Anda di halaman 1dari 1

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :_______________________________________________
NIM :_______________________________________________
Prodi :_______________________________________________
Alamat :________________________________________________________________
________________________________________________________________

Dengan ini memberikan kuasa kepada


Nama :______________________________________________
NIM :______________________________________________
Prodi :______________________________________________
Alamat :________________________________________________________________
________________________________________________________________

Untuk melengkapi & menyelesaikan keperluan He-Registrasi mahasiswa Filkom Universitas


Brawijaya Malang Semester Ganjil 2016/2017.
Surat kuasa ini dibuat berhubung saya __________________________(alasan pemberi
kuasa)
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Malang,
_________________2016

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

(.................................) (........................................)
NIM.____________________
Catatan :
- Wajib membawa kelengkapan daftar ulang (Kartu Identitas asli pemberi kuasa)

Anda mungkin juga menyukai