TUGAS KELOMPOK

MAKALAH DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dosen Mata Ajar : Ns. Nanang Khosim A., S.Kep

Kelompok B

1. Akas Tri Wicaksono ( 16.003 )

2. Avionita Risma ( 16.013 )
3. Dwi Sulistiani ( 16.026 )
4. Galih Mardika ( 16.035 )
5. Inas Shafa ( 16.041 )
6. Maharani Puspa ( 16.057 )
7. Nicky Galuh ( 16.065 )
8. Priyono ( 16.072 )
9. Rizky Mubarokah ( 16.084 )
10. Sri Rahmah Putri N. ( 16.095 )

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG

2017-2018
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah dengan segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan

segala Rahmat-Nya kepada kita semua sehingga kami dapat menyelesaikan

Makalah Dokumentasi Keperawatan tentang Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

dengan tepat waktu.

Makalah ini disusun sebagai pemenuhan tugas Dokumentasi Keperawatan.

Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada Dosen Pembimbing Ns.Nanang

Khosim Azhari, S.Kep

Semoga Makalah ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan pembaca

dan kami penyusun Makalah ini menyadari bahwa masih banyak kekurangan,

maka dari itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi

menyempurnakan Makalah selanjutnya.

Semarang, Oktober 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .............................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................................... 1

1.3 Tujuan ........................................................................................................................... 1

1.4 Metode Pengumpulan Data ........................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan ............................................................................... 3

2.2 Kategori Diagnosa Keperawatan................................................................................... 4

2.3 Komponen Diagnosa Keperawatan ............................................................................... 6

2.4 Persyaratan Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 8

2.5 Diagnosa Keperawatan NANDA .................................................................................. 8

2.6 Perbedaan Diagnosa Medis dengan Diagnosa Keperawatan ........................................ 10

2.7 Prioritas Diagnosa Keperawatan ................................................................................... 11

2.8 Proses Penyusunan Diagnosa Keperawatan .................................................................. 12

2.9 Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan .............................................................. 15

2.10 Kasus ........................................................................................................................... 16

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ................................................................................................................... 19

3.2 Saran .............................................................................................................................. 19

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setelah menyelesaikan pengkajian keperawatan, perawat melanjutkan pada

diagnosa keperawatan,yang merupakan penilaian klinis tentang respons individu,
keluarga, atau kamunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial atau
proses kehidupan.diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat
mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya.
Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi
untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat (NANDA,1990;
Carpenito,1993). Hasil dan intervensi dipilih dalam kaitannya dengan diagnosa
keperawatan tertentu (McCloskey & Bulechek,1992). Alasan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan setelah menganalisis data pengkajian adalah untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan yang melibatkan klien dan keluarganya dan
untuk memberikan arah asuhan keperawatan.pernyataan diagnosa keperawatan
adalah hasil dari proses diagnostik selama perawat menggunakan pemikiran kritis,
diagnosa kepearawatan dikembangkan untuk klien,keluarga, atau komunitaas dan
mencakup data fisik perkembangan, intelektual, emosi, sosial dan spiritual yang
didapapatkan selama pengkajian.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Diagnosa Keperawatan ?
2. Bagaimana standar Diagnosis Keperawatan : NANDA ?
3. Bagimana perbedaan diagnosa medis dengan diagnosa keperawatan?
4. Apa hal-hal yang mempengaruhi penetapan prioritas masalah?
5. Contoh kasus dan diagnosa keperawatan
1.3 Tujuan
Adapun tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu
tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM). Selain itu dengan
disusunnya makalah ini kami sebagai mahasiswa keperawatan dapat menambah
pengetahuan tentang konsep Diagnosa Keperawatan.
1.4 Metode Pengumpulan Data
Metode yang kami gunakan dalam menulis makalah ini, yaitu :
a. Metode Kepustakaan
Adalah metode pengumpulan data yang digunakan penulis dengan
mempergunakan buku atau refrensi yang berkaitan dengan masalah
yang sedang dibahas
b. Metode Media Informatika
Adalah metode dengan mencari data melalui situs-situs di internet
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Diagnosa

Secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial

klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten
untuk mengatasinya.
· Menurut para ahli :
1) Gordon ( 1976 ) :
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial
dimana perawat, dengan pendidikan dan pengalamannya, mampu dan
mempunyai izin untuk mengatasinya.
2) Aspinall (1976) :
Diagnosa keperawatan adalah suatu proses kesimpulan klinis dari
perubahan yang teramati dalam kondisi fisik atau fisiologis pasien; jika
proses ini terjadi secara akurat dan rasional, maka proses tersebut akan
mengarah pada indentifikasi tentang kesimpulan penyebab
simptomatologi.
3) Roy ( 1982) :
Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang
meringkaskan kelompok indikator penting (empiris) yang mewakili pola
keutuhan manusia.
4) Carpenito ( 1987)
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respon manusia ( keadaan sehat atau perubahan pola interakasi aktual atau
potensial ) dari individu atau kelompok perawat yang secara legal
mengidentifikasi dan dimana perawat dapat mengintruksikan intervensi
definitif untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi,
menyingkirkan, atau mencegah perubahan.
 5) NANDA (1990) :
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu
, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses
kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar
pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat
bertanggunggugat.
Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana
menurut NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik yang dinamakan
tanda dan gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi sedangkan
gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien.
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi
data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis
keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan
klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Dari
definisi diatas jelas bahwa diagnosa keperawatan yang dirumuskan harus
sesuai dengan kewenangan perawat.
2.2 Kategori Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah diagnosa
yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui
batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan
mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik,
dan faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan
karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat
untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang
mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini
juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu
pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan
minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor

4
penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen :
patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan
maturasional. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PES (problem
+ etiologi + simtom).
b. Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan
klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan
untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain
pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah keperawatan potensial
dengan menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”.
Validasi untuk menunjang diagnosis resiko tinggi adalah faktor resiko
yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap
klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PE (problem & etiologi).
c. Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan
adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan
data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan
adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d. Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih
baik. Cara pembuatan diagnosa ini adalah dengan menggabungkan
pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan
fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan
diagnosa keperawatan sejahtera, menun jukkan terjadinya
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

5
 e. Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa
yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko,
yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom
1) Sindrom trauma pemerkosaan
Contoh : cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur.
2) Resiko sindrom penyalahgunaan
Contoh :Resiko Konstipasi
Resiko perubahan fungsi pernafasan
Resiko infeksi
Resiko gangguan aktifitas
2.3 Komponen Diagnosa Keperawatan
Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu

a. Problem (P/masalah)
Pengertian : Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan
Keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau
penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : Menjelaskan status kesehatan klien atau masalah
kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis
keperawatan disusun dengan menggunakan standar yang telah disepakati
(NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya
1) Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti
secara umum
2) Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah
keperawatan dengan masalah medis
4) Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis
dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

6
b. Etiologi (E/penyebab)
Pengertian : Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau
masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.
Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku
dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
1) Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau
kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
2) Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi
sosial, dll)
3) Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) :
keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu
memberikan perawatan.
4) Maturasional
5) Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
6) Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
7) Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
c. Sign & symptom (S/tanda &gejala)
Pengertian : Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi
yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumusan
diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi
atau keadaan yang dihadapi
1) Spesifi dan akurat (pasti)
2) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
3) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
4) Dapat dilaksanakan oleh perawat
5) Pencerminan keadaan kesehatan klien

7
2.4 Persyaratan Diagnosa Keperawatan
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
a. Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap
Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
b. Spesifik dan akurat.
c. Merupakan pernyataan dari: P (Problem) + E (Etiologi) + S
(Sign/Simptom)
atau P (Problem) + E (Etiologi).
d. Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
e. Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.
2.5 Diagnosis Keperawatan NANDA
a. Domain I : Promosi Kesehatan
Kelas 1: Kesadaran Kesehatan
Kelas 2: Manajemen Kesehatan
b. Domain II : Nutrisi
Kelas 1: Makan
Kelas 2: Pencernaan
Kelas 3: Absorpsi
Kelas 4: Metabolisme
Kelas 5: Hidrasi
c. Domain III : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1: Fungsi Urinarius
Kelas 2: Fungsi Gastrointestinal
Kelas 3: Fungsi Integumen
Kelas 4: Fungsi Pernapasan
d. Domain IV : Aktivitas / Istirahat
Kelas 1: Tidur/Istirahat
Kelas 2: Aktivitas/Latihan
Kelas 3: Keseimbangan Energi
Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/Pulmonal
Kelas 5: Perawatan Diri

8
e. Domain V : Persepsi/Kognisi
Kelas 1: Perhatian
Kelas 2: Orientasi
Kelas 3: Sensasi/Persepsi
Kelas 4; Kognisi
Kelas 5: Komunikasi
f. Domain VI : Persepsi Diri
Kelas 1: Konsep Diri
Kelas 2: Harga Diri
Kelas 3: Citra Tubuh
g. Domain VII Hubungan Peran
Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan
Kelas 2: Hubungan Keluarga
Kelas 3: Performa Peran
h. Domain VIII : Seksualitas
Kelas 1: Identitas Seksual
Kelas 2: Fungsi Seksual
Kelas 3: Reproduksi
i. Domain IX Koping/Toleransi Stres
Kelas 1: Respons Pascatrauma
Kelas 2: Respons Koping
Kelas 3: Stres Neurobehavioral
j. Domain X : Prinsip Hidup
Kelas 1: Nilai
Kelas 2: Keyakinan
Kelas 3: Keselarasan Nilai/Keyakinan/Tindakan
k. Domain XI : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1: Infeksi
Kelas 2: Cedera Fisik
Kelas 3: Perilaku Kekerasan
Kelas 4: Bahaya Lingkungan

9
 Kelas 5: Proses Pertahanan Tubuh
Kelas 6: Termoregulasi
l. Domain XII : Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan Fisik
Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan
Kelas 3: Kenyamanan Sosial
m. Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 1: Pertumbuhan
Kelas 2: Perkembangan
2.6 Perbedaan Diagnosa Medis dan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mengidentifiksai kebutuhan
keperawatan dari klien (Gordon,1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan
tingkat kesehatan atau respons terhadap penyakit atau proses patologis,status
emoisonal, fenomena sosiokultural, atau tahap perkembangan. Diagnosis medis
secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah
pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit
Diagnosa medis secara menojol mengidentifikasi status penyakit spesifik.
Fokus medis adalah pada diagnosis atau pengobatan terhadap penyakit.diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan dikembangkan menggunakan dasar data
pengkajian. Namun demikian,data dasar keperawatan adalah global,dan mencakup
suatu pengkajian mendalam dari dimensi
fisiologis,psikologis,sosiokultural,perkembangan dan spiritual klien.

10
 Diagnosa medis Diagosa keperawatan
1. Focus : factor-faktor pengobatan Focus : reaksi/respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan
tindakan medis lainnya
2. Orientasi pada patologis Orientasi pada kebutuhan dasar individu
3. Cenderung mulai sakit sampai sembuh Berubah sesuai perubahan respon klien
4. Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah kepada fungsi mandiri perawat
sebagian dilimpahkan kepada perawat dalam melaksanakan tindakan dan
evaluasi
5. Diagnosa medis melengkapi diagnosa Diagnosa keperawatan melengkapi
keperawatan diagnosa medis

Tabel 1. Perbedaan Diagnosa Medis dengan Diagnosa Keperawatan

2.7 Prioritas Diagnosa Keperawatan

Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
a. Berdasarkan tingkat kegawatan
1) Keadaan yang mengancam kehidupan.
2) Keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan.
3) Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
b. Berdasarkan kebutuhan Maslow, yaitu kebutuhan fisiologis,kebutuhan
keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan
harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
c. Berdasarkan sarana/sumber yang tersedia.

11
2.8 Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan
a. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelompokkan data
dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (NANDA) dan/atau pola
fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
1) Pertukaran
2) Komunikasi
3) Berhubungan
4) Nilai-nilai
5) Pilihan
6) Bergerak
7) Penafsiran
8) Pengetahuan
9) Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :
1) Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
2) Nutrisi : pola metabolisme
3) Pola eliminasi
4) Aktivitas : pola latihan
5) Tidur : pola istirahat
6) Kognitif : pola perseptual
7) Persepsi diri : pola konsep diri
8) Peran : pola hubungan
9) Seksualitas : pola reproduktif
10) Koping : pola toleransi stress
11) Nilai : pola keyakinan

12
b. Mengindentifikasi masalah klien
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu
bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya,
atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai
dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya.
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah,
pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai
masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan
pasien yang mempunyai masalah aktual.
1) Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.
Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah yang klien hadapi.
2) Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
3) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.
Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi
dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu
kelainan.Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat
kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu
melawan infeksi.
4) Penentuan keputusan
a) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan,
meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif
promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.

13
 b) Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan
data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.
c) Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat
karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk
mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
d) Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada
masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis
yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah
memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan
tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat
mengidentifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan
menggambarkan adanya suatu sebab-akibat yang dapat
digambarkan sebagai ”pohon masalah” (Problem Tree). Langkah-
langkah dalam pohon masalah adalah:
e) Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi
data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor).
f) Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.
g) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari
masalah).
h) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.

c. Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda
yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk
kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting
untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

14
 Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat,
yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi
tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan
yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data.
Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.

d. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya.

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi
data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah
merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat
bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut
kebutuhan yang berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus
kegawat daruratan-menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam
jiwa”)
1) Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan,
mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
2) Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan,
sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip
ilmiah dan praktik keperawatan.
2.9 Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman
dokumentasi yaitu:
a. Gunakan format PES untuk semua masalh aktual dan PE untuk
masalah risiko.
b. Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah
atau format diagnosa keperawatan.
c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar
NANDA,atau lainnya.
d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi
informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.

15
e. Masukan pernyaatan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah.
f. Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan.
g. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian,perencanaan,intervensi,dan evaluasi

2.10 KASUS
Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke
UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan
mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan
frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat
badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali
klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

16
Nama : Ny. S

Dx. Medis : Gastroenteritis

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : kehilangan cairan Ketidakseimbangan

- Kien mengatakan diare 2 hari sekunder akibat cairan dan elektrolit

- klien mengatakan saat BAB diare

feses klien encer dan

berlendir

- klien mengatakan BAB 4-5

kali dalam sehari

- klien mengatakan

mengonsumsi makanan pedas

sebelumnya

D0 :

- Keluhan utama lemah

- Konsistensi feses cair dan

berlendir

- Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

- Tugor kulit menurun

 DS :

2. - Klien mengatakan badan Proses infeksi Peningkatansuhu

panas penyakit tubuh

DO :

S : 37,5 0C

TD : 110/70 mmHg

N : 78 X/menit

RR : 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan sekunder

2. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi penyakit

 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon

individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 &
NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan

interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status
kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

3.2 Saran
Penulis menyarankan agar petugas kesehatan dapat berkerja
profesional dalam menjalankan tugas dan kewajiban sebagai seorang
perawat yang idela dan bertanggung jawab. Sehingga pasien dapat
merasakan kepuasan atas asuhan keperawatan yang diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry.2005.Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan

Praktik.Jakarta: EGC
NANDA Internasional.2010.Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi
2009-2011.Jakarta: EGC