Rabu, 17 Januari 2016

Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : laki-laki
Jenis kelamin : 66 tahun
Alamat : semarang
Pekerjaan : pedagang
No Cm : C251243
A. DATA DASAR
Laki - laki 66 th, datang ke IGD Bedah dengan keluhan utama nyeri pada
pergelangan tangan kiri

1. Primary Survey :
Airway and C Spine Control:
Bicara jelas (+)
 Airway paten

Breathing and Ventilation :

RR = 22 x/mnt
SpO2 = 99%
Trakhea di tengah
JVP tidak meningkat
Jejas (-)
 Breathing adekuat
Circulation and Control Hemorrhage :
N : 87 x/mnt (reguler, isi dan tegangan cukup)
TD : 138/87 mmHg
Perdarahan eksternal (-)
Akral hangat
 sirkulasi stabil
Disability :
GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor Ø 3mm, RC +/+
Exposure :
edema (+) wrist joint sinistra, sikatriks bekas operasi (+) regio
antebrachii
2. Secondary survey :
Keluhan Utama :
Nyeri pada pergelangan tangan kiri

RPS :
± 30 menit sebelum MRS saat pasien sedang berjalan tiba-tiba tergelincir
dengan lengan kiri sebagai tumpuan. Setelah jatuh pasien masih sadar dan
mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kiri, namun jari-jari tangan kiri
masih bisa digerakkan. Oleh keluarga pasien kemudian dibawa ke IGD RSUP
Dr. Kariadi.

RPD : 14 tahun yll pasien mengalami patah tulang lengan kanan dan sudah di
ORIF

RPK : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

RSK : pasien bekerja sebagai pedagang, biaya pengobatan dengan BPJS.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, GCS E4M6V5 : 15
Tanda Vital : TD : 138/78 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 87x/menit, isi dan tegangan
cukup
t : 36,5 °C
VAS : 3-4
Kepala /Leher :
- Mesosefal
- Jejas (-)
- Pupil isokor Ø 3mm, RC + /+
- Conj.palpepra tidak anemis

Thoraks : Jejas (-)

Cor :
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V , 2 cm medial LMC sinistra
Pe : Konfigurasi jantung dbn
A : Suara jantung I & II murni, bising (-)
Pulmo :
I : Saat statis hemithorax kanan = kiri
Saat dinamis hemithorax kanan = kiri
Pa : Stem Fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lap.paru
A : SD vesikuler, Ronkhi (-)/(-)
Abdomen :
I : Datar, jejas (-)
Pa : Supel, NT (-)
Pe : Tympani, PH (+), PS (+) N, PA (-)
A : BU (+) N

Pelvis : Jejas (-), deformitas (-), kesan stabil

Extremitas : Superior Inferior
Deformitas -/+ -/-
Motorik 5-5-5/5-5-terbatas krn nyeri 5-5-5/5-5-5
Sensorik +/+ +/+
Cap reff <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis :
Regio antebrachii sinistra :
I : edema (+), sikatriks bekas operasi (+), deformitas (-),
diskontinuitas jaringan (-)
Pa : nyeri tekan (+), Sensibilitas (+), pulsasi A. Radialis (+), akral
hangat (+), capp.refill < 2”
ROM : fleksi dan ekstensi digiti I-V (+) dalam batas normal
abduksi dan adduksi digiti I-V (+) dalam batas normal
fleksi dan ekstensi wrist joint terbatas karena nyeri
Diagnosis Sementara :
Curiga fraktur antebrachii sinistra 1/3 distal ttp nk

Initial Plan :
Ip Dx : S : -
O : x foto rontgen antebrachii sinistra AP/Lateral

Ip Rx : - Pasang spalk dan ring arm

- Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam PO

Ip Mx : keadaan umum, tanda vital, observasi tanda kompartemen

sindrom

Ip Ex : - memberitahukan kepada pasien dan keluarga bahwa terdapat

patah tulang pada lengan kiri pasien dan perlu pembidaian
- menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi
yang mungkin terjadi seperti kerusakan saraf
- menjelaskan tentang kemungkinan penyembuhan dan perjalanan
penyakit (prognosis)
- control secara rutin ke Poli Bedah Orthopedi