Hari/tanggal :
Waktu :
Judul /Topik :
Sasaran :
Tempat :
A. Tujuan instruksional umum :
B. Tujuan instruksional khusus :
C. Sub pokok bahasan :
D. Proses pelaksanaan penyuluhan :
Isi penyuluhan
Penutup
E. Metode penyuluhan
F. Media penyuluhan
G. Evaluasi: struktur, proses, hasil
H. Lampiran materi penyuluhan
I. Lampiran media/alat bantu missal leaflet, gambar peraga, video