No Diagnosa NOC NIC Rasional

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Label: Manajemen jalan nafas
pola nafas selama 1 x 30 menit diharapkan : 1. Buka jalan nafas dengan Teknik
berhubungan NOC Label : Satus pernafasan: chin lift atau jaw thrust
dengan Ventelasi sebagaimana mestinya
kelemahan otot 1. Frekuensi pernafasan skala 4 – 5 2. Posisikan pasien untuk
pernafasan 2. Irama pernafasan skala 4- 5 memaksimalkan ventelasi
3. Kapasitas vital skala 4 – 5 3. Identifikasi kebutuhan
4. Kedalaman insprirasi skala 4 – 5 actual/potensial pasien untuk
5. Tes faal paru 4 - 5 memasukkan alat membuka jalan
nafas
Keterangan Skala : 4. Lakukan fisioterapi dada,
1 : Deviasi berat dari kisaran normal sebagaimana mestinya
2 : Deviasi yang cukup berat dari 5. Motivasi pasien untuk bernafas
kisaran normal pelan, dalam.
3 : Deviasi sedang dari kisaran 6. Lakukan penyedotan melalui
normal endotrakeal atau nasotrakeal
4 : Ringan dari kisaran lormal sebagaimana mestinya
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran 7. Posisikan untuk meringankan sesak
normal nafas
8. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi sebagaimana mestiya
9. Kelola pengobatan aerosol
10. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler sesuai resep

NIC Label: Monitor Pernafasan

1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas seperti ngorok
atau mengi
 3. Monior pola nafas seperti
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul.
4. Monitor saturasi oksigen pada
pasien yang tersedasi
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Catat lokasi trakea
7. Monitor kelelahan otot-otot
diagfragma dengan pergerakan
parasoksikal
8. Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi atau
keberadaan suara nafas tambahan.
2 Resiko cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC Label : Manajemen Lingkungan :
berhubungan selama 3 x 24 menit diharapkan : Keselamatan
dengan fungsi NOC Label : Kejadian jatuh 1. Ciptakan lingkungan yang aman
indra 1. Jatuh saat berdiri skala 4 – 5 bagi pasien
pengelihatan 2. Jatuh saat berjalan 4 – 5 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan
yang tidak 3. Jatuh saat duduk 4 – 5 pasien
optimal 4. Jatuh dari tempat duduk 4 – 5 3. Lindungi pasien dengan pegangan
5. Jatuh saat dipindahkan 4 – 5 pada sisi atau bantalan di sisi
6. Jatuh saat naik tangga 4 – 5 ruangan yang sesuai
7. Jatuh saat turun tangga 4 – 5 4. Letakkan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan pasien
Keterangan Skala : 5. Sediakan tempat tidur dengan
1 : 10 dan lebih posisi rendah
2 : 7-9 6. Damping pasien selama tidak ada
3 : 4-6 kegiatan bangsal
4 : 1-3 7. Sediakan Kasur yang kokoh
5 : Tidak ada