COP SURAT

Nomor : 10/SP-RPJ/IX/2018 Jember, 07 September 2018

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Prestasi
Pekerjaan ( MC No. 01)

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
PJN XXX
di –
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa pelaksanaan pekerjaan paket Preservasi Rehabilitasi
Jembatan Cs. Berdasarkan Surat Perjanjian ( KONTRAK ) Nomor : KU.xxx.05 Tanggal 18 April
2018.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami menyampaikan permohonan pembayaran atas prestasi
pekerjaan dimaksud (MC No. 01) bulan : Agustus 2018 dengan rincian sebagai berikut:
No URAIAN NILAI (Rp) KETERANGAN
a. Tagihan MC Berkala Jembatan 1.935.xxx,00 Bulan : Agustus
b. Tagihan MC Rehabilitasi Jembatan 380.xxx,00
c. Jumlah Total 2.315.xxx,00

Dan dibayarkan melalui rekening kami : PT xxx pada PT BPD Jatim Kantor cabang Jember, Nomor
Rekening : 003xxx.

Demikian surat permohonan pembayaran ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Hormat kami :
PT xxx

RIAN
Direktur

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Satker Provinsi Jawa Timur
Di - SIDOARJO
2. Arsip