LAMPIRAN

69
Lampiran 1. Struktur Organisasi Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi
Jakarta Utara

70
Lampiran 2. Berita Acara Pemeriksaan Apotek

PEMERINTAH DAERAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SUKU DINAS KESEHATAN
Gedung Walikota Administrasi Jakarta Utara Blok P Lt.7
Telp. 430-1124 psw 5023-5123-5223-5323

JAKARTA UTARA

NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG: KETENTUAN DAN TATA CARA PEMERIKSAAN APOTEK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Pada hari ini………………tanggal…………bulan…….……….tahun………..……kami yang

bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………..
Pangkat : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..

2. Nama : ………………………………………………………………………….
Pangkat : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota………………Nomor……….. tanggal……………tahun………………telah
melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Apotek :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Provinsi :

HASIL PEMERIKSAAN

71
Lanjutan

72
Lanjutan

73
Lanjutan

74
Lampiran 3. Berita Acara Pemusnahan Resep

F-SDK -29
Rev -00
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini ……………Tanggal………bulan ……………tahun……….sesuai dengan

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Ksehatan RI
nomor: 922/MENKES/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : …………………………………….

SIK/SP Nomor : …………… tanggal ………………
Nama Apotek : …………………………………….
Alamat Apotek : …………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
SIK nomor : …………….tanggal…..………..…
2. Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
SIK nomor : ……………tanggal…………..……

Telah melakukan pemusnahan resep pada Apotek kami yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama tiga tahun, yaitu:

Resep dari tanggal…………….sampai dengan tanggal…………….Seberat ………..kg

Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………..

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap dua dan dikirim kepada :
1. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Utara.

Saksi-saksi : Jakarta, …………..

1.
SIK No. Yang membuat berita acara,

2.
SIK No.

(…………………………)
SIK No.

75
Lampiran 4. Berita Acara Pemusnahan Perbekalan Farmasi

F-SDK-71
Rev : 00

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini ……………..tanggal ……………..bulan ……………… tahun

…………..sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
1132/MENKES/SK/X/2002. tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek/

Penanggung jawab Teknis : ……………………………………..
SIK Nomor : ……………………………………..
Nama SarKes FMM : ……………………………………..
Alamat Sarkes FMM : ……………………………………..
……………………………………..
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi/Alkes sebagaimana tercantum
Dalam daftar terlampir
Tempat melakukan pemusnahan : …………………………………………….

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat dalam 2 ( dua ) rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov DKI Jakarta
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Utara

Jakarta,……………………..

Karyawan yang membantu, Yang Membuat Berita Acara,

1. ………………………..
SIK No …………………..
2 …………………………
SIK No…………………..
3 …………………………
SIK No…………………… ……………………………….

76
Lampiran 5. Berita Acara Pemeriksaan Toko Obat

PEMERINTAH DAERAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SUKU DINAS KESEHATAN
Gedung Walikota Administrasi Jakarta Utara Blok P Lt.7
Telp. 430-1124 psw 5023-5123-5223-5323

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO OBAT

I. Nama Toko Obat : ………………………………………………………

II. Alamat : ………………………………………………………
Kel……………………….. Kec……………………
Telp…………………… … Fax…………………….
III. Surat Tugas : Nomor…………………….Tanggal………………..
IV. Sehubungan dengan : ………………………………………………………
V. Hasil Pemeriksaan :
1. Nama Pemilik : ………………………………………………………
2. Nama AA Penanggung Jawab: …………………………….…………………
No. SIAA : ……………………………….
No.SIKAA : ……………………………….
3. Peta Lokasi : Sesuai / Tidak Sesuai
4. Status Tempat Usaha : Milik Sendiri / Kontrak / Sewa /………….
5. Luas Bangunan : ………………………………………….m2
6. Surat Izin Tempat ( SIT)
Surat Kontrak / Sewa : Sesuai Asli / Tidak Sesuai Asli
7. SIUP : Sesuai Asli / Tidak Sesuai Asli
8. NPWP : Sesuai Asli / Tidak Sesuai Asli
9. Alamat Sesuai SIT&SIUP: Sesuai / Tidak Sesuai
10. Obat Yang Dijual : ……………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………….
11. Keterangan Lain : ……………………………………………
…………………………………………….
…………………………………………….

Jakarta

Toko Obat Yang Diperiksa TIM PEMERIKSA

1. Tanda tangan Pemilik TO : 1. Nama: …………………..

NIP : …………………
2. Nama: ………………….
NIP : ………………….
2. Tanda Tangan A.A : 3. Nama: …………………..
NIP : ………………….
4. Nama: …………………..
NIP : ………………….
5. Nama: …………………..
NIP : …………………..

77
Lampiran 6. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)

78
Lampiran 7. Surat Permintaan Barang untuk Pengadaan Obat/Alkes
Puskesmas Kecamatan Cilincing

79
Lampiran 8. Laporan Monitoring Penggunaan Obat Generik di Sarana
Pelayanan Kesehatan

80
Lampiran 9. Formulir Monitoring Indikator Peresepan

81
Lampiran 10. Lembar Cheklist Pemberian Informasi Obat Pasien

82
Lampiran 11. Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

83