ISIAN KUESIONER

KONSUMSI ENERGI DI GEDUNG PEMERINTAH

Dalam rangka penetapan benchmarking dan standar konsumsi energi di gedung

Pemerintah, Direktorat Konservasi Energi, Ditjen EBTKEKESDM bekerjasama dengan
UNDP dan BPPT akan mengadakan survei tentang konsumsi energi di sektor bangunan
gedung pemerintah, baik di gedung Kementerian/Lembaga, gedung Pemerintah Propinsi
maupun gedung Pemerintah Kabupaten/Kota. Hasil pengumpulan data tersebut akan
digunakan sebagai referensi pendukung dalam mengevaluasi dan memetakan/merancang
kebijakan dan program konservasi energi yang telah dan akan dilaksanakan oleh
pemerintah.

Data Pengisi Kuesioner

Nama : NURIL ASTUTI, SSi.Apt
Jabatan/Profesi : KA.SUB.BAG TU
Instansi : SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA SELATAN
No. Telp/ HP : 0217395287/081311013737
e-mail : ....................................................................................................................

Data Gedung

Nama Gedung : SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA SELATAN

(misalnya, gedung dinas pertanian)

Instansi Pengelola Gedung : . SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA SELATAN

Klasifikasi Gedung : KOMPLEKS

(sederhana atau kompleks)

Tahun pembangunan : 1995

Tahun renovasi : 1995

(tahun-tahun renovasi yang bersifat major)

Luas total bangunan : 2.000 (m2)

(seluruh lantai, tidak termasuk void, lahan parkir, taman)

Luas lantai yang ber-AC : 2.000(m2)

Jumlah lantai : 4 lantai

Jam kerja operasional/hari : 8 JAM / HARI

1
Jumlah hari kerja/minggu : 5 HARI

Alamat Gedung : Jl. Radio I No. 8 Kebayoran baru Jakarta Selatan

..........................................................................................................

Lampirkan foto gedung (tampak depan, tampak samping)

Denah gedung (untuk gedung dengan layout lantai tipikal sama cukup kirimkan minimal
contoh 2 lantai)

1. Sumber energi yang digunakan di gedung:

(bukan untuk transportasi atau yang lainnya):
No. Sumber energi Jumlah Tagihan/Pembelian bulan Keterangan
terakhir
1 Listrik PLN Lampirkan copy
Rp. 19.602.992 tagihan listrik
bulanan selama 3
tahun

2 Solar Lampirkan copy

TIDAK MENGGUNAKAN bukti pembayaran
pembelian bahan
bakar tersebut
selama 3 tahun
LPG

TIDAK MENGGUNAKAN

Bahan bakar
minyak lainnya TIDAK MENGGUNAKAN

3 Gas (PGN), bila Lampirkan copy

menggunakan TIDAK MENGGUNAKAN tagihan gas bulanan
selama 3 tahun

4 Sumber energi Kapasitas terpasang

terbarukan (seperti (kW);
Photovoltaik, Jenis sumber energi
Tenaga Angin, dll) TIDAK MENGGUNAKAN
Tabel ringkasan
yang digunakan di
bulanan produksi
gedung
energi yang
digunakan (kWh)

2
2. Pengguna Gedung

No. Status Jumlah

1 PNS 74 orang
PTT (Pegawai Tidak Tetap) /honorer 17 orang
Outsourcing
2 Pengunjung (tamu) rata-rata setiap bulan 100 orang/bulan
(dalam kurun waktu 3 tahun)

3. Peralatan

3.a.1. Lampu dalam Gedung

No. Jenis Lampu Daya Jumlah Jumlah jam

operasional/hari
1 TL (Neon) TL 40 watt 330 8 jam /hari
PLS 40 watt 100 8 jam /hari

2 LED -

3 Lampu Pijar -
(Bohlam)

3.a.2. Lampu dan peralatan di taman dan parkir

No. Jenis Daya Jumlah Jumlah jam

Lampu/peralatan operasional/hari

3
3.b. Komputer, Printer, Scanner

No. Jenis Komputer Jumlah Daya (Watt) Jumlah jam

operasional/hari
1 PC 34 3.400 watt 8 jam/hari
2 Laptop/Notebook 26 1.950 watt 8 jam/hari

3 Printer 26 2.600 watt 8 jam/hari

4 Scanner -
5 LCD Projector 3 600 watt 4 jam/hari
6 Peralatan Lainnya -

3.c. Mesin Fotocopy

No. Tahun Pembelian Daya Jumlah Jumlah jam

operasional/hari
1 2016 (sewa) 1.300 watt 1 unit 8 jam/hari

3.d. Lift/Eskalator (tangga berjalan)

No. Teknologi Daya Jumlah Jumlah jam

penghematan operasional/hari
energi (jika ada)*
Tidak ada

*Misal, penggunaan VSD (variable speed drive) atau teknologi hemat energi lainnya

3.e. AC(yang terpasang dan berfungsi)

No. Jenis AC Tahun Daya Jumlah Jumlah jam

Pemasangan (dalam PK) operasional/hari
1 AC Split 2010 1.920 42 8 jam/hari

4
 2 AC Window Tidak ada

3 AC Sentral Tidak ada

(Chiller)

3.f. Kulkas/Refrigerator/Freezer

No. Tahun Kapasitas Daya (Watt) Jumlah Jam

Pembelian (liter) operasional/hari
1 Cold Chain 100 7 24 jam/hari

2 Refrigerator 200 2 24 jam/hari

3 Kulkas - 100 7 24 jam/hari

4

3.g. Pompa Air/Jetpump per gedung

No. Daya (Watt) Jumlah Jam

operasional/hari
1 700 (pompa dorong) 1 24 jam/hari
2 250 (pompa dorong) 1 24 jam/hari

3.h. Dispenser

No. Daya (Watt) Jumlah Jam

operasional/hari
1 350 8 24 jam/hari
2

3.i. TV

5
 No. Jenis Ukuran (Inci) Daya (Watt) Jumlah Jam
operasional/hari
1 LED Tidak ada

2 LCD Tidak ada

3 Tabung Tidak ada

3.j. Kipas Angin/Exhaust Fan

No. Daya (Watt) Jumlah Jam

operasional/hari
1 100 4 8 jam/hari

3.k. Peralatan Lainnya

No. Nama Peralatan Daya (Watt) Jumlah Jam

operasional/hari
1
2
3

4. Luas Area

No Jenis Area/Ruangan Luas Total Suhu Keterangan

(m2) ruangan
1 Ruang Kerja - - Lampirkan denah
Gubernur/Walikota/Bupati ruang masing-
2 Ruang Kerja Pimpinan lainnya 75 24°C-27°C masing lantai

6
No Jenis Area/Ruangan Luas Total Suhu Keterangan
(m2) ruangan
3 Ruang Kerja Pegawai 777 24°C-27°C Gedung berlantai
tinggi dengan
4 Ruang Rapat 75 24°C-27°C
layout lantai yang
5 Ruang Auditorium/Aula 452 24°C-27°C tipikal sama
cukup kirimkan
6 Lobby/Ruang tunggu 227 24°C-27°C
minimal 2 contoh
24°C-27°C lantai
7 Pantry (dapur) 8.8

8 Ruang ibadah 25 24°C-27°C

9 Selasar/koridor/lorong 60 24°C-27°C

10 Kamar Mandi/WC/Toilet 64 24°C-27°C

11 Parkir dalam Gedung - -

12 Parkir luar Gedung 200 24°C-27°C

13 Taman -

14 Ruang lainnya:……………………. 236 24°C-27°C

7
5. Selubung Bangunan(yang berfungsi memberikan perlindungan terhadap pengaruh
lingkungan luar, seperti panas, radiasi, angin, hujan, kebisingan, polusi dll)

No. Jenis Selubung Bahan Luas (m2) Keterangan

1 Dinding Batu bata Lampirkan foto
Kaca biasa selubung
bangunan
Kaca film
Kayu
2 Jendela
3 Atap Beton
Genteng
Seng/Asbes
Sirap

6. Penerapan manajemen energi(sesuai dengan Inpres No. 13 Tahun 2011 tentang

Penghematan Energi dan Air)

6.1. Apakah sudah ada kebijakan atau peraturan terkait penghematan energi yang
diterbitkan (dalam bentuk Perda/PerGub/Perwal/PerBup)? Jika ada, sebutkan lampirkan
peraturan tersebut.
Pergub no. 156 tahun 2012
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

6.2. Apakah sudah ada penerapan penghematan energi dalam gedung? Jika sudah,
lampirkan SOP atau sebutkan upaya yang sudah dilakukan.
Tidak ada SOP
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

6.3. Apakah instansi Anda pernah mendapatkan penghargaan terkait efisiensi penggunaan
energi? Jika pernah, sebutkan dan lampirkan penghargaan tersebut.
Tidak pernah
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

6.4. Apakah instansi Anda mengisi pelaporan POPEA (Pelaporan Online Penghematan
Energi dan Air)?
Tidak Pernah

TERIMA KASIH