KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, shalawat

serta salam terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan para

sahabatnya. Syukur Alhamdulillah, penulis dapat menyelesaikan referat dan

laporan kasus yang berjudul “Agorafobia dengan Gangguan Panik’’.

Tiada gading yang tak retak, begitu pun referat ini masih jauh dari

kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan

mengharapkan saran dan kritik yang membangun. Semoga referat ini dapat

menambah wawasan dan bermanfaat bagi penulis dan pihak yang bersangkutan.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Malang, 24 Maret 2018

Penulis
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Serangan Panik ditandai dengan gejala anxietas yang berat seperti:

berdebar-debar, nyeri dada, sesak nafas, tremor, pusing, merasa dingin atau panas,

ada depersonalisasi atau derealisasi, gejala mencapai puncaknya dalam 10 menit.

Gangguan Panik merupakan serangan panik yang berulang-ulang dengan onset

cepat dan durasi sangat singkat.

Gangguan cemas panik diawali serangan panik yang terjadi beberapa kali dalam

satu hari. Kondisi lebih lanjut gangguan ini dapat mengarah ke agorafobia, suatu

kondisi kecemasan berada di tempat terbuka karena ketakutan akan ditinggalkan,

tidak berdaya atau merasa tidak ada yang menolong bila serangan panik datang.

Kondisi gangguan cemas panik sering disalahartikan sebagai suatu kondisi sakit

fisik karena gejala-gejalanya adalah gejala fisik terutama yang melibatkan sistem

saraf autonom, baik simpatis dan parasimpatis. Karena adanya keluhan fisik berat

pada waktu serangan, pasien menjadi ketakutan mereka akan mendapat serangan

jantung, stroke dan lain-lain. Kadang pasien berfikir mereka akan kehilangan

kontrol atau menjadi gila. Lama-lama pasien akan menghindari tempat-tempat atau

situasi serangan paniknya pernah terjadi terutama tempat kegiatan sosial atau

tempat yang susah untuk menyelamatkan diri, hal ini dianggap sebagai penyebab

terjadinya Agorafobia. Tidak heran biasanya pasien dengan gangguan ini akan

terlebih dahulu datang ke dokter non-spesialis psikiatri. Pada makalah ini, akan

dibahas secara menyeluruh suatu contoh kasus gangguan panik beserta tata

laksananya dalam bentuk laporan kasus lengkap.

 Gangguan Panik bisa disebabkan faktor biologik, genetik atau psikososial.

Penatalaksanaan sebaiknya kombinasi Psikofarmaka dan Psikoterapi. Gangguan

panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan spontan yang

terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah

serangan sepanjang hari samapi hanya sedikit serangan selama satu tahun. yang

disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea karena pasien

dengan serangan panik sering kali datang ke klinik medis, gejala mungkin keliru

didiagnosis sebagai suatu kondisi medis yang serius (sebagai contohnya, infark

miokardium) atau suatu yang dinamakan gejala histerikal. Gangguan panik sering

kali disertai dengan agorafobia , yaitu ketakutan berada sendirian di tempat-tempat

publik (sebagai contoh supermarket), khususnya tempat darimana pintu keluar yang

cepat akan sulit jika orang mengalami serangan panik. Agorafobia mungkin

merupakan fobia yang paling menganggu, karena terjadinya agorafobia dapat

mengganggu secara bermakna kemapuan seseorang untuk berfungsi di dalam

situasi kerja dan sosial didalam rumah.

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang

Agorafobia dengan Gangguan Panik mengenai definisi, etiologi, faktor resiko,

pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaannya.

1.3 Manfaat

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan

pemahaman penulis maupun pembaca Agorafobia dengan Gangguan Panik beserta

patofisiologi dan penangananannya.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gangguan panik merupakan salah satu jenis gangguan cemas kronik yang

ditandai oleh serangan panik parah yang berulang dan tak terduga, frekuensi

serangannya bervariasi mulai dari beberapa kali serangan dalam setahun hingga

beberapa serangan dalam sehari. Serangan panik dapat pula terjadi pada jenis

gangguan cemas yang lain, namun hanya pada gangguan panik, serangan terjadi

meskipun tidak terdapat faktor presipitasi yang jelas.

Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga

dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut yang intens dan bervariasi dari

sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun.

Serangan panik sering disertai agoraphobia, yaitu rasa takut sendirian ditempat

umum (seperti supermarket) terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat

saat terjadi serangan panik.

2.2 Etiologi dan Patofsiologi

Faktor biologis

Satu interprestasi dari riset mengenai dasar biologi gangguan panik ialah terkait

dengan suatu kisaran abnormalitas biologi dalam struktur dan fungsi otak. Sebagian

besar penelitian dilakukan di area dengan penggunaan stimulan biologis untuk

mencetuskan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Pada sejumlah

pasien dengan gangguan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus

simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang dan berespon berlebihan

terhadap stimulus sedang.

Disfungsi serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan dari berbagai studi

dikatakan obat campuran agonis-antagonis serotonin menunjukkan peningkatan

angka anxietas. Respon tersebut dapat disebabkan oleh hipersensitifitas serotonin

pasca sinaps pada gangguan panik. Terdapat bukti bahwa melemahnya transmisi

inhibisi GABAnergik di amigdala basolateral, otak tengah, dan hipotalamus dapat

mencetuskan respon fisiologis mirip ansietas. Diantara berbagai neurotransmitter

yang terlibat, sistem noradrenergic juga menarik banyak perhatian, terutama

reseptor alfa 2 prasinaps yang memegang peran yang signifikan.

Zat yang mencetuskan panik

Zat yang mencetuskan panik (panikogen) menginduksi serangan panik pada

mayoritas pasien dengan panik dan pada proporsi yang jauh lebih kecil pada orang

tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panik. Zat yang disebut

penginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan pernapasan dan

pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencakup CO2, natrium laktat dan

bikarbonat. Zat penginduksi panik neurokimia mencakup yohimbin, fenfluramin,

flumazenil, kolesistokinin dan kafein. Zat penginduksi panik pernapasan awalnya

bekerja di baroreseptor kardiovaskuler di perifer dan mengirim sinyal melalui

aferen vagus ke nucleus tractus solitarii dan kemudian ke nucleus

paragingantoselularis medulla. Hiperventilasi pada pasien gangguan panik

disebabkan oleh sistem alarm kekurangan udara hipersensitif, sementara

peningkatan konsentrasi PCO2 dan laktat secara prematur mengaktifkan monitor

asfiksik fisiologik. Zat penginduksi panik neurokimia dianggap terutama

mempengaruhi reseptor noradrenergic, serotonerik, GABA di Sistem Saraf Pusat

secara langsung.
Pencitraan otak

Studi pencitraan struktur otak contoh nya Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada

pasien dengan gangguan panik melibatkan keterlibatan patologis lobus temporalis,

terutama hipokampus. Salah satu studi MRI melaporkan abnormalitas terutama

atrofi korteks di lobus temporalis kanan pada pasien ini. Studi pencitraan otak

fungsional contohnya PET melibatkan adanya disregulasi aliran darah otak.

Khususnya, gangguan ansietas dan serangan panik disertai vasokonstriksi serebral,

yang dapat menimbulkan gejala SSP seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer

yang dapat dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebaigian besar studi

pencitraan otak fungsional menggunakan zat penginduksi panik spesifik (laktat,

kafein, dan yohimbin) dikombinasi dengan PET atau SPECT untuk mengkaji efek

saat zat penginduksi panik dan serangan panik yang dinduksi pada aliran darah otak.

Faktor genetik

Walaupun studi mengenai dasar genetik gangguan panik dan agoraphobia

jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini

memiliki komponen genitik yang khas. Sejumlah data menunjukkan bahwa

gangguan panik dan agoraphobia adalah bentuk parah gangguan panik sehingga

lebih mungkin diturunkan. Berbagai studimengatakan terdapat resiko 4 hingga 8

kali untuk gangguan panik diantara kerabat derajat serta pasien dengan gangguan

panik dibandingkan kerabat derajat pertama pasien lain. Studi kembar lain

melaporkan bahwa kedua kembar monozigot lebih mudah tekena bersamaan

disbanding kembar dizogot. Saat ini tidak ada data yang menunjukkan lokasi

kromosom spesifik atau cara transmisi gangguan ini.

Faktor psikososial

Patogenesis gangguan panik dan agoraphobia diterangkan dalam psikoanalitik dan

perilaku kognitif.

Teori perilaku kognitif

Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respon yang dipelajari baik dari

menirukan perilaku orang tua mapun melalui proses pembelajaran klasik. Didalam

metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan agoraphobia, stimulus

berbahaya (seperti serangan panik) yang timbul bersama stimulus netral (seperti

naik bus) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain

menyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan seperti palpitasi dan

timbulnya serangan panik. Teori in tidak menerangkan timbulnya serangan panik

pertama yang tidak dicetuskan dan tidak disangka dialami pasien.1

Teori psikoanalitik

Teori ini mengonseptualisasi serangan panik sebagai serangan yang timbul dari

pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas. Untuk

menjelaskan agoraphobia, teori psikoanalitik menekankan hilang orangtua dimasa

kanak dan riwayat ansietas perpisahan. Berada sendirian ditempat umum

membangkitkan kembali ansietas saat diabaikan dimasa kanak. Mekanisme defens

yang digunakan mencakup represi, displacement, penghindaran dan simbolisasi.

2.3 Manifestasi Klinis

Serangan panik yang pertama sering benar-benar spontan walaupun

serangan panik kadang-kadang mengikuti kegairahan, kerja fisik, aktivitas seksual
atau trauma emosi sedang. Menurut DSM IV TR menekankan bahwa setidaknya
serangan pertama harus tidak diduga untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan
panik. Klinisi harus berupaya untuk mendapatkan setiap kebiasaan yang
mendahului serangan panik pasien. Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan
kafein, alkohol, nikotin atau zat lain, pola tidur atau makanan yang tidak biasa, dan
situasi lingkungan tertentu seperti pencahayaan yang berlebihan. Serangan sering
dimulai dengan periode meningkatnya gejala dengan cepat selama 10 menit.
Gejala mental utama adalah rasa takut yang ekstrim dan rasa kematian serta
ajal yang mengancam. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber rasa
takutnya, mereka menjadi bingung dan memiliki masalah konsentrasi. Tanda fisik
sering mencakup takikardi, palpitasi, dispneu, dan berkeringat. Pasien sering
mencoba pergi untuk mencari pertolongan. Serangan biasanya bertahan 20-30
menit jarang lebih dari 1 jam.
Pemeriksaan status mental formal selama serangan panik dapat
mengungkapkan adanya perenungan, kesulitan bicara dan gangguan memori.
Pasien dapat mengalami depresi atau depersonalisasi selama serangan. Gejala dapat
hilang segera atau bertahap. Diantara serangan pasien dapat memiliki ansietas
antisipatorik dan gangguan ansietas menyeluruh mungkin sulit, walaupun pasien
gangguan nyeri dengan ansietas antisipatorik mampu menyebutkan fokus ansietas
mereka.
Kekhawatiran somatik akan kematian akibat masalah jantung atau

pernapasan dapat menjadi fokus utama perhatian pasien selama serangan panik.

Pasien dapat meyakini bahwa palpitasi dan nyeri dada menunjukkan bahwa mereka

akan mati. Sebanyak 20% pasien benar-benar mengalami episode sinkop selama

serangan panik. Pasien dengan agorafobia menghindari situasi di saat sulit

mendapat bantuan. Lebih suka ditemani kawan atau anggota keluarga di tempat

tertentu, seperti jalan yang ramai, toko yang padat, ruang tertutup (seperti

terowongan, jembatan, lift), kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus,

dan pesawat terbang). Mereka menghendaki ditemani setiap kali harus keluar

rumah. Perilaku tersebut sering menyebabkan konflik perkawinan dan keliru

didiagnosis sebagai masalah primer. Pada keadaan parah mereka menolak keluar

rumah dan mungkin ketakutan akan menjadi gila. Gejala depresif sering kali
ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, dan pada beberapa pasien suatu

gangguan depresif ditemukan bersama-sama dengan gangguan panik. Penelitian

telah menemukan bahwa risiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan

gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan

mental.

2.4 Diagnosis

Kriteria diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Panik dengan

Agoraphobia
A. Mengalami (1) dan (2):
(1) Serangan panik berulang tidak diduga
(2) Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama satu bulan atau lebih oleh
salah satu atau lebih hal berikut:
a. Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan
b. Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan (contoh hilang kendali,
serangan jantung, menjadi gila)
c. Perubahan perilaku bermakna terkait serangan
B. Adanya agoraphobia
C. Serangan panik tidak disebabkan efek fisiologis langsung zat
(penyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum
(hipertiroidisme)
D. Serangan panik tidak dapat dimasukkan kedalam gangguan jiwa lain,
seperti fobia sosal, fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan
stress pasca trauma atau gangguan ansietas perpisahan

Kriteria diagnostik DSM-IV-TR Agoraphobia

Catatan: Agorafobia bukan merupakan gangguan yang dapat diberi kode. Buatlah kode
gangguan spesifik saat terjadinya agorafobia (misalnya, gangguan panik dengan
agorafobia atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik).
A. A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit
meloloskan diri (atau merasa malu) atau tidak ada pertolongan saat mengalami
serangan panik dengan predisposisi situasional atau tidak terduga atau gejala mirip
panik. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti
di luar rumah sendirian; berada di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada
di atas jembatan; atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil.
Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas
pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran
terbatas pada situasi sosial.
 B. B. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah dilakukan
dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan
panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman.
C. C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi sosial
karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan obsesif-
kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang
kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang
berhubungan dengan stressor yang berat), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya,
menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara).

Pedoman Diagnostik menurut PPDGJ-III2

F40.0 Agorafobia
Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :
a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan
manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain
seperti misalnya waham atau pikiran obsesif;
b. Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan
dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat
umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri; dan
c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol
(penderita menjadi “house-bound”)
Karakter kelima : F40.00 = Tanpa gangguan panik
F40.01= Dengan gangguan panik

2.5 Tatalaksana

Psikofarmaka

• Fluoksetin 1 x 10 mg

• Alprazolam 2 x 0,25 mg

Psikoterapi Pendekatan psikoterapi sesuai dengan pendekatan dinamik (Karen

Horney) berupa reorganizing dan redirecting menuju real self. Caranya dengan

menggunakan pendekatan terapi perilaku dan kognitif. Psikoterapi dengan

teknik terapi kognitif dan perilaku terbagi atas berbagai langkah:

• Membangun dan membina rapport dan empati.

• Mempersiapkan pasien dalam terapi: menilai motivasi pasien, menjelaskan

tujuan terapi dan cara pendekatan terapi, membuat kontrak terapi.

º Identifi kasi masalah.

º Tentukan target terapi sesuai masalahnya.

º Penilaian dan tentukan konsekuensi emosi dan perilaku (consequences of

emotion and behaviour

º Penilaian dan tentukan suatu keadaan sebagai pencetus bagi pasien (activating

event

º Penilaian dan tentukan adanya persepsi, asumsi, dan kepercayaan (beliefs =

B).

Cari hubungan antara B yang irasional dan C.

º Berikan pertanyaan dan argumentasi untuk mengoyahkan B yang irasional.

º Siapkan pasien untuk selalu memakai B yang rasional.

º Meminta pasien menerapkan B yang baru dalam kehidupan sehari-hari.

º Berikan pekerjaan rumah (tugas dan latihan) melakukan hal di atas.

º Periksa hasil dan apa yang dirasakan serta apa yang menjadi penghalang pada

pertemuan berikutnya. Pendekatan direncanakan 8-10 kali dengan jarak 1

minggu; evaluasi kemajuan pasien diakhir proses terapi dan tentukan kembali

rencana langkah selanjutnya

Tidak respon terhadap terapi

Jika pasien gagal memberikan respon terhadap salah satu golongan maka
golongan obat lain harus dicoba. Data terkini menunjukkan nefazodon dan
fenlafaxin efektif untuk digunakan. Laporan kasus mengesankan efektifitas
carbamazepine, valproate, dan inhibitor saluran kalsium.
Durasi farmakoterapi
Ketika efektif terapi diteruskan selama 8-12 bulan. Gangguan panik adalah
keadaan kronik mungin seumur hidup dan kambuh jika terapi dihentikan.
Terapi perilaku dan kognitif
Terapi kognitif dan terapi perilaku adalah terapi yang efektif terhadap gangguan
panik. Dari berbagai respons disimpulkan bahwa terapi kognitif dan perilaku
mengungguli terapi farmakologi saja; laporan lain menyimpulkan sebaliknya.
Terapi kognitif
Dua fokus utama terapi kognitif adalah instruksi mengenai keyakinan pasien
yang salah dan informasi mengenai serangan panik. Instruksi mengenai
keyakinan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk salah
mengartikan sensasi tubuh ringan sebagai tanda khas akan terjadinya serangan
panik, ajal, atau kematian. Infromasi mengenai serangan panik mencakup
penjelasan bahwa, ketika serangan panik terjadi, serangan ini terbatas waktu
dan tidak mengancam jiwa.
Aplikasi relaksasi
Tujuannya adalah memberikan pasien rasa kendali mengenai tingkat ansietas
dan relaksasi. Melaui penggunaan teknik standar relaksasi otot dan
membayangkan situasi yang membuat santai, pasien mempelajari teknik yang
dapat membantu mereka melewati sebuah serangan panik.
Pelatihan Pernapasan
Hiperventilasi berhubungan dengan serangan panik mungkin berkaitan dengan
sejumlah gejala seperti pusing dan pingsan, suatu pendekatan langsung untuk
mengendalikan serangan panik adalah melatih paisen melakukan
hiperventilasi.1
Pajanan invivo
Teknik ini meliputi pemajanan pasien terhadap stimulus yang ditakuti yang
semakin lama semakin berat dari waktu ke waktu pasien menjadi mengalami
desensitisasi terhadap pengalaman tersebut.
 BAB III

KESIMPULAN

Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga

dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang disertai oleh gejala

somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea karena pasien dengan serangan panik

sering kali datang ke klinik medis, gejala mungkin keliru didiagnosis sebagai suatu

kondisi medis yang serius (sebagai contohnya, infark miokardium) atau suatu yang

dinamakan gejala histerikal.

Gangguan panik sering kali disertai dengan agorafobia, yaitu ketakutan

benda, sendirian di tempat-tempat publik (sebagai contoh supermarket), khususnya

tempat darimana pintu keluar yang cepat akan sulit jika orang mengalami serangan

panik. Agorafobia mungkin merupakan fobia yang paling menganggu, karena

terjadinya agorafobia dapat mengganggu secara bermakna kemampuan seseorang

untuk berfungsi di dalam situasi kerja dan sosial didalam rumah.

Pengobatan yang digunakan kombinasi antara Benzodiazepin dan juga

SSRI. Benzodiazepin digunakan karena cepatnya efek menurunkan gangguan

panic, namun kurang menguntungkan untuk penggunaan jangka panjan sehingga

perlu dikombinasi SSRI untuk pemakaian jangka panjang.

 DAFTAR PUSTAKA

Andri. 2012. Tata Laksana Komprehensif Pada Gangguan Panik: Tinjauan Kasus.

CDK-193/ vol. 39 no. 5. Hal. 358-361.

Kaplan, Sadock. 2010. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Psikiatri Klinis Edisi

10. Alih bahasa: Widjaja Kusuma. Jawa Barat: Binarupa Aksara.

Yaunin Yaslinda. 2012. Gangguan Panik Dengan Agorafobia. Majalah Kedokteran

Andalas No.2. Vol.36. Hal. 234-242.