SURAT PERNYATAAN

Bukan Anggota atau Pengurus Organisasi Terlarang

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : Joki Siadari
Tempat/tanggal lahir : Sipolha, 06-02-1986
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Bojongsari Baru, RT/RW 001/001, Kel. Bojongsari
Baru, Kec. Bojongsari, Depok, Jawa Barat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar dari dulu sampai

sekarang belum pernah menjadi anggota atau pengurus organisasi terlarang.

Demikian Surat Pernyataan Bukan Anggota atau Pengurus Organisasi Terlarang ini
dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dapat depergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta , 13-02-2018.
Yang menyatakan

( Joki Siadari )