PEMBENTUKAN TIM

INTERPROFESI BILA
DIBUTUHKAN
No. Dokumen :
PEMERINTAH
KAB.TEGAL No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 3/3
UPTD PUSKESMAS dr. Bambang Sungkono
LEBAKSIU NIP : 196207151989111002

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Nama :

Apakah :
1 Kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
pembentukan timi nterprofesi
2 Kepala puskesmas merencanakan pertemuan untuk
membentuk tim interprofesi

3 Kepala puskesmas meminta kepala TU untuk mengundang

masing–masing koordinator program dalam pertemuan
pembentukan timi nterprofesi
4 Koordinator menghadiri pertemuan pembentukan tim
interprofesi

5 Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menganalisa

kompetensi masing – masing petugas klinis
6 Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menentukan
susunan tim interprofesi, termasuk ketua dan sekertaris
7 Sekertaris tim interprofesi membuat undangan untuk anggota
tim interprofesi yang sudah dibentuk
8 Ketua tim interprofesi dan anggota tim mengadakan
pertemuan untuk mengidentifikasi kasus–kasus yang
memerlukan penanganan terpadu
9 Ketua tim dan anggota tim melakukan kajian jika dibutuhkan
penanganan secara terpadu

10 Ketua tim melaporkan hasil kajian kepada kepala puskesmas

11 Sekertaris tim mendokumentasikan hasil kajian

Jumlah

Compliance Rate %

Lebaksiu, 20

Auditor