Formulir
Formulir
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)
D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)
E Kesehatan Reproduksi (untuk peserta didik mulai dari kelas 4 SD)
Peserta Didik Perempuan
Gangguan Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Tidak Ada Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Kesulitan Belajar
Sedang
Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Cukup
Kesulitan Belajar Kecil Kuat
III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH
IV KESIMPULAN
V TINDAK LANJUT
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Diagram Gigi
I II
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Format 1
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an Pengguna Kebugar
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
Dominasi
an Alat an Dirujuk
sasi TB/U Gangguan gaya Repro otak
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi Bantu Jasmani
IMT (stunt Kulit Kuku Masalah Infeksi Infeksi Pen hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 Adi L adhd
dst
Grahita: G: B: K:
Daksa: O: KM : KS:
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Kepala Puskesmas
(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Format 2
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Gang Gang Kebu garan
dan Risiko
guan guan Penggun Jasmani
Jml Imuni Risiko Ane Gusi berhub
No Nama Sekolah Yang di jaring Kes. Mental aan Alat Dirujuk
sasara sasi TB/U mia Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Emosi Kines Otak Bantu
n SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi onal Audio Visual Otak Kiri
Refraksi Vision warna Mata men tetik Kanan
siswa L P Jml ing) L P Karies dengaran Baik Kurang
di Sklh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK Format 3
Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Jumlah dan Risiko Gang Gang
Jumlah Penggu Kebu
Jumlah Jumlah Peserta Risiko Ane Gusi berhub guan guan
sasaran Imun naan garan
No Nama Puskesmas Seko Sekolah yg Didik mia dg Kes. Mental Dirujuk
Peser ta isasi TB/U Gang Alat Jas
lah dijaring yang di Kelainan Low Buta Kaca gaya Repro Emosi Kines Otak Otak
Didik SK K G O (Stuntin Infeksi Seru men guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
jaring Refraksi Vision warna Mata duksi onal tetik Kanan Kiri
g) L P Karies dengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2 b
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Jumlah dan Risiko Gang Gang
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Gusi berhub guan guan
N Puskesmas Seko Imuni Risiko Ane mia Gang
Nama Kab/Kota Puskes Seko Peser ta Didik dg Kes. Mental
o yg mlkkn lah yg sasi TB/U guan
mas lah Didik yang di Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Emosi Kines Otak
penjarkes dijaring SK K G O (Stunti Infeksi Pen Audio Visual
jaring L P Karies Refraksi Vision warna Mata men hidup duksi onal tetik Kanan
ng) dengara
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
(__________________________) (__________________________)
Dominasi otak
Penggu
Kebu
naan
garan Dirujuk
Alat
Otak Jasmani
Bantu
Kiri
32 33 34 35