Trauma Ginjal

Rajan Veeratterapillay, Oliver Fuge, Philip Haslam, Chris Harding dan Andrew
Thorpe

Anggota BAUS, anggota SLAUS dan pelanggan JCU dapat memperoleh 3 kredit CPD
diberikan oleh BAUS dengan membaca artikel CME yang disetujui ini dan berhasil
menyelesaikan tes CME online tersedia di:
baus.jcu.membercme.org/key/B44UL8nr8PgCkLFmRRh7SvVR/

Abstrak
Ginjal adalah organ genitourinari yang paling sering cedera, dan keterlibatan ginjal 1-5% dari
semua kasus trauma. Dua mekanisme cedera ginjal, yaitu tumpul (pukulan langsung ke
ginjal, akselerasi/deselerasi cepat atau kombinasi) dan luka tusuk (dari tikaman atau luka
tembak), dengan cedera tumpul yang paling umum di Inggris. Penting untuk menyimpan
kecurigaan terhadap trauma ginjal yang diberikan dari mekanisme cedera atau poli trauma.
Penilaian dan resusitasi yang akurat sangat penting dalam manajemen awal. Pencitraan
dengan computed tomography sangat penting untuk penilaian akurat dari cedera dan
membantu memandu perawatan selanjutnya. Pendekatan manajemen cedera ginjal telah
berubah seiring waktu. Selama dua dekade terakhir, kemajuan pencitraan cross-sectional
ditambah dengan strategi intervensi minimal invasif (seperti angiografi, embolisasi dan
stenting ureter) untuk penatalaksanaan cedera trauma ginjal telah memungkinkan
meningkatkan perbaikan ginjal dengan mengurangi kebutuhan untuk intervensi bedah besar.
Saat ini, sebagian besar cedera tumpul (hingga 95%) dikelola secara konservatif dengan
akumulasi pengalaman yang menunjukkan bahwa ini aman. Namun, masih ada peran
eksplorasi bedah terbuka pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik atau mereka yang
gagal manajemen awal konservatif / minimal invasif.

Pendahuluan
Di Inggris, sekitar 20.000 kasus trauma besar dicatat setiap tahun dan diperkirakan bahwa
insiden cedera saluran urologi adalah 10%.1 Ginjal adalah organ genitourinari yang paling
sering cedera (sekitar 65% cedera genitourinari melibatkan ginjal) dengan rasio laki-laki-
perempuan 3: 1 dan cedera ginjal telah dilaporkan pada 1-5% dari semua kasus trauma.2,3
Pendekatan untuk manajemen trauma ginjal telah berubah dari waktu ke waktu. Selama dua
dekade terakhir, kemajuan pencitraan cross-sectional ditambah dengan strategi intervensi
minimal invasif (seperti angiografi dan emboliasi) untuk mengelola trauma ginjal telah
memungkinkan meningkatkan perbaikan ginjal dengan mengurangi kebutuhan untuk
intervensi bedah besar. Saat ini, sebagian besar cedera tumpul (hingga 95%) dikelola secara
konservatif dengan akumulasi pengalaman menyarankan ini aman.5,6 Namun, masih ada
peran untuk eksplorasi bedah terbuka pada pasien yang gagal konservatif / manajemen invasif
minimal dan untuk luka tembus (di mana sering ada cedera yang terkait dengan organ lain)
dengan hingga 50% luka tusukan dan 75% luka tembak yang membutuhkan eksplorasi.7,8

Gambar 1. Asosiasi Amerika untuk Bedah Trauma (AAST) klasifikasi trauma ginjal.

Mekanisme dan klasifikasi cedera ginjal

Dua mekanisme cedera ginjal dijelaskan, yaitu tumpul (pukulan langsung ke ginjal,
percepatan / dekompresi cepat atau kombinasi) dan penetrasi (dari luka tusuk atau tembak).
Di Inggris, cedera tumpul lebih sering terlihat. Trauma tumpul muncul dari pukulan langsung
ke ginjal (misalnya jatuh, serangan) atau percepatan cepat / kekuatan dekompresi (misalnya
kecelakaan kendaraan bermotor). Akuntabilitas lalu lintas jalan menyebabkan sekitar 50%
trauma ginjal tumpul.9 Ginjal sangat rentan terhadap cedera deselerasi (misalnya jatuh,
tabrakan kendaraan bermotor) karena dipasang di ruang hanya oleh pelvis ginjal dan pedikel
vaskular.10
Blunt trauma paling sering menyebabkan kontusi ginjal atau laserasi parenkim dengan cedera
vaskular ginjal yang kurang umum (<5% kasus). Cedera arteri terisolasi jarang terjadi setelah
trauma tumpul tetapi berhubungan dengan cedera perlambatan yang cepat di mana traksi
arteri dan gangguan intimal dapat mengakibatkan ruptur atau trombosis.11 Penetrasi cedera
ginjal timbul dari luka tembak atau tusukan dan jarang terjadi di Inggris, namun, di beberapa
perkotaan daerah angka ini meningkat menjadi sekitar 20% kasus trauma ginjal. 12 Cedera
multi-organ sering terjadi setelah ini dan cedera sistem vaskular / pengumpulan lebih sering
terlihat daripada trauma tumpul.13 Cedera ginjal dinilai berdasarkan temuan computed
tomography dan ikuti sistem Asosiasi Amerika untuk Pembedahan Trauma (AAST) (Gambar
1) .14 Skala trauma AAST berguna dalam memprediksi kebutuhan akan intervensi dan hasil
setelah trauma ginjal. Cedera yang lebih tinggi dikaitkan dengan tingkat eksplorasi bedah
yang lebih tinggi dan terkait dengan peningkatan mortalitas. Dalam penelitian validasi besar
pada lebih dari 400 pasien dengan cedera ginjal traumatik, grade AAST memprediksi risiko
eksplorasi ginjal dan nephrectomy.15 Dalam analisis lain dari National
Veeratterapillay et al. 3
Trauma Data Bank di Amerika Serikat, lebih dari 8400 pasien dengan cedera ginjal dipelajari
dan meningkatkan tingkat cedera dikaitkan dengan tingkat nefrektomi yang lebih tinggi,
kebutuhan untuk dialisis dan mortalitas.16
Risiko trauma ginjal umumnya dianggap lebih tinggi secara anatomis atau patologis. ginjal
abnormal. Contoh spesifik termasuk ginjal tapal kuda, obstruksi pelvi-ureterik (PUJ), kista,
tumor, dan batu, terutama jika derajat trauma mungkin relatif kecil.17–19

Penilaian pasien
Penilaian pasien trauma harus mengikuti standar Trauma Lanjutan Dukungan Life (ATLS)
pendekatan yang melibatkan survei primer dan sekunder. Cedera ginjal harus
dipertimbangkan mengingat mekanisme cedera (misalnya deselerasi cepat / pukulan langsung
ke panggul) atau temuan pemeriksaan hematuria, nyeri panggul / memar, patah tulang rusuk
atau menembus perut / perut. Status hemodinamik pasien adalah kunci dalam menentukan
strategi manajemen yang paling tepat. Perhatian khusus juga harus diberikan jika ada riwayat
penyakit ginjal bersamaan, operasi ginjal sebelumnya atau kelainan ginjal yang sudah ada
sebelumnya (misalnya ginjal soliter, obstruksi PUJ, ginjal polikistik atau batu) karena ini
dapat mengubah manajemen selanjutnya.
Tes kunci yang direkomendasikan dalam mengevaluasi trauma ginjal termasuk urinalisis,
kreatinin dasar dan hematokrit. Sementara hematuria (terlihat atau mikroskopis) sering
terlihat dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa cedera mayor seperti pecahnya persimpangan
pelviureter atau trombosis arteri dapat hadir tanpa itu. Kreatinin baseline merefleksikan
fungsi ginjal sebelum cedera, sedangkan pengukuran serum hemokinosis serial (bersama
dengan status hemodinamik) memungkinkan pemantauan perdarahan yang sedang
berlangsung atau tertunda terutama pada pasien yang ditangani secara konservatif. 20

Imaging pada trauma ginjal

Tujuan pencitraan di ginjal pengaturan trauma adalah untuk menilai cedera, menilai ginjal
kontralateral (jika ada), mendeteksi patologi ginjal yang sudah ada sebelumnya dan
mengidentifikasi cedera terkait. Indikasi pencitraan ginjal adalah adanya hematuria yang
terlihat, hematuria mikroskopis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mm Hg yang
tercatat setiap saat sejak cedera), mekanisme cedera (perlambatan cepat) atau ditemukannya
cedera abdomen terkait (terutama penetrasi abdomen atau cedera thorax yang lebih rendah).
Pada pasien yang secara hemodinamik tidak stabil dan tidak responsif terhadap resusitasi
cairan, mereka dapat menjalani laparotomi darurat tanpa pencitraan ginjal sebelumnya -
dalam pengaturan ini pielogram intraoperatif satu kali dapat dilakukan. Ini harus
dipertimbangkan pada saat laparotomi jika hematoma retroperitoneal atauginjal
cederacenderung membutuhkan nefrektomi. Teknik ini terdiri dari injeksi intravena bolus 2
ml / kg kontras radiografi diikuti oleh satu film polos yang diambil setelah 10 menit - ini
dapat menetapkan ada / tidak adanya cedera ginjal ipsilateral dan memberikan informasi
tentang adanya kontralateral ginjal.21
Pada pasien dengan hemodinamik stabil, computed tomography (CT) scan dengan kontras
bersama dengan gambar tertunda adalah standar emas untuk mengidentifikasi cedera ginjal
dan asosiasi. CT memungkinkan penilaian yang akurat dari cedera pada parenkim ginjal,
pembuluh darah dan mengumpulkan sistem. Kurangnya peningkatan kontras pada ginjal yang
terluka adalah ciri khas cedera pedikel. Gambar yang tertunda sangat penting untuk penilaian
pengumpulan cedera sistem dan ekstravasasi urin. Modalitas pencitraan lain telah digunakan
dalam pengaturan trauma termasuk ultrasonografi dan pyelography intravena tetapi tidak
sensitif atau spesifik seperti CT.22
Manajemen konservatif pada trauma
ginjal. Kasus trauma ginjal semakin dikelola secara konsiten dengan pengakuan bahwa
eksplorasi bedah darurat membawa tingkat nephrectomy tinggi. 7 Temuan ini disorot oleh
hasil beberapa studi seperti dirangkum dalam Appendix1. Selain itu, embolisasi radio-logis
perkutan telah mengurangi kebutuhan untuk eksplorasi bedah.23,24 Manajemen konservatif
direkomendasikan pada pasien stabil hemodinamik dengan cedera ginjal (Gambar 2) .25
Andalan pengobatan konservatif adalah pengamatan dekat pasien dengan istirahat di
tempat tidur dan perawatan pendukung yang sesuai sampai hematuria terlihat hilang. Jumlah
darah serial dan estimasi hematokrit penting dan penggunaan antibiotik harus
dipertimbangkan terutama jika ada bukti cedera pada sistem pengumpulan atau ekstravasasi
urin. Ada bukti tidak ada peningkatan morbiditas dalam jangka pendek dan jangka panjang
dengan pendekatan ini.26 Ketika mempertimbangkan manajemen konservatif, mekanisme
dan penilaian cedera perlu diberikan beberapa pemikiran. Mayoritas cedera tumpul (> 95%)
bergradasi 1-3 dapat dikelola secara konservatif. Meskipun ada bukti yang menunjukkan
bahwa tingkat 4-5 cedera ginjal tumpul dapat dikelola secara konservatif pada pasien yang
hemodinamik stabil, mungkin ada tingkat komplikasi infeksi yang lebih tinggi dari fragmen
ginjal yang dikaburkan dan peningkatan kebutuhan untuk intervensi radiologi atau eksplorasi
ginjal berikutnya. .27,28 Pasien yang didiagnosis dengan urin extravasa dalam cedera soliter
dapat dikelola tanpa intervensi utama dengan tingkat resolusi lebih dari 90% .29
Sementara trauma tembus secara tradisional merupakan indikasi untuk manajemen bedah,
ada lagi telah pergeseran ke arah manajemen konservatif dalam kasus-kasus tertentu. 30,31
Terisolasi trauma tembus ke ginjal jarang terjadi. Dalam
4 Jurnal Urologi Klinis
Gambar 2. Penilaian dan manajemen trauma ginjal. CT: computed tomography; IVP:
pyelography intravena.
peninjauan selama enam tahun terhadap lebih dari 5200 kasus trauma, 94,6% pasien dengan
trauma tembus ginjal telah menyebabkan cedera multiportan. Para penulis melaporkan bahwa
dengan tidak adanya hematoma yang meluas dan / atau ketidakstabilan hemodinamik, cedera
terkait dengan sendirinya tidak meningkatkan risiko nefrektomi dan bahwa, meskipun luka
penetrasi multiorgan, 54% ginjal dapat diselamatkan.32 Kelas isolasi 1–3 tikaman dan luka
tembak kecepatan rendah dapat dikelola dengan penuh harapan setelah pementasan yang
akurat.33,34 Trauma tembus sering dikaitkan dengan cedera grade 4/5, keterlibatan
multidimensi dan menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik sehingga kontraindikasi
manajemen konservatif. Namun, luka tembus derajat 4 yang terisolasi yang melibatkan
sistem pengumpulan saja (dan bukan hilus / ureter) dapat dikelola non-operatif. Wessells dkk.
meninjau kriteria untuk pengobatan non-operatif dari laserasi ginjal penetrasi yang signifikan
pada 120 pasien dengan tingkat 2–4 luka akibat tembakan dan luka tusukan. Mereka
melaporkan bahwa pada pasien hemodinamik stabil tanpa cedera terkait, trauma tingkat 2
dapat dikelola secara konservatif tetapi tingkat 3 dan 4 cedera dikaitkan dengan risiko
perdarahan tertunda yang signifikan jika diobati dengan harapan. Secara keseluruhan,
manajemen non-operatif dari cedera tembus dalam pasien stabil terpilih dikaitkan dengan
hasil yang sukses pada sekitar 50% luka tikam dan hingga 40% luka tembak.36–38
Pada pasien yang awalnya ditangani secara konservatif, perdarahan persisten tetap
merupakan indikasi utama untuk intervensi. Oleh karena itu CT scan lanjutan dianjurkan
pada pasien yang memiliki laserasi dalam (AAST Grade IV – V) atau tanda-tanda klinis
komplikasi (seperti demam, nyeri panggul yang memburuk, kehilangan darah yang berlanjut,
distensi abdomen) .25,34
Angiography dan embolisasi
Teknik radiologi intervensional telah merevolusionerkan manajemen trauma dan angiografi
ginjal ± embolisasi telah mengukir tempatnya sebagai pilihan invasif minimal untuk
mengobati cedera renovaskular, sehingga memungkinkan pelestarian organ (Gambar 3, 4).
Tingkat keberhasilan emboliasi ginjal dalam rentang trauma antara 65-98% dan tergantung
pada sifat dan penilaian cedera.39 Untuk grade 1–3, embolisasi mencapai resolusi hematuria
pada hingga 98% kasus.40 Sementara embolisasi telah digunakan. pada cedera grade 4/5
pada pasien dengan hemodinamik stabil, mungkin kurang efektif dan memiliki tingkat re-
intervensi yang lebih tinggi. Sebagian besar penelitian melaporkan pada embolisasi pada
pasien trauma kelas yang lebih tinggi memiliki jumlah pasien yang kecil dan, sementara
prosedur tampaknya aman, laporan efikasi bervariasi antara 0-100% .23,41 Angiografi
dengan embolisasi selektif sekarang dianggap sebagai alternatif untuk laparotomi asalkan
tidak ada indikasi lain untuk operasi terbuka segera.
Prediktor radiografi dari kebutuhan untuk embolisasi angiografi setelah cedera ginjal
traumatik termasuk ekstravasasi besar, kehadiran segmen devascularised besar atau
identifikasi lesi grade 4/5, laserasi arterial, avulsi, hipoperfusi global atau segmental ginjal,
air mata intimal atau aneurisma palsu, segmental atau perdarahan arteri subegmental, atau
trombosis.42 Nuss et al. juga melaporkan bahwa ukuran hematom perirenal dan adanya
ekstravasasi kontras intravaskular dikaitkan dengan kebutuhan embolisasi angiografi.43
Terdapat peran yang semakin besar untuk embolisasi arteri ginjal dan dalam beberapa situasi,
prosedur ini dapat dilakukan secara intraoperatif pada kasus poli -trauma di mana cedera
intraperitoneal diperbaiki selama laparotomi dan cedera ginjal terkait dikelola oleh teknik
radiologi intervensi.
Pedoman European Association of Urology (EAU) merekomendasikan bahwa embolisasi
radiologis diindikasikan pada pasien dengan perdarahan aktif dari cedera ginjal tetapi tanpa
indikasi lain untuk operasi abdomen segera.34 The American Urological Association (AUA)
merekomendasikan intervensi segera (operasi atau angioembolisation dalam situasi yang
dipilih ) pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan respon tidak atau transien
terhadap resusitasi.26
Veeratterapillay et al. 5
Gambar 3. Kerusakan ginjal kelas 4 akibat trauma tumpul pada laki-laki berusia 18 tahun
setelah jatuh dari tiang lampu: (a) pandangan melintang; (b) pandangan sagital; (c)
perdarahan berkepanjangan 48 jam setelah cedera diminta angiografi dengan panah yang
menunjukkan ekstravasasi aktif; (d) posting embolisasi yang sukses menggunakan gulungan
logam.
Gambar 4. Trauma ginjal tumpul Grade 4 sekunder akibat kecelakaan windsurfing. (A)
gambar Coronal menunjukkan laserasi ketebalan penuh dari kutub bawah ginjal kiri; (b)
gambar fase tertunda dengan ekstravasasi kontras dari sistem pengumpulan (panah).
6 Jurnal Urologi Klinis
Gambar 5. (a) Pasien yang sama seperti pada Gambar 4 setelah pemasangan ureter kiri; (B)
computed tomography gambar koronal menunjukkan pseudoaneurysm di ginjal kiri 15 hari
setelah cedera asli.
Gambar 6. Sekali lagi, pasien yang sama seperti pada Gambar 4 pada angiografi berikutnya.
Kedua panah dalam gambar (a) menggambarkan dua bidang formasi pseudoaneurisme. Panah
dalam gambar (b) menunjuk ke koil embolisasi. Suatu tindak lanjut dimercaptosuccinic acid
(DMSA) scan menunjukkan fungsi relatif 47% di ginjal kiri.
Eksplorasi ginjal pada setting trauma
Ketidakstabilan hemodinamik lanjutan sebagai akibat perdarahan ginjal merupakan indikasi
untuk eksplorasi ginjal. Temuan dari hematoma perirenal yang meluas atau pulsatile yang
diidentifikasi pada saat laparotomi eksplorasi yang dilakukan untuk cedera terkait adalah
indikasi lain untuk eksplorasi ginjal karena hal ini dapat menunjukkan cedera avulse pedikel.
Kelompok lain dari pasien yang membutuhkan eksplorasi ginjal termasuk mereka yang gagal
intervensi awal konservatif dan radiologis. Ekskresi urin yang terus-menerus atau keberadaan
urinoma saja bukan indikasi untuk eksplorasi karena sekitar 80-90% dari kasus-kasus tersebut
akan sembuh secara spontan.
Namun, adanya cedera usus atau pankreas bersamaan harus segera memperbaiki sistem
pengumpulan atau drainase urinoma untuk mencegah sepsis.indikasi
Sementara cedera tulang vaskular grade 5 adalahabsolut untuk eksplorasi ginjal, ada
laporan tentang keberhasilan. manajemen cessful dengan embolisasi pada pasien
hemodinamik stabil. Kebutuhan untuk eksplorasi ginjal dapat diprediksi menggunakan
nomogram yang dirancang oleh Shariat et al. yang menggabungkan skala cedera ginjal,
mekanisme cedera, kebutuhan transfusi, kadar nitrogen urea darah dan kreatinin serum.
Keakuratan nomogram ini untuk prediksi kebutuhan untuk eksplorasi ginjal adalah 96,9%
dan itu berasal dengan mempelajari lebih dari 400 pasien dengan cedera ginjal traumatik.45
Veeratterapillay et al. 7
Teknik bedah
Tujuan utama dari intervensi bedah adalah untuk menghentikan perdarahan yang mengancam
jiwa, sementara mempertahankan fungsi ginjal jika memungkinkan. Pendekatan
transperitoneal garis tengah paling sering digunakan. Retraksi usus besar melintang dan usus
kecil superior memungkinkan akses ke retroperiumumum. Peritoneum ditorehkan langsung
pada aorta di atas arteri mesenterika inferior dan insisi yang dilakukan secara superior
menuju vena ginjal kiri. Dengan adanya retroperitoneum terdistorsi dari hematoma, sebuah
insisi medial ke vena mesenterika inferior yang membentang hingga ligamen Trietz dapat
mengidentifikasi vena ginjal kiri yang melintas anterior ke aorta. Vena ginjal kiri berfungsi
sebagai panduan untuk mengidentifikasi arteri ginjal kanan dan kiri (terletak di posterior dan
hanya lebih tinggi darinya) dan vena ginjal kanan (pada tingkat yang sama dengan vena ginjal
kiri tetapi pada aspek lateral vena cava inferior) . Arteri dan vena pada ginjal yang terkena
kemudian harus dilingkarkan tetapi dibiarkan tidak tersentuh, sehingga pendarahan yang
hebat tidak akan terjadi. Setelah eksposur yang memadai dari ginjal telah diperoleh dengan
sayatan di fasia Gerota sebuah keputusan perlu dibuat apakah nefrektomi diperlukan atau jika
renal salvage dengan renorrhaphy dapat dilakukan.46
Rekonstruksi ginjal versus
nephrectomy Renorrhaphy dimungkinkan dalam sebagian besar kasus dalam pengalaman.
Tangan yang di-enced dan tingkat nefrektomi saat ini pada eksplanasi sekitar 13% .34,47
Namun, pada kecelakaan dengan kecepatan tinggi, nefrektomi seringkali diperlukan.
Renorrhaphy melibatkan debridemen parenkim non-viabel diikuti oleh hemostasis teliti
pembuluh parenkim menggunakan monofilamen, jahitan yang dapat diserap. Nephrec- tomy
parsial formal mungkin diperlukan. Sistem pengumpulan kemudian ditutup secara terpisah
dengan jahitan yang serupa, meskipun tidak semua ahli bedah melakukan ini dan sebagai
gantinya beberapa memilih satu jahitan untuk mendekati tepi parenkim. Cacat tersebut
kemudian dapat ditutupi dengan flap omenta pedisled jika diperlukan, misalnya, dalam kasus
di mana kapsul ginjal tidak diawetkan.
Tergantung pada pengalaman ahli bedah, cedera pedikel vaskular dapat diperbaiki sesuai,
tetapi keterlibatan seorang ahli bedah vaskular dianjurkan. Perbaikan cedera vaskular grade 5
dikaitkan dengan hasil yang sangat buruk dan oleh karena itu seharusnya hanya dilakukan
pada pasien dengan cedera ginjal atau bilateral tunggal.48,49 Memperluas atau hematoma
pusat hematoma menyarankan cedera pada pedikel ginjal atau pembuluh darah besar dan
memerlukan perbaikan. Jika hematoma stabil, ketika ditemukan selama laparotomi untuk
trauma terkait, maka harus dibiarkan utuh.
Peran pemasangan
ureter Stenting ureter rutin pada trauma ginjal biasanya tidak diperlukan. Komplikasi utama
yang membutuhkan tindakan ini
adalah kebocoran urinoma atau urinoma yang membesar atau persisten, yang dapat
bermanifestasi sebagai nyeri, demam, infeksi, ileus atau fistula. AUA merekomendasikan
drainase melalui stent ureter dalam contoh pertama, meskipun ini dapat ditambah dengan
drain perkutan atau nefrostomi. Ada sedikit bukti untuk drainase internal yang lebih baik dari
luar dan pedoman ini hanya berdasarkan pendapat ahli. EAU menganjurkan baik stenting
ureter atau nefrostomi setelah perbaikan bedah tertunda (karena risiko yang lebih tinggi dari
kebocoran urin pasca operasi dalam situasi ini) .34
Komplikasi dan tindak lanjut
Cedera tingkat AAST secara langsung mempengaruhi risiko komplikasi pada pasien
diperlakukan secara konservatif. Ada bukti bahwa pencitraan ulang dalam beberapa hari sejak
cedera asli dapat mengurangi risiko komplikasi yang terlewat, namun apakah hal ini dapat
diartikan sebagai hasil yang lebih baik atau kontroversial.51 Risiko paparan radiasi berulang
juga harus dipertimbangkan. Pedoman saat ini (baik AUA dan EAU) merekomendasikan
pendekatan berbasis gejala untuk pencitraan ulang pada fase akut, menentukan demam dan
nyeri panggul yang memburuk sebagai alasan untuk kembali gambar. Pencitraan nuklir
dianjurkan untuk mendokumentasikan pemulihan fungsional pada pasien yang menjalani
rekonstruksi ginjal.52 Secara umum disepakati bahwa, serta pemeriksaan radiologi
individual, tindak lanjut harus melibatkan pemeriksaan fisik dengan urinalisis, pemeriksaan
tekanan darah serial dan pemantauan serum fungsi ginjal. Rekomendasi ahli menyarankan
tindak lanjut sekitar tiga bulan setelah trauma ginjal yang membutuhkan masuk ke rumah
sakit. Pasien dapat dipulangkan dari perawatan sekunder setelah temuan radiologi dan
biokimia stabil. Namun, hipertensi renovasikal laten dapat terjadi sehingga pemantauan
tekanan darah secara berkala pada perawatan primer selama beberapa tahun disarankan.
Komplikasi yang terlihat setelah trauma ginjal dapat dibagi menjadi awal (perdarahan,
infeksi, abses, sepsis, fistula, hipertensi, kebocoran urinoma / urinoma) dan terlambat
(perdarahan sekunder, hidronefrosis, pembentukan kalkulus, pielonefritis kronik, hipertensi,
malformasi arteriovenosa dan pseudoaneurysms). Perdarahan yang tertunda bisa serius dan
embolisasi disarankan dalam kasus pertama.53 Fistula arteriovenosa (AVF) biasanya
merupakan penyebab perdarahan yang tertunda, biasanya setelah cedera tembus, dan dapat
hadir dengan hematuria yang signifikan. Embolisasi sering merupakan pengobatan yang
efektif, walaupun kadang-kadang diperlukan pembedahan terutama untuk lesi yang lebih
besar.54 Pseudoaneurisme jarang terjadi tetapi embraasi yang sukses telah dijelaskan.55
Meskipun trauma ginjal merupakan penyebab hipertensi yang jarang secara keseluruhan,
ketika itu terjadi sering di laki-laki muda.56 Dalam penelitian retrospektif yang besar
terhadap lebih dari 600 pasien dengan rata-rata tindak lanjut dari 5,6 tahun, hanya 2%
ditemukan menjadi hipertensi dan penulis menunjukkan ini tidak dapat secara langsung
terkait dengan cedera ginjal mereka.57 Ketika hipertensi terjadi akut
8 Journal of Clinical Urology
selalu sementara dan konsep ginjal halaman harus dipertimbangkan. Ini hasil dari kompresi
eksternal menghasilkan bentuk sindrom kompartemen. Ini akan sering menetap dengan
resorpsi hematoma, mengambil rata-rata sekitar satu bulan. Jika koleksinya besar, dapat
diobati dengan drainase perkutan atau terbuka dengan atau tanpa embolisasi selektif
tergantung pada tingkat perdarahan yang sedang berlangsung. Pembentukan bekas luka
kompresif juga merupakan penyebab hipertensi dalam pengaturan kronis. Hipertensi kronis
sering kali dimediasi renin tetapi dapat memiliki beberapa penyebab termasuk: trombosis
arteri renal atau segmental utama, stenosis arteri ginjal, fragmen devitalized setelah cedera
parenkim dan AVFs. Manajemen medis sering berhasil tetapi jika refraktori maka pilihan
klinis termasuk: eksisi segmen iskemik, angioplasti atau rekonstruksi vaskular dan, kadang-
kadang, nephrectomy.58
Kesimpulan
Penting untuk menjaga indeks kecurigaan untuk trauma ginjal seperti yang diberikan oleh
mekanisme cedera atau dalam poli-trauma. Penilaian dan resusitasi yang akurat sangat
penting dalam manajemen awal. Pencitraan dengan CT sangat penting untuk penilaian akurat
cedera dan membantu memandu pengobatan selanjutnya. Trauma ginjal semakin dikelola
secara konservatif dengan peran yang berkembang untuk teknik radiologi intervensi. Namun,
tetap ada peran untuk laparotomi dan eksplorasi ginjal pada pasien yang stabil secara
hemodinamik dimana intervensi dapat menyelamatkan jiwa.
Konflik kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan.
Pendanaan
Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga pendanaan apa pun di sektor publik,
komersial, atau nirlaba.
Persetujuan etis
Tidak diperlukan.
Informed consent Tidak berlaku.
Penjamin
AT.
Kontributorship RV / OF - tinjauan literatur dan persiapan naskah. PH - peninjauan naskah
dan penyusunan angka. CH / AT - desain penelitian, tinjauan naskah dan menghasilkan
pertanyaan yang sesuai.
Ucapan Terima Kasih
Tidak ada.
Referensi
1. Kantor Statistik Nasional. Perawatan trauma utama di Inggris,
www.nao.org.uk/trauma2010 (2010, diakses 30 Maret 2016). 2. Bjurlin MA, Goble SM,
Fantus RJ dkk. Hasil dalam trauma genitourinary geriatri. J Am Coll Surg 2011; 213: 415–
21. 3. Paparel P, N'Diaye A, Laumon B et al. Epidemiologi trauma sistem genitourinari
setelah kecelakaan lalu lintas: Analisis daftar lebih dari 43.000 korban. BJU Int 2006; 97:
338–341. 4. Hurtuk M, Reed PL 2nd, Esposito TJ et al. Ahli bedah trauma mempraktikkan
apa yang mereka khotbahkan: Kisah NTDB tentang manajemen cedera organ yang padat. J
Trauma 2006; 61: 243–254; diskusi: 254–255. 5. McAninch JW. Trauma genitourinary.
World J Urol 1999;
17: 65. 6. Husmann DA, Gilling PJ, Perry MO et al. Mayor renal lac erations dengan
fragmen devitalized berikut trauma abdominal tumpul: Perbandingan antara nonoperatif
(hamil) versus manajemen bedah. J Urol 1993; 150: 1774–1777. 7. Wessells H, Suh D, Porter
JR et al. Cedera ginjal dan manajemen operasi di Amerika Serikat: Hasil dari studi berbasis
populasi. J Trauma 2003; 54: 423–430. 8. Heyns CF. Trauma ginjal: Indikasi untuk
pencitraan dansurut
 eksplorasi. BJU Int 2004; 93: 1165–1170. 9. Kuan JK, Kaufman R, Wright JL dkk.
Mekanisme cedera ginjal tubrukan kendaraan bermotor: Analisis penelitian kecelakaan
kecelakaan dan kumpulan data jaringan rekayasa. J Urol 2007; 178: 935–940; diskusi: 940.
10. Miller KS dan McAninch JW. Pemeriksaan radiografiginjal
trauma: Pengalaman 15 tahun kami. J Urol 1995; 154: 352–325. 11. Bruce LM, Croce
MA, Santaniello JM dkk. Cedera arteri ginjal tumpul: Insidensi, diagnosis, dan manajemen.
Am Surg 2001; 67: 550–554; diskusi: 555–556. 12. McPhee M, Arumainayagam N, Clark M
et al. Manajemen cedera ginjal di pusat trauma perkotaan dan implikasi untuk pelatihan
urologi. Ann R Coll Surg Engl 2015; 97: 194–197. 13. Najibi S, Tannast M, dan Latini JM.
Luka tembak sipil ke saluran genitourinari: Insiden, distribusi anatomis, cedera terkait, dan
hasil. Urologi 2010; 76: 977–981; diskusi: 981. 14. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL
dkk. Kerusakan jaringan organ: Limpa, hati, dan ginjal. J Trauma 1989; 29: 1664–1666. 15.
Shariat SF, Roehrborn CG, Karakiewicz PI et al. Validasi berbasis bukti dari nilai prediktif
Asosiasi Amerika untuk skala cedera ginjal Bedah Trauma. J Trauma 2007; 62: 933–939. 16.
Kuan JK, Wright JL, Nathens AB dkk. Asosiasi Amerika untuk Pembedahan Skala Trauma
Organ Cedera untuk cedera ginjal memprediksi nefrektomi, dialisis, dan kematian pada
pasien dengan cedera tumpul dan nephrectomy untuk menembus luka. J Trauma 2006; 60:
351–356.
Veeratterapillay et al. 9
17. Schiappacasse G, Aguirre J, Soffia P, et al. Temuan CT dari kondisi patologis utama yang
terkait dengan ginjal tapal kuda. Br J Radiol 2015; 88: 20140456. 18. McAleer I, Kaplan G
dan LoSasso B. Kelainan saluran kemih kongenital pada pasien trauma ginjal pediatrik. J
Urol 2002; 168: 1808–1810. 19. Sebastià MC, Rodriguez-Dobao M, Quiroga S, dkk. Trauma
ginjal pada obstruksi uterus ureteropelvic okultasi: temuan CT. Eur Radiol 1999; 9: 611–615.
20. Buchberger W, Penz T, Wicke K et al. [Diagnosis dan stagnasi trauma ginjal tumpul.
Perbandingan urinalisis, iv urografi, sonografi dan computed tomography]. Rofo 1993; 158:
507–512. 21. Patel VG dan Walker ML. Peran pielogram intravena "satu-shot" dalam
evaluasi penetrasi trauma abdomen. Am Surg 1997; 63: 350–353. 22. JA kotor, Lehnert BE,
Linnau KF dkk. Pencitraankemih
trauma sistem. Radiol Clin North Am 2015; 53: 773–788. 23. Breyer BN, McAninch JW,
Elliott SP et al. Teknik endovaskular minimal invasif untuk mengobati perdarahan ginjal
akut. J Urol 2008; 179: 2248-2252; diskusi: 2253. 24. Buckley JC dan McAninch JW.
Manajemen selektif dari cedera ginjal grade IV yang terisolasi dan tidak terisolasi. J Urol
2006; 176: 2498–2502; diskusi: 2502. 25. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd dkk.
Urotrauma:
AUA guideline. J Urol 2014; 192: 327–335. 26. Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K et al.
[Perlakuan konservatif terhadap cedera ginjal utama]. Ann Urol (Paris) 1997; 31: 246–252.
27. Moudouni SM, Hadj Slimen M, Manunta A et al. Penatalaksanaan laserasi ginjal tumpul
mayor: Apakah pendekatan nonoperatif diindikasikan? Eur Urol 2001; 40: 409–414. 28.
Bozeman C, Carver B, Zabari G et al. Manajemen operasi yang selektif dari trauma ginjal
tumpul mayor. J Trauma 2004; 57: 305–309. 29. Elliott SP, Olweny EO dan McAninch JW.
Cedera arteri ginjal: Analisis pusat tunggal dari strategi dan hasil manajemen. J Urol 2007;
178: 2451-2455. 30. Hotaling JM, Wang J, Sorensen MD dkk. Sebuah studi nasional tentang
penentuan tingkat trauma dan hasil trauma ginjal. J Urol 2012; 187: 536–541. 31. Velmahos
GC, Demetriades D, Cornwell EE 3rd dkk. Manajemen selektif luka tembak ginjal. Br J Surg
1998; 85: 1121–1124. 32. Kansas BT, Eddy MJ, Mydlo JH et al. Insiden dan manajemen
penetrasi trauma ginjal pada pasien dengan cedera multiorgan: Pengalaman yang
diperpanjang di pusat trauma di pusat kota. J Urol 2004; 172: 1355–1360. 33. Baniel J and
Schein M. The management of penetrating trauma to the urinary tract. J Am Coll Surg 1994;
178: 417–425. 34. Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND et al. Guidelines on urological
trauma. European Association of Urology, https://uroweb.org/wp-content/uploads/24-
Urological- Trauma_LR.pdf (2014, accessed 30 January 2017). 35. Wessells H, McAninch
JW, Meyer A et al. Criteria for non- operative treatment of significant penetrating renal
lacera- tions. J Urol 1997; 157: 24–27. 36. DuBose J, Inaba K, Teixeira PG et al. Selective
non-opera- tive management of solid organ injury following abdominal gunshot wounds.
Injury 2007; 38: 1084–1090.
37. Zafar SN, Rushing A, Haut ER et al. Outcome of selective non-operative management of
penetrating abdominal inju- ries from the North American National Trauma Database. Br J
Surg 2012; 99: S155–S164. 38. Hope WW, Smith ST, Medieros B et al. Non-operative man-
agement in penetrating abdominal trauma: Is it feasible at a Level II trauma center? J Emerg
Med 2012; 43: 190–195. 39. Muller A and Rouviere O. Renal artery embolization-
indications, technical approaches and outcomes. Nat Rev Nephrol 2015; 11: 288–301. 40.
Sofocleous CT, Hinrichs C, Hubbi B et al. Angiographic findings and embolotherapy in renal
arterial trauma. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: 39–47. 41. Stewart AF, Brewer ME Jr,
Daley BJ et al. Intermediate- term follow-up of patients treated with percutaneous embo-
lization for grade 5 blunt renal trauma. J Trauma 2010; 69: 468–470. 42. Ierardi AM, Duka E,
Lucchina N et al. The role of inter- ventional radiology in abdominopelvic trauma. Br J
Radiol 2016; 89: 20150866. 43. Nuss GR, Morey AF, Jenkins AC et al. Radiographic predic-
tors of need for angiographic embolization after traumatic renal injury. J Trauma 2009; 67:
578–582; discussion 582. 44. Toutouzas KG, Karaiskakis M, Kaminski A et al. Non-
operative management of blunt renal trauma: A prospective study. Am Surg 2002; 68: 1097–
1103. 45. Shariat SF, Trinh QD, Morey AF et al. Development of a highly accurate
nomogram for prediction of the need for exploration in patients with renal trauma. J Trauma
2008; 64: 1451–1458. 46. Smith JA, Howards SS and Preminger GM. Hinman's atlas of
urologic surgery. Edisi ke-3. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012, pp. 905–908. 47. Davis
KA, Reed RL 2nd, Santaniello J et al. Predictors of the need for nephrectomy after renal
trauma. J Trauma 2006; 60: 164–169; discussion: 169–170. 48. Knudson MM, Harrison PB,
Hoyt DB et al. Outcome after major renovascular injuries: A Western trauma association
multicenter report. J Trauma 2000; 49: 1116–1122. 49. Tillou A, Romero J, Asensio JA et al.
Renal vascular inju-
ries. Surg Clin North Am 2001; 81: 1417–1430. 50. Atala A, Miller FB, Richardson JD et
al. Preliminary vascu- lar control for renal trauma. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 386–390.
51. Blankenship JC, Gavant ML, Cox CE et al. Importance of delayed imaging for blunt renal
trauma. World J Surg 2001; 25: 1561–1564. 52. Wessells H, Deirmenjian J and McAninch
JW. Preservation of renal function after reconstruction for trauma: Quantitative assessment
with radionuclide scintigraphy. J Urol 1997; 157: 1583–1586. 53. Heyns CF and van
Vollenhoven P. Increasing role of angi- ography and segmental artery embolization in the
manage- ment of renal stab wounds. J Urol 1992; 147: 1231–1234. 54. Wang KT, Hou CJ,
Hsieh JJ et al. Late development of renal arteriovenous fistula following gunshot trauma—a
case report. Angiology 1998; 49: 415–418. 55. Miller DC, Forauer A and Faerber GJ.
Successful angi- oembolization of renal artery pseudoaneurysms after blunt abdominal
trauma. Urology 2002; 59: 444.
10 Journal of Clinical Urology
56. Chedid A, Le Coz S, Rossignol P et al. Blunt renal trauma- induced hypertension:
Prevalence, presentation, and out- come. Am J Hypertens 2006; 19: 500–504. 57. Monstrey
SJ, Beerthuizen GI, Van Der Werken C et al. Renal trauma and hypertension. J Trauma 1989;
29: 65–70. 58. Montgomery RC, Richardson JD and Harty JI. Posttraumatic renovascular
hypertension after occult renal injury. J Trauma 1998; 45: 106–110. 59. Shefler A, Gremitzky
A, Vainrib M, et al. [The role of nonoperative management of penetrating renal trauma].
Harefuah 2007; 146: 345–348, 406–407. 60. Thall EH, Stone NN, Cheng DL, et al.
Conservative man- agement of penetrating and blunt Type III renal injuries. Br J Urol 1996;
77: 512–517.
61. Santucci RA and McAninch JM. Grade IV renal injuries: Evaluation, treatment, and
outcome. World J Surg 2001; 25: 1565–1572. 62. Altman AL, Haas C, Dinchman KH, et al.
Selective non- operative management of blunt grade 5 renal injury. J Urol 2000; 164: 27–30;
discussion: 30–31. 63. Alsikafi NF, McAninch JW, Elliott SP, et al. Nonoperative
management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to
external trauma. J Urol 2006; 176: 2494–2497. 64. Sangthong B, Demetriades D, Martin M,
et al. Management and hospital outcomes of blunt renal artery injuries: Analysis of 517
patients from the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2006; 203: 612–617.
Veeratterapillay et al. 11
Appendix 1. Renal injury studies.
Authors n Blunt Penetrating Injury Type Management Approach Outcomes
Conservative Surgical
Kansas et al., 200432
123 0% 100% 19% Low grade
(1–2)
– – Overall 54% salvage rate
(86% GSW, 14% stab)
44% Intermediate grade (3 and 4)
37% High grade (vascular 4 and 5)
Najibi et al., 201013
170 0% 100% (all
GSWs)
Grade 1–5 10% 90% 27% Mortality (but due to
non-genitourinary injuries)
92% Had >1 other injury
Shefler et al., 200759
18 0% 100% Grade 1–5 55% 45% 50% Nephrectomy rates in
patients treated surgically
100% Successful outcomes in patients treated conservatively
Thall et al., 199660
45 29% 71% Grade 3 62% 38% No renal loss in 100%
of patients treated conservatively
(60% penetrating 40% blunt)
(100% penetrating)
21% Nephrectomy rate in surgical group
Schmidlin et al., 199726
83 – – Grade 3 and 4 27% 73% 44% Nephrectomy rate in
surgical group
Buckley and McAninch, 200624
153 43% 57% Grade 4 33% 67% Overall salvage rate 84%
Nephrectomy rates 11–15%
No delayed nephrectomy in non-operative group
Santucci and McAninch, 200161
113 40% 60% Grade 4 22% 78% 9% Nephrectomy
(30% GSW, 30% stab)
Similar complication rate between two groups
Altman et al., 200062
13 100% 0% Grade 5 54% 46% Lower transfusion rates
and fewer complications in the conservative group
Alsikafi et al., 199663
61 Grade 4 and 5 56% 44% 19% Nephrectomy in
operative group
9% Persistent leak in conservative group (all resolved with ureteric stenting)
12 Journal of Clinical Urology
Appendix 1. (Continued)
Authors n Blunt Penetrating Injury Type Management Approach Outcomes
Conservative Surgical
Elliot et al., 200729
81 – – Vascular
injuries
– – For main artery injury
nephrectomy has similar outcomes to vascular repair
43% Main renal artery
For segmental artery injury non operative management results in excellent outcomes
57% Segmental arteries
Sangthong et al., 200664
26 100% 0% Blunt renal
artery injury
73% 27% Revascularisation or
nephrectomy results in significantly longer hospital stay
Toutouzas et al., 200244
37 100% 0% Grade 1: 10%,
2: 32%, 3: 30%, 4: 16%, 5: 11%
84% 16% Successful outcome in 84% patients managed operatively
GSW: Gunshot wound