KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15418
Telepon 021-7490941 (Hunting)
Faksimile : 021-7490147 ( Bagian Umum ), 021-7434290 (Sekretaris Rektor)
Lama: www.ut.ac.id

Lampiran 2. Surat Pernyataan Keaslian Tugas

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TUGAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
UPBJJ-UT :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tugas mata kuliah saya dibawah ini adalah asli dan dikerjakan
sendiri.

No Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah

1
2
3

Apabila dikemudian hari diketahui bahwa surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia nilai mata
kuliahnya dibatalkan dan apabila saya telah lulus maka saya bersedia dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................ , ........................

Yang membuat pernyataan

Nama Lengkap :
NIM :