INFORM CONSENT TINDAKAN TRANFUSI
PEMBERIAN INFORMASI
Jenis Tindakan : Tranfusi Darah
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
Diberikan pada waktu
NO JENIS INFORMASI
1 Pengertian Tranfusi Darah
2 Jenis Darah/Komponen
Darah
3 Tujuan/Indikasi tranfusi
4 Resiko /komplikasi
5 Tata cara
5 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ................... telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdikusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya keluarga pasien................... telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan unutk bertanya diskusi
dan telah memahaminya.
Tanggal Jam
ISI INFORMASI TANDA
(√)
Suatu proses memasukkan komponen darah dari
Orang sehat (donor) kedalam tubuh orang sakit
(pasien) secara intravena
Komponen darah yang tersedia sebagai berikut:
Darah Penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fres Frozen Plasma (FFP)
Darah Merah Cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi
Anemia karena perdarahan akut
Anemia kronik
Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit,faktor pembekuan darah)
Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma
substitute atau larutan albumin
Komplikasi tranfusi darah dapat dibedakan atas:
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi
( berhubungan dengan reaksi tranfusi)
b. Komplikasi non imunologi ( disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian tranfusi
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (deleyed)
1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah
vena 3-5ml untuk contoh darah.
Jika permintaan tranfusi darah bertambah, diperlukan contoh
darah baru atau jika PMI memerlukan contoh darah baru
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke PMI oleh
keluarga pasien
3. Setelah darah tranfusi datang, maka dilakukan prosedur
tranfusi darah
4. Jenis dan jumlah tranfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut
1. Pembiayaan darah tranfusi ditanggung oleh pasien dan /atau
keluarga pasien termasuk darah tranfusi yang sudah dipesan
dan atau dibeli meskipun tidak terpakai / sisa yang karenakan
keadaan pasien
2. ..........................................
3. ..........................................
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :
Umur : Tahun lakilaki/perempuan
Alamat :

Dengan menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

Terhadap saya atau Saya)*

Nama :
Umur : Tahun lakilaki/perempuan
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Dumai,............... jam .....
Yang Menyatakan)* Dokter Saksi

( ) ( ) ( )( )

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama :
Umur : Tahun lakilaki/perempuan
Alamat :

Dengan menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan

Terhadap saya atau Saya)*

Nama :
Umur : Tahun lakilaki/perempuan
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Dumai,............... jam .....
Yang Menyatakan)* Dokter Saksi

( ) ( ) ( )( )

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat. * ) coret yang tidak perlau