A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By. SNZ
Nama Panggilan : By. Z
Umur / Tgl. Lahir : 5 bulan/11 Januari 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
B. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien hari ini diare 10 kali.
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan anaknya pernah menjalani oprasi pemotongan usus atau
ileustomy pada bulan april 2018 lalu.
3. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik obat
maupun susu.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan kalau anaknya baru di imunisasi satu kali tetpai ibu tidak
mengetahui imunisasi apa yang sudah didapatkan anaknya.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan bahwa ibu selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan,
setiap ANC ibu klien selalu diberikan tabet Fe. Ibu juga mengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan apapun selain yang diberikan oleh bidan. Saat ini ibu
G1 P0 A0 berat badan ibu sebelum hamil 45 dan saat hamil 50 Kg.
2. Intra Natal
Klien lahir tanggal 11 januari 2018 dengan pertolongan bidan, lahir spontan usia
gestasi 38 minggu, KPD (-), Anus (+), Genitalia (+), chepalhematom (-)
3. Post Natal (0-7 hari)
Bayi lahir secara spontan, berat lahir 4000 gr, panjang badan 58 cm, lingkar
kepala 38 cm, lingkar dada 36 cm, lingkar abdomen 27 cm.
3. Pola eliminasi
BAK BAB
Sebelum MRS Setelah MRS Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi ± 7 kali sehari ± 4xsehari ± 10xsehari ± 5xsehari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning Kuning Kuning
Bau Khas amoniak Amoniak Khas khas
Karakter Cair Cair cair berampas Cair berampas
BJ - - - -
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :- mmHg Suhu :36,50C
Nadi :152 x/mnt RR :48x/mnt
Tinggi badan : 60 cm
Lingkar kepala : 38 cm
Lingkar dada : 40 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
Berat badan sebelum sakit : 4 kg
Berat badan saat ini : 4 kg (status gizi buruk)
Berat badan ideal : 6,5 kg
Perkembangan BB : tidak mengalami peningkatan .
2. Kepala
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, lingkar kepala 38
cm, tidak hidrochepalus.
b. Mata
- Bentuk dan gerak mata : bentuk simetris. Reflek mengedip dan
melirik kurang, mata cekung
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : Putih
- Pupil : reflek cahaya baik
- Lensa : tampak bening
- Kelopak mata : tampak simetris dapat menutup rapat
c. Hidung
- Mukosa : lembab tidak tampak lesi atau masa
- Septum : simetris
- Bulu hidung : tampak distribusi merata
- Penyumbatan, perdarahan, sekret : tidak ada
d. Mulut
- Warna : merah muda
- Lidah : tampak simetris
- Gigi : belum tumbuh
- Bibir : tampak simetris, warna merah muda tidak tampak lesi atau
masa
e. Telinga
- Bentuk dan besar : tampak simetris dan prporsional
- Letak : kanan dan kiri, spina sejajar dengan ujung mata
- Daun telinga : bentuk normal, tidak ada lesi
- Tidak tampak sekret dan tidak bau
3. Leher :
I: bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada peningkatan JVP, tidak
tampak pembesaran tyroid, tidak ada oedema.
P: Tidak teraba adanya massa abnormal.
4. Thorax / dada :
Paru:
I: bentuk dada normal chest, pengembangan dada simetris, tidak ada jejas
P: gerakan dada simetris.
P: perkusi sonor di lapang paru.
A: suara nafas vesikuler, tidak ada rhonki dan wezing, RR 48 x/menit
Jantung:
I: tidak tampak denyutan ictus cordis.
P: ictus cordis teraba di ICS V, nadi 152 x/menit
P: perkusi jantung pekak ICS 3-5.
A: auskultasi bunyi jantung s1 dan s2 tunggal.
5. Abdomen :
I: tidak tampak asites, bentuk cekung turgor kulit menurun. Terdapat stoma
pada abdomen kanan
A: bising usus 34 x/menit.
P: tympani.
P: tidak teraba massa abnormal.
6. Keadaan punggung:
Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang belakang, keadaan bersih.
7. Ekstremitas :
Ekstremitas Atas:
I: bentuk simetris, jumlah jari lengkap, kuku bersih, terpasang IV line di
tangan kiri.
P: akral hangat, turgor kulit menurun
Ekstremitas Bawah:
I: bentuk simetris, jumlah jari lengkap, tidak tampak adanya oedema, kuku
bersih.
P: akral hangat, turgor kulit menurun
8. Genetalia & Anus :
Pasien tampak memakai pampers, keadaan genetalianya bersih, anus bersih.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Nervus Saraf kranial Hasil pemeriksaan
I Penciuman Tidak bisa dilakukan.
II Ketajaman Pasien tampak melihat wajah mahasiswa.
pengelihatan
II, III Respon terhadap Pasien tampak mengedipkan mata ketika
cahaya diberikan rangsang senter.
III, IV, VI Gerakan Mata pasien dapat mengikuti gerakan tangan
ekstraokular mahasiswa.
V Motorik Pasien dapat mengedot lewat botol.
VII Fasial Wajah simetris ketika tersenyum atau
menangis.
VIII Akustik Pasien menoleh ketika diberi rangsang
suara(panggilan).
IX, X Menelan Pasien mampu menelan.
XI Aksesorius Bahu simetris dan kuat menahan ketika diberi
tahanan.
XII Hipoglossal Pasien mampu menelan, mengisap, dan
menjulurkan lidah.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 9-07-2018 4-07-2018 5-07-2018
1. Hb 9,5-13,5 gr/dl 12,9 10,2 12,6
2. Leukosit 6,0-17,5 ul 12,1 26,5 33,8
3. Hematokrit 29-41 % 35,2 28,4 35,0
4. Trombosit 150-450 ul 561 805 816
2. Radiologi
Tidak ada.
3. Lain – lain
…………………………………………………………………………………
L. Terapi
1. Oral : -
2. Parenteral
Infus D ¼ NS
480cc/hari
Injeksi:
Cefotaxim 2x200 mg,
IV
Diare
9-07-
2018
3. DS:
Keluarga mengatakan pasien
Risiko Infeksi Malnutrisi
Anas
pernah menjalani oprasi Intake kurang dari Kebutuhan
pemotongan usu
DO: Daya tahan tubuh menurun
- Terdapat stoma
- BB 4 Kg Keadaan umum lemah
- Terpasang infus pada
tangan kiri Risik Infeksi
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan
Muncul Tanda Tangan
9-07-2018 1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Anas
intake nutrisi tidak adekuat
9-07-2018 2. Diare berhubungan dengan infeksi oleh
bakteri
Anas
9-07-2018 3. Risiko infeksi
malnutrisi
berhubungan dengan
Anas
PERENCANAAN
Diagnosa
TGL/ Keperawatan/
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
JAM Masalah
Kolaboratif
9-07- Ketidak Setelah dilakukan perawatan 1. Monitor berat badan pasien 1. Mengetahui perkembangan
2018 seimbangan nutrisi selama 3x24 jam atau dalam 2. Monitor jumlah nutrisi dan berat badan seiap hari
kurang dari hari perawatan, ketidak kandungan kalori 2. Mengetahui jumlah kalori
kebutuhan tubuh seimbangan nutrisi teratasi 3. Kaji adanya alergi dan nutrisi yang di konsumsi
berhubungan dengan kriteria hasil: 3. Mengetahui adakah alergi,
4. Ajarkan keluarga bagaimana
dengan intake 1. Berat badan meningkat (6,5 untuk menentukan diet
nutrisi tidak Kg) membuat catatan makanan harian selanjutnya
adekuat 2. Tidak ada tanda-tanda 5. Berikan informasi tentang 4. Membantu keluarga
malnutrisi kebutuhan nutrisi mempermudah memnuhi
3. Berat badan ideal sesuai 6. Kolabrasikan dengan ahli gizi kebutuahn nutrisi
tinggi badan untuk menentukan jumlah kalori 5. Keluarga merupakan orang
dan nutrisi yang dibutuhkan yang paling dekat dengan
pasien
6. Menentukan diet apa yang
akan diberikan
PERENCANAAN
Diagnosa
TGL/ Keperawatan/
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan rasional
JAM Masalah
Kolaboratif
9-07- Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. KIE keluarga mengenai penyebab 1. Meningkatkan
2018 dengan infeksi oleh keperawatan selama 3x24 atau terjadinya diare dan pengetahuan keluarga.
bakteri selama jam perawatan diare pencegahannya. 2. membantu membedakan
dapat diatasi, dengan kriteria: 2. kaji frekuensi, warna, konsistensi penyakit individu dan
1. Bab tidak lebih dari 3 kali dan jumlah feses mengkaji beratnya
sehari. 3. observasi tanda-tanda dehidrasi episode
2. BAB dengan konsistensi 4. Anjurkan keluarga untuk tetap 3. mengetahui lebih dini
lembek memberikan minum sesuai jadwal tanda dehidrasi sehingg
(3 jam sekali). pasien terhindar dari
5. Kolaborasi pemberian probiotik dehidrasi.
dan zinc. 4. Mencegah terjadinya
dehidrasi.
5. Obat diperlukan untuk
penyembuhan diare.
PERENCANAAN
Diagnosa
TGL/ Keperawatan/
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
JAM Masalah
Kolaboratif
9-07- Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan cuci tangan sebelum 1. Cuci tangan dapat mengurangi
2018 berhubungan keperawatan selama 3x24 atau dan sesudah perawatan kejadian infeksi.
dengan malnutrisi selama jam perawatan risiko 2. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Tanda gejala infeksi seringkali
infeksi dapat diatasi, dengan 3. Dorong masukan nutrisi yang tidak diketahui oleh keluarga
kriteria: cukup 3. Status nutrisi yang adekuat
1. Bebas dari tanda gejala 4. Ajarkan keluarga cara dapat meningkatkan kekebalan
infeksi menghindari infeksi tubuh
2. Jumlah leukosit dalam 5. Jaga lingkungan pasien tetap 4. Keluarga merupakn orang yang
batas normal (6,0-17,5 bersih paling dekat dengan pasien
109/L) 5. Lingkungan yang bersih dapat
mengurangi kuman dan
penyakit
TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No Diagnosa Jam Tindakan Nama
Perawatan Perawat/Mhs
09-07-2018 1 21.00 1. Memonitor berat badan pasien
R /: 4 Kg
Anas
21.20 2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
R /: kebutuhan nutrisi 320-400 kkal/hari
21.25 3. Mengkaji adanya alergi
R/: pasien tidak memiliki alergi apapun
21.35 4. Mengajarkan keluarga bagaimana membuat catatan makanan harian
R/: keluarga dapat membuat catatan harian pemberian asi pada balita
5. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
21. 40 R/: Keluarga mengetahui kebutuhan nutrisi apa saja yng di butuhkan
pasien
6. Mengkolabrasikan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
21.50
dan nutrisi yang dibutuhkan
R/: kebutuhan nutrisi 320-400 kkal/hari.
.
EVALUASI
Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama
Perawat/Mhs
10-07-2018 Ketidak seimbangan S: Nuhita
Jam: 07.00 nutrisi kurang dari Keluarga mengatakan berat badanya 4 Kg
kebutuhan tubuh O:
- RR : 44 x/mnt
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
- Tampak pasien batuk
- Terdapat suara ronchi pada paru
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan pemberian oksigen
3. Lanjutkan pemberian nebulizer
4. Ajarkan kleping.
5. Pertahankan kolaborasi dengan tim medis terkait pemberian
mukolitik dan bronkodilator.
04-07-2018 Ketidakefektifan bersihan S: Nuhita
Jam: 20.00 jalan nafas Keluarga pasien mengatakan anaknya masih batuk grok-grok.
O:
- RR : 44 x/mnt
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
- Tampak pasien batuk
- Sekret belum bisa keluar.
- Terdapat suara ronchi pada paru
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan pemberian oksigen
3. Lanjutkan pemberian nebulizer
4. Pertahankan kolaborasi dengan tim medis terkait pemberian
mukolitik dan bronkodilator.
05-07-2018 Ketidakefektifan bersihan S: Nuhita
Jam: 20.00 jalan nafas Keluarga pasien mengatakan batuk pasien sudah berkurang tidak
sesering hari sebelumnya.
O:
- RR : 44 x/mnt
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
- Terdapat suara ronchi pada paru
A: masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor pernapasan
2. Lakukan weaning oksigen
3. Lanjutkan pemberian nebulizer
4. Pertahankan kolaborasi dengan tim medis terkait pemberian
mukolitik dan bronkodilator.
EVALUASI
Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama
Perawat/Mhs
03-07-2018 Ketidakefektifan perfusi S: Nuhita
Jam: 07.00 jaringan perifer Keluarga mengatakan pasien lemah.
O:
- Kesadaran composmentis.
- Pasien tampak terbaring lemah.
- Konjungtiva anemis.
- Hb: 9,3 gr/dL.
- CRT 2 dtk,
- Akral hangat
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor status tanda-tanda vital
2. Monitor hasil laboratorium
3. Lanjutkan kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian tranfusi darah.
04-07-2018 Ketidakefektifan perfusi S: Nuhita
Jam: 20.00 jaringan perifer Keluarga mengatakan pasien tidak lemah.
O:
- Kesadaran composmentis.
- Konjungtiva tidak anemis.
- Hb: 10,2 gr/dL.
- CRT 2 dtk,
- Akral hangat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor status tanda-tanda vital.
2. Monitor hasil laboratorium.
3. Lanjutkan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
tranfusi darah.
05-07-2018 Ketidakefektifan perfusi S: Nuhita
Jam: 20.00 jaringan perifer Keluarga mengatakan pasien sudah tidak lemah.
O:
- Kesadaran composmentis.
- Konjungtiva tidak anemis.
- Hb: 12,6 gr/dL.
- CRT 2 dtk,
- Akral hangat
A: masalah teratasi.
P: hentikan intervensi
EVALUASI
Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama
Perawat/Mhs
03-07-2018 Diare S: Nuhita
Jam: 07.00 Keluarga mengatakan pasien BAB encer 3 kali encer.
O:
- Konsistensi BAB encer/cair
- pasien tampak terbaring lemah, mukosa bibir kering.
- bising usus 34x/menit.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor BAB
2. Pantau masukan/pengeluaran cairan secara periodik (per
3 jam).
3. Pertahankan kolaborasi pemberian prebiotik dan zinc
04-07-2018 Diare S: Nuhita
Jam 20.00 Keluarga mengatakan pasien BAB encer 2 kali namun sudah
ada ampasnya.
O:
- Konsistensi BAB encer disertai ampas.
- Mukosa bibir lembab.
- bising usus 29x/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor BAB.
2. Pantau masukan/pengeluaran cairan secara periodik (3
jam sekali).
3. Pertahankan kolaborasi pemberian prebiotik dan zinc.
05-07-2018 Diare S: Nuhita
Jam 20.00 Keluarga mengatakan pasien BAB encer 2 kali lembek.
O:
- Konsistensi BAB lembek.
- bising usus 25x/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor BAB.
2. Pantau masukan/pengeluaran cairan secara periodik (3
jam sekali).
3. Pertahankan kolaborasi pemberian prebiotik dan zinc