3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku : Madura
Status Perkawinan : Menikah
Tgl. MRS : 23 Januari 2009
Tgl. Pengkajian : 26 Januari 2009
Alamat : Pamekasan
No. RM : 184395
Diagnosa Medis : Batu ginjal sebelah kiri
2. Identitas Keluarga
Nama Keluarga : Ny. N
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Umur : 39 tahun
Hubungan : Isteri
Alamat : Pamekasan
7. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/70
mmHg, suhu tubuh 36,7oC, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/menit (regular), GCS 4 5 6.
b. Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit tidak kering, tekstur tidak kasar, rambut hitam dan
bersih, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, dekubitus tidak ada.
c. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala (+), benjolan tidak ada.
d. Muka
Simetris, odema (+), otot muka dan rahang kekuatan lemah, sianosis tidak ada.
e. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil isokor sclera ikterus, reflek
cahaya positif, tajam penglihatan normal, mata tidak cowong.
f. Telinga
Sekret, serumen, benda asing, dan membran timpani normal.
g. Hidung
Deformitas, mukosa, sekret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.
h. Mulut dan faring
Bau mulut (+), stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah muda, kelainan lidah tidak
ada.
i. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis.
j. Thoraks
Gerakan simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi
+/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.
k. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan
ics 5 mid axilla kanan, perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-),
capillary refill 2-3 detik.
l. Abdomen
Bising usus (+), tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar
tidak teraba, asites (-).
m. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe tidak ada, tidak ada
hemoroid.
n. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/- , kekuatan 5/5, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill
3 detik, abses tidak ada, ganggren (-), reflek patella N/N, achiles N/N.
Pembuluh darah perifer : radialis (+/+), femoralis (+/+), poplitea (+/+), tibialis posterior
(+/+), dorsalis pediss (+/+).
o. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
b. Perubahan pola eliminasi urin b.d stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau
ureteral.
Tujuan : Klien dapat menunjukkan pola eliminasi normal setelah dilakukan
asuhan keperawatan
Aliran urine lancar
Klien bebas dari tanda-tanda obstruksi (hematuria)
Klien berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya.
Rencana Tindakan :
1) Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urin.
2) Tentukan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi.
3) Dorong meningkatkan pemasukan cairan : 3 – 4 liter/hari.
4) Periksa semua urin, catat adanya keluaran batu.
5) Palpasi untuk distensi suprapubik dan perhatikan penurunan keluaran urin, adanya edema
periorbital/tergantung.
6) Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran.
Kolaborasi
Pemeriksaan laboratorium : elektrolit, BUN, kreatinin.
o Ambil urine untuk kultur dan sensitivitas.
o Berikan obat sesuai indikasi, contoh : Asetazolamid (diamox), alopurinol (ziloprim).
o Hidroklorotiazid (esidrix, hidroiuril), klortalidon (higroton).
o Amonium Klorida; kalium atau natrium fosfat (sal hepatica).
o Agen antigout, contoh alupurinol (ziloprim).
o Antibiotik.
o Natrium bikarbonat.
o Asam askorbat.
o Pertahankan patensi kateter tak menetap (ureteral atau nefrostomi) bila digunakan.
o Irigasi asam atau larutan alkalin sesuai indikasi.
o Siapkan pasien/ bantu untuk procedure endoskopi, contoh:
Prosedur basket.
o Stents uretral.
o Pielolitotomi terbuka atau perkutaneus, nefrolitotomi, ureterolitotomi.
d. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d kurangnya
informasi.
Tujuan : Klien dan keluarga dapat meningkatkan pengetahuan tentang penyakitnya setelah dilakukan
asuhan keperawatan.
- Klien mampu mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit.
- Klien mampu menghubungkan gejala dan faktor penyebab
- Klien mampu melakukan perubahan perilaku dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Rencana Tindakan :
1) Kaji ulang proses penyakit dan harapan masa datang.
2) Tekankan pentingnya peningkatan pemasukan cairan, contoh 3-4 L/hari atau 6-8 L/hari.
Dorong klien untuk melaporkan mulut kering, dieresis berlebihan/ berkeringat dan untuk
meningkatkan pemasukan cairan baik bila haus atau tidak.
3) Kaji ulang program diet, sesuai individual.
4) Diet rendah purin contoh membatasi daging berlemak, kalkun, tumbuhan polong, gandum,
alkohol.
5) Diet rendah kalsium, membatasi susu, keju, sayur berdaun hijau, yogurt.
6) Diet rendah oksalat contoh pembatasan coklat minuman mengandung kafein, bit, bayam.
7) Diet rendah kalsium/fosfat.
8) Diskusikan program obat-obatan, hindari obat yang dijual bebas dan membaca semua label
produk/ kandungan dalam makanan.
9) Mendengar dengan aktif tentang program terapi/perubahan pola hidup.
10) Identifikasi tanda/gejala yang menentukan evaluasi medik. Contoh, nyeri berulang,
hematuria, oliguria
11) Tunjukan perawatan yang tepat terhadap insisi/ kateter bila ada
Post-Operasi
c. Perubahan pola eliminasi perkemihan berhubungan dengan kateter uretral atau tindakan
pembedahan.
Tujuan : Klien dapat menunjukan pola eliminasi normal setelah dilakukan asuhan
keperawatan.
Pasien dapat berkemih dengan baik
Warna urine kuning jernih
Klien dapat berkemih spontan bila kateter dilepas
Rencana Tindakan :
1) Kaji pola berkemih normal pada pasien.
2) Kaji keluhan disetensi kandung kemih tiap 4 jam.
3) Ukur intake dan output cairan.
4) Observasi warna urine, bau dan jumlah urine.
5) Anjurkan pasien minum air putih 2-3 L/hari kecuali bila ada kontra indikasi.