PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

FORMULIR PEMANTAUAN PEMAKAIAN ANESTESI LOKAL

PRABEDAH

Tanggal tindakan : No. RM :

Diagnosa : Nama Lengkap :
Nama Tindakan : Tgl. Lahir :
Operator tindakan : Jenis Kelamin :
Ruangan : Alamat :
       
RIWAYAT PENYAKIT   RIWAYAT ALERGI  
1. 1.
2. 2.
3. 3.
               
PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS  
           
Tgl/Pkl Kesadaran TD Nadi Suhu Obat-obatan Cairan Keterangan
               
               
               
               
               
               
               
               
               
PASCA BEDAH            
Reaksi Alergi :
Kesadaran :
TD : Komplikasi :  
Nadi :  
Respirasi : Hasil Tindakan :
Suhu :    
               

Pembuat Laporan Operator Tindakan

(................................) (........................................)