BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini Selasa Tanggal Sembilan belas Bulan September Tahun Dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hendra Yana

Pekerjaan/Jabatan : Enumerator Riskesdas 2018 atau yang mewakili
Alamat : Desa Benua Raja Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Tamiang
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama atau yang menyerahkan)

2. Nama : IPAD
NIP : 19123456 123456 1 123
Pekerjaan/Jabatan : Pengelola Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang
Alamat Kantor : Jl. Ir. H. Juanda (Komplek Perkantoran PEMDA Aceh Tamiang)
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua atau yang menerima)

Pihak Pertama dengan ini menyatakan telah meyerahkan kepada Pihak Kedua atas barang-barang
perlengkapan kegiatan Riskesdas Tahun 2018 kepada Pihak Kedua (daftar terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Karang Baru, Tanggal tersebut diatas

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

IPAD Hendra Yana

NIP. 19123456 123456 1 123 Enumerator

Mengetahui,

PJO Kabupaten Aceh Tamiang PJAL Kabupaten Aceh Tamiang

MULIANTO, SKM ISKANDAR RIAD

NIP. 19123456 123456 1 123 NIP. 19123456 123456 1 123
Lampiran

KONDISI
No NAMA BARANG RUSAK RUSAK BANYAKNYA KETERANGAN
BAIK
RINGAN PARAH
1 TAS RANSEL √ 5
√
2 TAS JINJING 5
√
3 TIMBANGAN 5
ALAT UKUR TINGGI √
4 5
BADAN
5 SPYGMOMANOMETER √ 5
ALAT UKUR LINGKAR √
6 5
PERUT
7 BATERAI √ 5