Abstrak
Pemberian cairan secara preload sebagai profilaksis sebelum anestesi spinal telah menjadi prosedur rutin untuk
mencegah hipotensi ibu selama tindakan seksio sesarea. Tidak seperti koloid, waktu pemberian cairan
kristaloid merupakan hal penting karena singkatnya waktu cairan kristaloid berada di ruang intravaskular.
Penelitian ini bertujuan mengetahui pengaruh waktu pemberian cairan kristaloid terutama Ringerfundin yang
lebih baik antara preload dibanding dengan coload dalam mencegah hipotensi maternal selama anestesi spinal
pada seksio sesarea. Penelitian dilakukan di Central Operating Theatre (COT) Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung periode Juni−Juli 2015 dengan uji klinis acak tersamar tunggal terhadap 36 pasien
yang menjalani seksio sesarea dengan status fisik American Society of Anesthesiologist (ASA) II. Kejadian
hipotensi dinilai setelah pemberian anestesi spinal sampai bayi lahir. Data hasil penelitian dianalisis dengan
uji-t, Uji Mann-Whitney, dan uji chi-kuadrat dengan nilai p<0,05 dianggap bermakna. Insidens hipotensi
lebih rendah pada kelompok kristaloid coload dibanding dengan kelompok kristaloid preload (44,4% vs
77,8%; p=0,040). Simpulan penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian cairan kristaloid secara coload
lebih efektif daripada preload untuk pencegahan hipotensi maternal setelah anestesi spinal pada seksio
sesarea.
Prophylactic fluid as a preload before spinal anesthesia has been a routine procedure to prevent maternal
hypotension during cesarean delivery. Unlike colloid, timing of infusion of crystalloid may be important
because it has short linger time in the intravascular space. This study aimed to compare the effect of the
timing of administration of crystalloid, especially Ringerfundin, which is more effective between preload
and co-load in preventing maternal hypotension during spinal anesthesia for cesarean section. This study
was performed at the Central Operating Theatre (COT) of Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung in
June−July 2015 using the single blind randomized controlled trial method on 36 patients who underwent
caesarean section with American Society of Anesthesiologist (ASA) II physical status. The incidence of
hypotension was observed starting from the time the spinal anesthesia was performed to the time when
the baby was born. Data were analyzed statistically using t-test, Mann Whitney test, and chi-square test
where a p value of <0.05 considered significant. The incidence of hypotension was lower in the co-load
group when compared to the preload group (44.4% vs. 77.8%, p value=0.040). In conclusion, the use of
crystalloids for cesarean delivery in co-loading manner is more effective than preloading for the
prevention of maternal hypotension after spinal anesthesia.
anestesi spinal dialihkan menjadi anestesi oleh seorang asisten yang telah ditunjuk oleh
umum. peneliti dan telah mengerti tentang penelitian
Besar sampel ditentukan memakai rumus yang dilakukan.
perbedaan dua proporsi efektivitas pada dua Kelompok I diberikan cairan Ringerfundin
tindakan dengan tingkat kepercayaan (α) 95% 15 mL/kgBB dalam 20 menit menggunakan
dan besarnya uji kekuatan 90%. Besar sampel infusion pump sebelum dilakukan tindakan
yang dibutuhkan minimal 18 subjek untuk tiap anestesi spinal. Kelompok II diberikan cairan
kelompok. Sampel diambil secara acak dengan Ringerfundin segera setelah penyuntikan
permutasi yang dibagi menjadi 2 kelompok. intratekal secara cepat dalam waktu kurang
Kelompok I diberikan cairan Ringerfundin lebih 20 menit menggunakan infusion pump.
preload, sedangkan pada kelompok II diberikan Anestesi spinal dimulai dengan menempatkan
Ringerfundin coload. Dilakukan pemasangan pasien pada posisi duduk. Dilakukan teknik
kateter intravena 18G dan diganti cairan puasa aseptik dan antiseptik di daerah penyuntikan,
dengan cairan Ringer laktat saat pasien sudah lalu dilakukan anestesi spinal dengan jarum
berada di kamar operasi. Kemudian, dilakukan spinal Quincke no. 25 pada celah vertebra
pemasangan alat pantau elektrokardiografi lumbal 3−4 atau 4−5 dengan arah jarum
(EKG), tekanan darah noninvasif, dan pulse membentuk sudut safalad dengan pendekatan
oksimetri. Pasien tidak diberikan premedikasi. median. Setelah keluar cairan serebrospinal,
Posisi pasien berbaring terlentang dengan disuntikkan 10 mg bupivakain hiperbarik 0,5%
bokong kanan diganjal, kemudian dicatat data memakai suplemen fentanil 25 mcg dengan
tekanan darah sistol, diastol, tekanan darah kecepatan 1 mL/3 detik. Selanjutnya, pasien
rata-rata, dan laju nadi. Pencatatan dilakukan segera dibaringkan dalam posisi telentang
horizontal dengan kepala yang diberi bantal, sedangkan untuk data kategorik digunakan uji
bokong kanan tetap diganjal, dan oksigen 2−3 chi-kuadrat dengan nilai p<0,05 dianggap
L/menit per nasal. Cairan rumatan diberikan bermakna secara statistika. Data dianalisis
Ringerfundin dengan kecepatan 1−2 mL/ menggunakan program statistical product and
kgBB/jam. Waktu 1 menit setelah service solution (SPSS) versi 21.0 for windows.
penyuntikan intratekal dipakai sebagai awal
perhitungan waktu. Hasil
Efektivitas blokade sensorik dinilai dengan
tes pinprick yang dimulai setelah penyuntikan Penelitian ini dilakukan terhadap 36 pasien
dan diukur setiap menit. Bila setelah 15 menit yang dibagi menjadi 2 kelompok, tiap-tiap
blok negatif maka anestesi spinal dianggap kelompok terdiri atas 18 pasien. Hasil analisis
gagal dan pasien dikeluarkan dari penelitian. statistika menggunakan uji-t dan Uji Mann-
Variabel hemodinamik berupa tekanan darah Whitney menunjukkan bahwa karakteristik
sistol, diastol, tekanan arteri rata-rata, dan laju usia, tinggi badan, berat badan, dan body mass
nadi diukur dan dicatat setiap menit selama 15 index (BMI) pada kedua kelompok perlakuan
menit pertama dan selanjutnya tiap 3 menit tidak terdapat perbedaan bermakna (p>0,05;
sampai bayi lahir. Apabila terjadi hipotensi, Tabel 1).
yaitu penurunan tekanan darah sistol 20% Sebanyak 14 dari 18 orang pada kelompok
atau lebih daripada baseline, diberikan bolus Ringerfundin preload mengalami hipotensi,
efedrin 5 mg intravena. Bila terjadi bradikardia pada kelompok Ringerfundin coload hanya 8
diberi injeksi sulfas atropin 0,5 mg intravena. orang yang mengalami hipotensi. Perbedaan
Dilakukan pencatatan sampai bayi lahir. kejadian hipotensi antara kedua kelompok
Analisis statistika terhadap data numerik tersebut bermakna secara statistika (p<0,05;
menggunakan uji-t apabila data berdistribusi Tabel 2).
normal, sedangkan jika data tidak berdistribusi Dari hasil analisis di atas berdasarkan nilai
normal mempergunakan Uji Mann-Whitney Odd Ratio (OR) maka dapat disimpulkan bahwa
dengan tingkat kepercayaan 95% (α=5%), pasien yang mendapatkan preload mempunyai
risiko 4,375 kali lebih besar untuk mengalami spinal terutama berhubungan dengan derajat
hipotensi dibanding dengan coload (Tabel 2). blokade simpatis.11
Analisis statistika dengan uji chi-kuadrat Hipotensi setelah anestesi spinal biasanya
didapatkan ketinggian blokade sensorik terjadi pada 15–20 menit pertama dan waktu
kedua kelompok rata-rata pada T6 dan tidak ini merupakan waktu yang diperlukan oleh obat
berbeda secara statistik (p>0,05; Tabel 3). anestesi lokal untuk menyebabkan blokade
saraf dengan level tertentu dan akan menetap.
Pembahasan Hal ini disebut dengan fixation time. Setelah
tekanan darah mencapai tingkat terendah,
Dari data karakteristik umum penderita (Tabel tekanan darah sistol sering meningkat secara
1) antara kedua kelompok perlakuan, yaitu spontan 5–10 mmHg 10–15 menit berikutnya
kelompok preload Ringerfundin dan coload sebagai manifestasi kompensasi sirkulasi oleh
Ringerfundin tidak menunjukkan perbedaan bagian saraf simpatis yang tidak mengalami
yang bermakna dalam hal usia, tinggi badan, blokade dan juga oleh kembalinya beberapa
berat badan, dan indeks massa tubuh. Hal ini tonus otot polos pada vaskularisasi perifer yang
menunjukkan bahwa sampel yang diambil mengalami denervasi, namun bukan disebabkan
dalam penelitian ini relatif homogen secara oleh peningkatan curah jantung. Tekanan darah
statistika (p>0,05) sehingga kedua kelompok kemudian stabil dan juga relatif menetap
layak untuk diperbandingkan. sampai efek anestetik lokal habis.12,13
Terdapat 14 dari 18 pasien pada kelompok Hipotensi adalah salah satu komplikasi
preload Ringerfundin mengalami hipotensi, paling sering terjadi akibat anestesi spinal pada
ditandai dengan penurunan tekanan darah tindakan seksio sesarea. Komplikasi ini dapat
sistol 20% atau lebih dari tekanan darah sistol berpengaruh terhadap ibu maupun janin. Salah
awal. Penderita ini mendapatkan penanganan satu metode untuk mencegah hipotensi adalah
dengan pemberian efedrin intravena 5 mg yang dengan pemberian cairan. Salah satu hal yang
pemberiannya dapat diulang hingga tekanan perlu diperhatikan dalam pemberian cairan
darah sistol kembali normal. Pada kelompok kristaloid dalam pencegahan hipotensi akibat
coload Ringerfundin terdapat 8 pasien yang anestesi spinal yang dianggap lebih rasional
mengalami hipotensi. Perbandingan kejadian adalah pengisian volume intravaskular pada
hipotensi ini menunjukkan hasil yang berbeda saat blokade simpatis dari anestesi lokal mulai
bermakna secara statistika (p<0,05; Tabel 2). bekerja atau saat terjadinya vasodilatasi.9
Anestesi spinal menimbulkan vasodilatasi Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
perifer dan juga penurunan tahanan vaskular pemberian cairan Ringerfundin secara coload
sistemik yang sering diikuti dengan hipotensi. memiliki efek mencegah penurunan tekanan
Hipotensi setelah tindakan anestesi spinal dapat darah yang lebih baik dibanding dengan preload
menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang pada tindakan seksio sesarea. Kristaloid tidak
signifikan. Diagnosis hipotensi secara klinis terbatas pada ruang intravaskular, secara cepat
adalah bila terdapat penurunan tekanan darah terdistribusi ke dalam ruang ekstraseluler
sistol sebesar 20–30% dari tekanan darah sistol sehingga pemberian cairan kristaloid pada saat
semula atau tekanan darah sistol vasodilatasi lebih efektif daripada sebagai
kurang dari 100 mmHg.9 profilaksis dalam mencegah hipotensi selama
Hipotensi yang terjadi setelah dilakukan anestesi spinal pada bedah seksio sesarea.
anestesi spinal disebabkan oleh paralisis serat Pemberian cairan pada saat yang bersamaan
simpatis preganglionik yang mengakibatkan dengan pemberian anestesi lokal ke dalam
vasodilatasi vena serta arteri sehingga terjadi ruang intratekal dianggap lebih rasional untuk
penurunan tahanan vaskular sistemik dan juga mendapatkan efek maksimal selama waktu
dapat disertai penurunan aliran balik vena dilakukannya blokade karena cairan kristaloid
sehingga terjadi penurunan curah jantung. masih bertahan di intravaskular saat terjadinya
Penurunan tekanan darah setelah anestesi vasodilatasi akibat blokade simpatis.2
Cairan kristaloid yang diberikan dalam JH, Park HP, dkk. Influence of the timing of
jumlah yang cukup (3−4 kali cairan koloid) administration of crystalloid on maternal
ternyata sama efektifnya seperti pemberian hypotension during spinal anesthesia for
cairan koloid untuk mengatasi defisit volume cesarean delivery: preload versus coload.
intravaskular. Waktu paruh cairan kristaloid di BMC Anesthesiol. 2014;14(36):1−5.
ruang intravaskular sekitar 20−30 menit.5 3. Datta S, Kodali BS, Segal S. Dalam: Datta S,
Keuntungan cairan ini antara lain harga murah, penyunting. Obstetric anesthesia
banyak tersedia di setiap pusat kesehatan, tidak handbook. Edisi ke-5. New York: Springer
perlu proses cross match, tidak menimbulkan Science Business Media LLC; 2006. hlm.
alergi ataupun syok anafilaktik, penyimpanan 180−200.
sederhana, dan dapat disimpan lama.6,7 4. Jacob JJ, Williams A, Verghese M, Afzal
Pada hasil penelitian yang dilakukan pada L. Crystalloid preload versus crystalloid
tahun 2014 didapatkan pasien yang diberikan coload for parturients undergoing
cairan kristaloid Ringer laktat 15 mL/kgBB cesarean section under spinal anesthesia.
secara coload lebih efektif dalam menurunkan Obstet Anaesth Crit Care. 2012;2:10−5.
insidensi hipotensi bila dibanding dengan 5. Gan TJ. Colloid or crystalloid: any
pemberian cairan kristaloid yang sama secara differences in outcomes?. Intern Anesth
preload pada seksio sesarea yang dilakukan Res Soc. 2011;14(36):7−12.
anestesi spinal.2 Pada penelitian ini ketinggian 6. McDremit RC, Raghunathan K, Romanovky
blok juga diuji secara statistika, hasilnya tidak A, Shaw AD, Bagshaw SM. Controversies in
terdapat perbedaan signifikan tinggi blokade fluid therapy: type, dose, and toxicity. World
antara kedua kelompok perlakuan (p>0,05; J Crit Care Med. 2014;3(1):24−33.
Tabel 3). Ketinggian blok akan memengaruhi 7. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter
derajat dan insiden hipotensi. Pada penelitian DA. Perioperative fluid and volume
ini ketinggian blokade yang ditolerir hanya management: physiological basis, tools,
sampai ketinggian torakal 5 sampai torakal and strategies. Annals Intens Care.
7. Ketinggian di atas torakal 5 serta di bawah 2011;1(2):1−8.
torakal 7 dikeluarkan dari penelitian karena 8. Medi-Jebara S, Ghosn A, Sleilaty G, Richa F,
blokade di bawah torakal 7 biasanya ibu Cherfane A, Haddad F, dkk. Prevention of
masih merasakan nyeri saat manipulasi hypotension after spinal anesthesia for
operasi, sedangkan ketinggian di atas torakal cesarean section: 6% hydroxyethyl starch
5 akan berpotensi menimbulkan bradikardia. 130/0.4 (voluven) versus lactated ringer’s
solution. J Med Liban. 2008;56:203−7.
Simpulan 9. Tamilselvan P, Fernando R, Bray J, Sodhi
M, Columb M. The effects of crystalloid
Pemberian cairan kristaloid (Ringerfundin®) and colloid preload on cardiac output in
sesaat setelah anestesi spinal (coload) lebih the parturient undergoing planned
efektif dibanding dengan sebelum anestesi cesarean delivery under spinal anesthesia:
spinal (preload) dalam hal mencegah hipotensi a randomized trial. Anesth Analg.
pada ibu yang dilakukan seksio sesarea. 2009;109:1916−21.
10. Zadak Z, Hyspler R, Hronek M, Ticha A.
Daftar Pustaka The energetic and metabolic effect of
ringerfundin (B. Braun) infusion and
1. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for comparison with plasmalyte (Baxter) in
obstretrics. Dalam: Miller RD, penyunting. healthy volunteers. Acta Medica.
Miller’s anesthesia. Edisi 2010;53(3):13−7.
ke-7. Philadelphia: Elsevier Churchill 11. Ngan Kee WD. Prevention of maternal
Livingstone; 2010. hlm. 2203−40. hypotension after regional anaesthesia for
2. Oh AY, Hwang JW, Song IA, Kim MH, Ryu caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol.