PEMERINTAH ……………….

DINAS KESEHATAN………………
UPTD URUSAN PUSKESMAS………………
Jl. ……………………………

BUKTI MONITORING PEMERIKSAAN DAN PEMELIHARAAN RUTIN PRASARANA

PUSKESMAS ………….

BulanJanuari 2016

Klasifikasi Jenis Periode Penaggung

No Keadaan
Alat Pemeriksaan Pemeriksaan jawab Kegiatan

BAIK
RUSAK

1 Peralatan - - Keamanan Februari,April,

Juni,Agustus,
Listrik - - Kelistrikan
Oktober,
- - Fungsi √ Herman
Desember
- - Asesorisalat

2 PeralatanMedi - - UjiKeamanan April,Agustus, Adriana Rita

sdanLaborator - - Kalibrasi November √ Poluakan
ium - - Fungsialat

3 Ambulance - - CekSurat Januari, --

Masihbe
Kendaraan s/ d Herman
rlaku
Desember
- - Mesindanoli
-Ganti
- - Sistem
Oli
Kelistrikan,aki
√
- - Perlengkapan

- Emergency
√
- - AC √

4 PDAM - MengecekKran Januari, √ Rahim

. s/d Desember - Herman
 -

5 SELASAR - - Kerjabakti Januari s/d - Terlaksa Adriana Rita

Desember na Poluakan,
Susanti,SKM

6 PEMADAM - Cektabung. Juni, - MasihBe Herman

Desember rlaku

7 SPAL - Fungsisaluran Januari s/d √ Ajinah,

Desember - Ni Luh Eni
Artati,Rahim.Ka

8 PAGAR - CekWarna Cat, Juli - √ Adriana Rita.P,

Herman
- Kondisibangun
an

9 IPAL - CekFungsisalu Januari s/d √ Adriana Rita P,

ran Desember - Ni Luih Eni rtati,
Ajinah.

10 PENCAHAYAA - CekFungsiCah Januari, Ni Luh Eni Artati

N. aya √
s/d Desember. Adriana Rita
Poluakan,

Ajinah

PUSKESM
PANARUK
JADWAL MONITORING PEMELIHARAAN SARANA& PRASARANA

Nama Bentuk BULAN

N Unit
o Prasarana Prasarana Kegiatan 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2
1. PDAM CEK V V V V V V V V V V V V
AIR,KRAN
2. SPAL KEBERSIHA V V V V V V V V V V V V
N
3. LISTRIK CEK BOH V V V V V V V V V V V V
LAMP
4. TATA MEMBERSIH V V V V V V V V V V V V
UDARA KAN
5. PENCAHAY MEMBERSIH V V V V V V V V V V V V
AAN KAN
KACA
6. PEMADAM MASA V
BERLAKU
7. PUSLING GANTI OLI V V V V V V V V V V V V
8. PAGAR PENGECATA V
N
9. SELASAR MEMBERSIH V V V V V V V V V V V V
KAN
RUMPUT
10 IPAL CEK V V V V V V V V V V V V
. SALURAN

dr. SUN
.