Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kematian maternal non-

obstetrik yang cukup penting.1

Dalam sebuah analisis terhadap kematian ibu di Amerika Serikat pada tahun 1987 dan 2005,
diketahui bahwa kejadian kematian ibu akibat penyakit jantung dan pembuluh darah mengalami
peningkatan presentasi yang paling tinggi, bila dibandingkan dengan kejadian perdarahan dan
preeklampsia yang sebelumnya diketahui menjadi penyebab utama kematian ibu yang justru
secara progresif mengalami penurunan.2

Penelitian tahun 2007 di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Kariadi periode 2001-2005
menunjukkan bahwa kematian ibu ketiga disebabkan oleh gagal jantung (21%) setelah infeksi
(29%) dan perdarahan (22,6%).4

Terjadi beberapa perubahan pada sistem kardiovaskuler dan hematologi selama kehamilan,
intrapartum, dan post partum. Saat kehamilan volume darah meningkat hingga 50% diatas
baseline, cardiac output meningkat hingga 30%- 50 % diatas baseline, stroke volume (SV)
meningkat hingga 30% dari baseline, resistensi vaskuler sistemik menurun hingga 20%, dan
terjadi remodelling miokardium sebagai bentuk adaptasi dari perubahan sistem kardiovaskuler
tersebut. 1,5 Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5- 8 minggu dan mencapai puncaknya di
akhir trimester kedua. Periode intrapartum maupun post partum merupakan masa yang kritis
dimana kebanyakan kematian terjadi pada periode ini. 1

Pada pasien dengan gangguan jantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi pada puncak
perubahan ini, sehingga ibu bisa menunjukkan tanda dan gejala gagal jantung. 1,3,5 Pada ibu yang
sebelumnya tidak memiliki riwayat kelainan jantung struktural, pada periode post- partum sering
terjadi kelainan Peripartum Cardiomyopaty (PPCM).3

Penyakit jantung pada ibu, baik bawaan atau didapat (acquired heart disease) tidak hanya
menjadi faktor risiko kematian ibu, tapi juga menjadi salah satu faktor risiko kematian bayi.
Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat secara bervariasi pada kehamilan dengan penyakit
jantung, terutama dipengaruhi saat dimulainya penyakit, beratnya penyakit, serta umur
kehamilan saat lahir. Adanya gagal jantung dalam kehamilan mengakibatkan tingginya
persalinan prematur, pertumbuan janin terhambat, dan asfiksia kronis intrauterine.4

Penyakit jantung pada kehamilan merupakan kondisi kesehatan yang kompleks, oleh sebab itu
dibutuhkan konseling pra-konsepsi yang baik pada penderita penyakit jantung mengenai risiko
bertambah buruknya penyakit jika penderita hamil sehigga memerlukan manajemen khusus
selama kehamilan dan dikelompokkan pada kehamilan risiko tinggi. 1,3

1. Klasifikasi Penyakit Jantung

1.1 Klasifikasi berdasarkan fungsional
 Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung.
Status fungsional untuk pasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan menurut
sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA).1,2
Tabel 1. Sistem Klasifikasi fungsional jantung menurut NYHA1,2
Kelas Deskripsi
Kelas I Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan
aktivitas fisik. Aktifitas fisik seperti biasa tidak menimbulkan
kelelahan, palpitasi, dispneu,atau nyeri angina.
Kelas II Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit
keterbatasan aktivitas fisik akan merasa lebh baik dengan istirahat.
Aktifitas fisik seperti biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi,
dispneu,atau nyeri angina
Kelas III Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan
aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat. Aktifitas fisik yang kurang
dari biasanya menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispneu,atau
nyeri angina.
Kelas IV Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidak mampuan untuk
melakukan semua aktifitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat
muncul saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidak
nyamanan meningkat.

Klasifikasi berdasarkan kelainan anatomis

Klasifikasi berdasarkan etiologi

2. Penilaian Resiko

Penilaian resiko maternal dilakukan menurut klasifikasi risiko yang dimodifikasi menurut
World Health Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor risiko
kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit jantung penyerta dan komorbiditas
lainnya.1,2
Tabel 3. Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untuk risiko kardiovaskuler maternal1,2

Kelas Risiko Risiko Kehamilan Berdasarkan Kondisi Medis

I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan tanpa.
Sangat rendah Peningkatan ringan dalam morbiditas
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau peningkatan
Rendah moderat dalam morbiditas.
III Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau morbiditas
berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jika diputuskan hamil,
Tinggi pengawasan spesialis jantung dan kandungan secara intensif
dibutuhkan selama kehamilan, persalinan, dan nifas.
IV Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas berat,
Sangat tinggi dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi, terminasi perlu
didiskusikan. Jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III

Keterangan :
- WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan tindak lanjut kardiologi selama
kehamilan dapat terbatas pada satu atau dua pertemuan.
- WHO kelas II merupakan risiko rendah atau moderat, dan direkomendasikan untuk
tindak lanjut tiap trimester.
- WHO kelas III, terdapat risiko komplikasi yang tinggi, dan peninjauan kardiologi dan
obstetrik berkala direkomendasikan tiap bulan atau tiap dua bulan.
WHO kelas IV perlu disarankan tidak hamil. Tetapi, jika hamil dan tidak menginginkan
terminasi, diperlukan peninjauan tiap bulan ataupun dua bulan.

KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I

Tanpa komplikasi, kecil atau ringan
- Stenosis pulmonal
- Patent ductus arteriosus
- Prolaps katub mitral
Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventrikular atau atrial, patent
ductus arteriosus, anomali aliran vena pulmonalis)
Denyut ektopik ventrikular atau atrial, isolated
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II ATAU
III
WHO II (jika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)
- Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi
- Repaired tetralogi fallot
- Sebagian besar aritmia
WHO II‐III (tergantung individu)
- Gangguan ventrikel kiri ringan
- Kardiomiopati hipertrofik
- Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
- Aorta <45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup bikuspidal
aorta
- Koarktasio yang diperbaiki
WHO III
- Katup mekanik
- Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
- Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
- Dilatasi aorta 40‐45 mm pada Sindrom Marfan
- Dilatasi aorta 40‐45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup
bikuspidal aorta
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV
(kontraindikasi hamil)
- Hipertensi arteri pulmonal dengan penyebab apapun
- Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)
- kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa gangguan fungsi
ventrikel kiri
- Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat
- Sindroma Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
- Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup aorta
 Bikuspidal

Berdasarkan risiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat
dikelompokkan menjadi 3 kelompok seperti yang ditunjukkan pada tabel berikut :

Tabel 4. Mortalitas maternal penyakit jantung pada kehamilan

Kelompok Penyakit Jantung Risiko Mortalitas

I - Atrial Septal Defect (ASD) <1%
- Ventricular Septal Defect (VSD)
- Patent ductus arteriosus (PDA)
- Mitral stenosis – NYHA klas I&II
- Gangguan katup pulmonal/trikuspidal
- Tetralogi Fallot yang dikoreksi
II 2A 5-15%
- Mitral stenosis – NYHA klas III atau IV
- Aorta Stenosis
- Koarktasio aorta tanpa kelainan katup
- Tetralogi Fallot tanpa koreksi
- Sindroma Marfan dengan aorta normal
- Riwayat miokard infark
2B
- Katup prostetik mekanis
- Mitral stenosis dengan atrial fibrilasi
III - Hipertensi pulmonal 25-50%
 Primer
 Sindroma Eisenmenger
- Koarktasio aorta dengan kelainan katup
- Sindroma Marfan dengan kelainan aorta
- Kardiomiopati peripartum dengan disfungsi ventrikel
 kiri persisten

3. Komplikasi
3.1 Komplikasi maternal
Siu dkk, mengembangkan klasifikasi NYHA dan membuat skor untuk memperkirakan
kemungkinan terjadinya komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini dilakukan
berdasarkan analisis prospektif pada 562 ibu hamil dengan penyakit jantung di 13 rumah
sakit pendidikan di Canada.1,2

Tabel 5. Prediktor komplikasi jantung selama kehamilan berdasar pengembangan klasifikasi NYHA 1,2

Kriteria Contoh Poin

Terjadinya sakit jantung
sebelumnya
NYHA III atau IV atau
sianosis
Obstruksi jantung kiri
Disfungsi miokardial
Gagal jantung, transient ischemia attack, stroke sebelum 1
kehamilan, aritmia
1
Area katup aorta <1.5 cm2, area katub mitral <2cm2, 1
atau gradient puncak left ventricular outflow tract >30
mmHg
LVEF <40%, kardiomiopati restriktif, atau 1
kardiomiopati hipertrofik.

Risiko kejadian edem pulmo, aritmia, stroke, cardiac arrest, atau cardiac death akan meningkat
bila didapat satu dari keempat faktor tersebut dan bahkan akan lebih berisiko bila ditemukan dua
faktor atau lebih.2

Jumlah Prediktor Risiko kejadian gangguan

jantung dalam kehamilan
0 5%
1 27%
 >1 75%

1.1 Komplikasi neonatal

Komplikasi neonatal terjadi pada 20–28% pasien dengan penyakit jantung, dengan
1
mortalitas neonatal antara 1% dan 4%. Beberapa kelainan jantung bawaan diturunkan
secara herediter, maka ibu dengan kelainan jantung bawaan cenderung melahirkan bayi
dengan kelainan jantung bawaan pula.2 Resiko kelainan jantung bawaan pada fetus dengan
riwayat keluarga penderita kelainan jantung bawaan ditunjukkan pada tabel berikut :

Tabel 6. Resiko kelainan jantung bawaan pada fetus dengan riwata keluarga kelianan jantung bawaan 2

Kelainan jantung bawaan pada fetus (%)

Saudara Ayah penderita Ibu penderita
Kelainan jantung
penderita
kelainan
Marfan syndrome BD 50 50
Aortic stenosis 2 3 15-18
Stenosis 2 2 6-7
pulmonalis
VSD 3 2 10-16
ASD 3 2 10-16
PDA 3 2.5 4
Coartasio aorta BD BD 14
ToF 2.5 1.5 2-3

Keterangan : BD = belum diketahui

4. Tatalaksana Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung

Dalam penanganan kasus kehamilan dengan penyakit jantung dibutuhkan evaluasi multidisiplin
beberapa bidang kedokteran, meliputi dokter spesialis kandungan, spesialis jantung, spesialis
anestesi, spesialis anak, dan spsialis lainnya dalam keadaan khusus.2,5

4.1 Diagnosis 1
Sesuai NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung yang lengkap
meliputi hal-hal sebagai berikut :1,2
Etiologi Apakah terjadi akibat penyakit kongenital,
infeksius, hipertensif, atau iskemik?

Kelainan Anatomis Bagian jantung mana yang terlibat? Apakah

hipertrofi, dilatasi, atau keduanya? Katup mana
yang terkena? Apakah bersifat regurgitasi dan/atau
stenosis? Apakah didapatkan infark miokardium?

Gangguan Fisiologis Apakah terdapat aritmia? Apakah didapatkan bukti

adanya gagal jantung kongestif atau iskemia
miokardium?

Ganggaun Fungsional Seberapa berat aktivitas fisik mempengaruhi

terjadinya gejala?

Berikut adalah alur diagnosis penyakit jantung :

4.2 Penatalaksanaan umum
a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung
sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan oleh dokter spesialis kebidanan dan spesialis jantung.1,2 Evaluasi itu antara
lain :

 Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya.

 Pemeriksaan fisik umum.
  Pemeriksaan foto toraks dan EKG 12-lead
 Pemeriksaan pulse oxymetri
 Pemeriksaan trans-toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun
menentukan fraksi ejeksi)
 Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
 Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
 Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCTscan jantung1
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi. Hal-hal penting yang perlu disampaikan meliputi :

 Lesi jantung yang menyertai (fungsi ventrikel, tekanan pulmonal, besarnya lesi
obstruktif, shunt, adanya hipoksemia)
 Status fungsional jantung pasien
 Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif
 Faktor risiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian prostetik
 Risiko kehamilan yang tergantung pada penyakit jantung spesifik dan status klinis
pasien. Oleh karena itu perlu dijelaskan risiko yang akan terjadi jika akan hamil
atau saat ini dalam kondisi hamil.
 Pemberian rekomendasi untuk kontrasepsi, dan masalah kehamilan jika pasien
masih aktif secara seksual.
 Harapan hidup dan kemampuan merawat anak
 Kemungkinan tatalaksana selama kehamilan
 Persalinan disarankan dilakukan di rumah sakit, ditangani bersama oleh dokter ahli
kandungan dan jantung sejak awal kehamilan.1

Klasifikasi resiko penyakit jantung dan kehamilan WHO (Tabel 3) berguna dalam
menilai resiko maternal yang berhubungan dengan berbagai kondisi kardiovaskuler dan
untuk konselling serta perencanaan kehamilan.2

b. Antepartum
 Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal
antara lain :
Pendekatan multidisiplin
 Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG
 Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu
khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital.
 Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik
dengan biometri janin, Doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia
kehamilan 30-34 minggu.
 Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid,
maupun infeksi.
 Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of delivery-nya.1

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pascapersalinan memerlukan

perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan,
ahli jantung, dan ahli anestesi, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat
maternal-fetal.1,2,5
1) Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi
persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung
gravida, skor Bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.1,2

2) Induksi persalinan
- Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor Bishop >5.
- Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang.
- Metode-metode mekanik seperti penggunaan kateter Foley lebih baik jika
dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis
 dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan
sangat merugikan.1
3) Monitor hemodinamik

Pulse oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan

arterial sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesi lumbal
epidural dapat menyebabkan hipotensi.1,2
4) Anestesia

Analgesia lumbal epidural seringkali dianjurkan. 1Analgesia lumbal epidural

secara kontinyu dengan anestesi lokal atau opiat, atau anestesia spinal opioid secara
kontinyu dapat diberikan.2
Anestesi regional dapat menyebabkan hipotensi sistemik, oleh karena itu harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan lesi katup obstruktif. Perfusi
intravena harus dipantau hati-hati.1
5) Penentuan cara persalinan

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam (Lever

Rekomendasi I-C). Rencana persalinan darus dilakukan per individu, hal yang perlu
diinformasikan adalah waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan,
anestesi analgesia / regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus
dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin.

Secara umum, persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. Persalinan
sesar dianjurkan untuk wanita dengan:
- Stenosis aorta berat (AS)
- Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
- Gagal jantung akut
- Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk
mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.
- Sindroma marfan
- Diseski aorta kronik atau akut (Level rekomendasi IIa-C)1
6) Persalinan

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stress

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesi epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam.1
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien pada posisi lateral decubitus,
serta berikan oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi
uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum
tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver
valsava. 1
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum.
Disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus-
menerus.1,2
Berikut merupakan poin-poin yang harus diperhatikan selama persalinan :
 Monitoring ketat
 Posisi left lateral decubitus
 Balans cairan
 Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
 Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasive pertimbangkan
penggunaan intrapartum analgesia
 Pada persalinan pervaginam dilakukan percepat kala II
 Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu
sebelum persalinan dan diganti heparin.1

7) Pasca persalian

Infus oksitosin i.v lambat (<2 U/menit) diberikan setelah pengeluaran plasenta.
Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko (>10%) vasokonstriksi
dan hipertensi.1
Bantuan berupa pemasangan stoking elastik pada tungkai bawah, dan ambulasi
dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli.1,2
 Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
melahirkan. Selain itu diperlukan saran yang tepat tentang penggunaan kontrasepsi.1
d. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder
akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat/ simptomatis, perlu dipertimbangan
untuk menyusui menggunakan botol.1
e. Kontrasepsi
Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria: aman, efektif, dan dapat diterima. Untuk
wanita dengan penyakit jantung, tidak ada kontrasepsi yang benarbenar ideal, karena
risiko terjadinya komplikasi seperti trombosis dan infeksi.1
1) Metode barrier
Kurang ideal karena angka kegagalan yang cukup tinggi.

2) Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)

Pemakaian IUD harus hati-hati karena adanya risiko, infeksi dan refleks vagal
yang dapat menimbulkan bradikardia pada saat pemasangan. Selain itu pada pasien
yang memakai antikoagulan ada risiko perdarahan menstruasi yang banyak.1
IUD pelepas levonorgestrel adalah kontrasepsi yang paling aman dan paling
efektif yang dapat digunakan pada wanita dengan penyakit jantung sianosis bawaan
dan pembuluh darah pulmonal. Ini mengurangi kehilangan darah menstruasi sebesar
40-50%.1
3) Pil oral kontrasepsi

Kontrasepsi bebas estrogen walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti

aman untuk wanita dengan penyakit jantung. Kontrasepsi oral dosis rendah yang
mengandung 20 μg etinilestradiol aman pada wanita dengan potensi trombogenik
rendah, tetapi harus dihindari pada wanita dengan penyakit katup yang kompleks
seperti pada kelainan jantung mitral stenosis, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi,
katup jantung prostetik, kardiomiopati, dan sindroma Eisenmenger. 1
4) Injeksi
 Suntikan bulanan yang mengandung medroksiprogesteron asetat tidak sesuai
untuk pasien dengan gagal jantung karena kecenderungan terjadinya retensi cairan.1
5) Sterilisasi
Sterilisasi dengan tubektomi atau vasektomi dianjurkan pada pasien yang sudah
tidak menginginkan anak, atau pada penyakit jantung dengan risiko kehamilan yang
tinggi.2
f. Terminasi kehamilan

Dilatasi dan evakuasi adalah prosedur yang paling aman pada trimester pertama dan
kedua. Dapat pula digunakan prostaglandin E1 atau E2, atau misoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi.
Trimester pertama adalah waktu yang paling aman untuk terminasi kehamilan elektif dan harus
dilakukan di rumah sakit. Selain itu perlu juga perhatian pada anestesi dan disesuaikan untuk tiap
individu.1