. Kamis 19-12- Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan Juandani &
2018 nafas b.d ekspansi paru sesaknya sudah Nada
sekunder terhadap berkurang
O:
penumpukan cairan
 RR Tn.N
dalam rongga pleura
18x/menit
 TD:N100/80
mmHg
 S: 37C
 Tidak trlihat
menggunakan
otot aksesori
pernapasan
 Retraksi
intercostal (-)
A:
Tujuan Tercapai
Sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
2. Kamis 19-12- Gangguan rasa nyaman S : Juandani &
Pasien mengatakan
2018 b/d batuk yang menetap Nada
tidurnya sudah bisa
dan sesak nafas serta
terpenuhi selama 8 jam
perubahan suasana
O:
lingkungan Pasien sudah tidak
terlihat kesulitan saat
bernafas
A:
Tujuan Sudah
Tercapai Sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
3. Kamis 19-12- Intoleransi aktivitas b/d S : Juandani &
Klien mengatakan
2018 ketidakseimbangan antara Nada
pusing dan sesak
suplai dan kebutuhan
berkurang ketika
oksigen

13
 berjalan dengan jarang
yang pendek
O:
Klien tidak tampak
terengah-engah, RR
22x/menit
A:
Tujuan bisa tercpai
sebagian
P:
Lanjutkan untuk
melakukan intervensi
4. Kamis 19-12- Ketidakseimbangan S: Juandani &
Pasien mengatakan
2018 nutrisi kurang dari Nada
nafsu makan sudah
kebutuhan tubuh b/d
kembali normal
peningkatan metabolisme
O:
tubuh, penurunan nafsu Pasien sudah mulai
makan akibat sesak nafas berkurang rasa
sekunder terhadap nyerinya
A:
penekanan abdomen
Masalah sebagian
sudah bisa teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi

14
15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Somantri irman 2009 Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika.
2. Amin, Hardi, 2015, Aplikasi NANDA NIC-NOC Mediaction Publishing, Yogyakarta.

16