MALARIA

Definisi
Malaria adalah infeksi parasit yang disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium.
Lima spesies diketahui menginfeksi manusia; Plasmodium falciparum adalah yang paling
mengancam jiwa. [1] Ini secara alami menular ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles
betina yang terinfeksi tetapi berpotensi ditularkan melalui darah transfusi atau transplantasi
organ. [2] [3] [4] Tersebar luas di seluruh tropis dan subtropics daerah, dan beban utama
penyakit jatuh di daerah ini. Akun wisatawan untuk sebagian besar penyakit di Negara barat.

Epidemiologi
Pada skala global, 91 negara masih mewabah malaria pada tahun 2016. Ada sekitar
216 juta kasus malaria di seluruh dunia pada tahun 2016 yang mengakibatkan sekitar 445.000
kematian. Sekitar 90% dari semua malaria kasus dan 91% dari semua kematian malaria terjadi
di Afrika sub-Sahara, dan mayoritas kematian (99%) adalah karena infeksi Plasmodium
falciparum. [7]
Sekitar 1.500 hingga 2.000 kasus dilaporkan setiap tahun di AS, hampir semuanya di
pelancong. Transfusion terkait transmisi dan transmisi lokal melalui nyamuk telah dilaporkan,
meskipun ini jarang terjadi. [8] Ada 1724 kasus yang dilaporkan di AS pada tahun 2014, jumlah
tahunan tertinggi keempat sejak 1973. Dari jumlah ini kasus, 17% diklasifikasikan sebagai
parah dan 5 kematian dilaporkan. P falciparum menyumbang 66,1% dari kasus, dengan 13,3%
kasus karena P vivax, 5,2% karena P ovale, dan 2,7% karena P malariae. [9] Di UK, 1618 kasus
malaria yang diimpor dilaporkan pada tahun 2016 (terutama disebabkan oleh P falciparum),
15% lebih tinggi dari 2015. [10] [CDC: peta malaria]
Sejak tahun 2000, upaya dan investasi besar telah diarahkan ke program internasional
untuk mengontrol dan akhirnya menghilangkan malaria. Organisasi Kesehatan Dunia
bertujuan untuk mengurangi insiden malaria global dan tingkat kematian sebesar 90% pada
tahun 2030. [11] Pada tahun 2016, 44 negara melaporkan kurang dari 10.000 kasus dan
beberapa negara telah disertifikasi sebagai bebas malaria. WHO telah mengidentifikasi 21
negara dengan potensi untuk dihilangkan malaria pada tahun 2020. [7]
Wanita hamil dan anak-anak berusia di bawah 5 tahun tetap yang paling rentan
terhadap penyakit endemic daerah. [12] Hampir semua kasus malaria di daerah non-endemik
diimpor oleh orang yang bepergian dari endemic daerah, baik sebagai turis atau sebagai
pendatang yang mengunjungi teman atau kerabat. Setiap tahun, 25 juta hingga 30 juta
orangdari AS dan Eropa melakukan perjalanan ke daerah tropis, di antaranya sekitar 10.000
hingga 30.000 mengalami malaria. [13]
 Sebuah Penelitian di Inggris telah menunjukkan bahwa beban yang dapat dicegah dari
malaria Plasmodium falciparum terus menurun di Inggris. [14] Kadang-kadang, orang yang
tinggal di dekat bandara berkontraksi malaria, baik melalui nyamuk local yang telah terinfeksi
melalui makanan darah dari penjelajah yang terinfeksi, atau melalui seekor nyamuk yang
terinfeksi dari seekor pesawat terbang. Jarang, malaria dapat diperoleh melalui produk darah
yang terinfeksi, dengan 93 kasus dilaporkan di AS
dari tahun 1963 hingga 1999. [15] Wabah fokal dilaporkan di Bahia State di Brasil pada Januari
2018. Karena ini bukan endemi malaria wilayah, profilaksis malaria belum direkomendasikan
sebelumnya; Namun, Pusat Penyakit AS Kontrol dan Pencegahan sekarang
merekomendasikan para pelancong ke kota Wenceslau Guimarães di Negara Bagian Bahia
ambil profilaksis antimalaria. [16]

Etiologi
Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium dan ditularkan ke manusia
melalui gigitan dari satu dari 40 spesies nyamuk Anopheles betina. Infeksi juga dapat terjadi
melalui paparan darah yang terinfeksi atau produk darah. [2] [3] [4] Lima spesies Plasmodium
menyebabkan penyakit manusia: P falciparum, P vivax, P ovale, P malariae, dan P knowlesi.
Mayoritas infeksi disebabkan oleh P falciparum dan P vivax, dan P falciparum adalah
bertanggung jawab atas penyakit yang paling parah. [1]
Distribusi spesies ini tergantung pada parameter ekologis dan perilaku yang mempengaruhi
kemampuan nyamuk untuk mengirimnya. [17]
Ada beberapa inang yang diketahui; contoh termasuk simpanse untuk P malariae dan kera
pemakan kepiting (Macaca fascicularis) untuk P knowlesi.
• P falciparum tersebar luas di daerah tropis di Sub-Sahara Afrika, daerah-daerah
tertentu di Asia Tenggara, Oceania, dan lembah Amazon di Amerika Selatan. [1]
• P vivax ditemukan di sebagian besar Asia, Amerika, bagian Eropa Timur, dan Utara
Afrika. [18] Namun, lebih dari 80% kasus terjadi di tiga negara (Etiopia, India, dan
Pakistan).
• P vivax memiliki distribusi geografis yang lebih luas daripada P falciparum, karena
dapat berkembang di vector pada suhu yang lebih rendah dan dapat bertahan hidup
di ketinggian yang lebih tinggi dan iklim yang lebih dingin. Seperti P ovale, ia memiliki
tahap dorman hati dan dapat kembali aktif, menyebabkan kambuhnya gejala.
• P ovale ditemukan terutama di Afrika dan pulau-pulau tropis barat dan tengah di
Pasifik Barat. [19]
• P malariae memiliki distribusi yang mirip dengan P falciparum tetapi prevalensi lebih
rendah. [20] [21] [22]
• P knowlesi ditemukan di kawasan hutan tertentu di Asia Tenggara.
Investigasi epidemiologi menggunakan teknik pengetikan molekuler menemukan
bahwa P simium, spesies yang ada terkait erat dengan (tetapi berbeda dari) P vivax,
bertanggung jawab untuk infeksi malaria autochthonous pada manusia yang tinggal di dekat
kawasan hutan Atlantik di Rio de Janeiro. Parasit ini sebelumnya dianggap sebagai spesies
khusus monyet. Infeksi ini sebelumnya didiagnosis sebagai infeksi P vivax karena mereka
presentasi klinis serupa. [23]
Faktor risiko untuk infeksi termasuk perjalanan ke daerah endemik, kurangnya
chemoprophylaxis yang tepat, tidak adanya kelambu yang diberi insektisida di daerah
endemik, dan imigran yang menetap kembali dari perjalanan ke daerah endemic asli. Faktor
risiko untuk infeksi berat termasuk kekebalan inang rendah (yaitu, individu yang tinggal di
non-endemik daerah), kehamilan, usia <5 tahun, immunocompromise (misalnya, infeksi HIV
yang mendasarinya), dan usia yang lebih tua.

Patofisiologi
Selama makan darah, nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi menyuntikkan 8
sampai 15 sporozoit malaria, yang cepat memasuki hepatosit. Reproduksi dengan
pembelahan aseksual (schizogony jaringan) terjadi untuk membentuk a schizont pra-
eritrositik. Bagian siklus hidup ini tidak menghasilkan gejala. Setelah jangka waktu, 30 sampai
40 ribu merozoit dilepaskan ke aliran darah untuk menembus eritrosit setelah memasang
lewat reseptor. Jangka waktu sebelum merozoit memasuki darah adalah periode pra-paten;
ini adalah antara 7 dan 30 hari untuk Plasmodium falciparum, tetapi mungkin lebih lama
untuk P vivax atau P ovale karena kemungkinan perkembangan tahap hypnozoite yang tidak
aktif di hati. [24]
Kebanyakan merozoit menjalani skizogoni darah untuk membentuk trofozoit,
berevolusi menjadi skizon, yang pecah menjadi lepaskan merozoit baru. Ini kemudian
menyerang eritrosit baru dan 48 jam (72 jam untuk P malariae dan 24 jam untuk P knowlesi)
siklus berlanjut, kadang mengakibatkan periodisitas demam. Pecahnya eritrosit melepaskan
racun yang menginduksi pelepasan sitokin dari makrofag, menghasilkan gejala malaria. [25]
Beberapa merozoit matang menjadi bentuk yang lebih besar yang disebut gametosit, yang
bereproduksi secara seksual jika mereka tertelan oleh nyamuk.
Hasil infeksi tergantung pada spesies yang menginfeksi, usia pasien, dan tingkat inang
kekebalan. [12] [25] Penyakit yang parah lebih sering terlihat dengan P falciparum, dengan
sekuestrasi (yang pengikatan trofozoit dewasa ke endothelium pembuluh darah kecil),
rosetting (pembentukan rumpun eritrosit yang terinfeksi dan tidak terinfeksi), gangguan
deformabilitas sel darah merah (pada orang yang terinfeksi dan tidak terinfeksi eritrosit),
tanggapan sitokin, dan tingkat parasitemia yang tinggi (terkait dengan jalur masuk multipel
untuk P falciparum menjadi eritrosit), yang semuanya mungkin berkontribusi terhadap
mortalitas tinggi ini
Klasifikasi
Taksonomi
Ada 5 spesies Plasmodium yang menginfeksi manusia: [1]
• Plasmodium falciparum, yang dapat menyebabkan penyakit berat atau kematian
• Spesies non-falciparum: P vivax, P ovale, P malariae, dan P knowlesi, yang semuanya
biasanya menyebabkan penyakit ringan.

Pencegahan primer
Pemberian pesan dan layanan pencegahan yang ditargetkan dan disampaikan secara
tepat untuk para pelancong seharusnya menjadi prioritas. [29] Nyamuk anopheles menggigit
di malam hari dan malam hari. Karena itu, orang seharusnya disarankan untuk melindungi diri
dari infeksi dengan menghindari aktivitas luar ruangan setelah matahari terbenam,
menggunakan penolak serangga, mengenakan kemeja lengan panjang dan celana panjang,
dan menggunakan kelambu tempat tidur berinsektisida. Sebuah ulasan Cochrane ditemukan
tidak cukup bukti untuk menyimpulkan apakah penolak topikal atau spasial mencegah malaria
di endemis malaria daerah. Ada beberapa bukti bahwa pakaian yang diobati dengan
insektisida dapat mengurangi risiko malaria sebesar 50% dalam ketiadaan jaring insektisida
yang tahan lama; Namun, temuan ini berhubungan dengan studi yang melibatkan pengungsi,
sehingga tidak diketahui apakah hasilnya berlaku untuk populasi umum. [37]
Orang yang tidak memiliki kekebalan yang bepergian ke daerah endemik harus
mengambil chemoprophylaxis antimalaria. [CDC: malaria - memilih obat untuk mencegah
malaria] Ketahanan klloroquine Plasmodium falciparum adalah suatu meningkatkan masalah
dan mempengaruhi semua wilayah kecuali Amerika Tengah di sebelah barat Kanal Panama,
Haiti, Republik Dominika, dan beberapa bagian Timur Tengah.
Orang yang bepergian ke daerah p falciparum chloroquine sensitif dapat diberikan
chloroquine atau hydroxychloroquine, yang akan diambil 1 minggu sebelum perjalanan,
mingguan (hari yang sama setiap minggu) selama perjalanan, dan untuk 4 minggu setelah
meninggalkan daerah endemik. Orang yang bepergian ke daerah falciparum yang resisten
terhadap falciparum harus diresepkan sebagai salah satu dari yang berikut rejimen
kemoprofilaksis:
• atovaquone / proguanil: diambil 1 hingga 2 hari sebelum melakukan perjalanan, setiap
hari selama perjalanan, dan 7 hari setelahnya meninggalkan daerah endemic
• doxycycline: diambil 1 hingga 2 hari sebelum melakukan perjalanan, setiap hari selama
perjalanan, dan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemic
• mefloquine: diambil 2 hingga 3 minggu sebelum melakukan perjalanan, mingguan
selama perjalanan, dan selama 4 minggu setelah pergi daerah endemik.
Perlawanan mefloquine falciparum terjadi di sepanjang perbatasan Thailand dengan
Myanmar (dahulu Burma) dan Kamboja; provinsi-provinsi barat Kamboja; negara bagian
timur Myanmar dan, baru-baru ini,
perbatasan antara Myanmar dan Cina; perbatasan Laos dan Myanmar; bagian yang
berdekatan dari ThailandKambodia berbatasan; dan Vietnam selatan. Mereka yang bepergian
ke daerah yang resisten terhadap P falciparum mefloquine dapat diresepkan atovaquone /
proguanil atau doxycycline. Laporan sporadis dari P falciparum resisten terhadap atovaquone
/ proguanil telah muncul dari Afrika, tetapi resistensi saat ini jarang terjadi. [38] [39] [40]
Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bahwa mefloquine sangat efektif untuk
mengurangi risiko malaria bukti tidak datang dari pelancong internasional jangka pendek.
Efek samping serius tidak dilaporkan lebih sering dengan mefloquine dibandingkan dengan
atovaquone / proguanil atau doxycycline. Namun, pasien lebih cenderung berhenti
mengambil mefloquine karena efek samping dibandingkan dengan mereka yang memakai
atovaquone / proguanil, dan kemungkinan yang sama untuk berhenti mengambil mefloquine
dibandingkan dengan mereka yang memakai doxycycline. Neurologis efek samping seperti
insomnia, kecemasan, depresi, dan mimpi abnormal terjadi lebih sering dengan mefloquine.
[41]
 Wisatawan yang akan P ovale-daerah endemik harus diperingatkan tentang potensi
gejala dan tanda-tanda malaria. Hanya orang-orang yang memiliki eksposur yang lama di
daerah transmisi tinggi (misalnya, Pasifik Barat) seharusnya disarankan untuk mengambil
profilaksis pasca pajanan dengan primakuin (diberikan selama 14 hari setelah meninggalkan
daerah endemik). Wisatawan ke daerah P vivax berisiko rendah dapat melakukan perjalanan
tanpa chemoprophylaxis. Namun, pelancong ke daerah P vivax yang berisiko tinggi (misalnya,
Papua New Guinea, Kepulauan Solomon) membutuhkan pra-dan pasca-paparan profilaksis
dengan primakuin. [42] P knowlesi ditemukan di bagian Asia Tenggara, dan chemoprophylaxis
untuk wilayah ini sama dengan area P vivax. Ada semakin banyak bukti untuk keamanan
kemoprofilaksis diberikan di semua tahap kehamilan berdasarkan studi pasien yang tinggal di
daerah endemik. [43] Ada bukti bagus untuk secara klinis penting manfaat pada anemia dan
parasitaemia pada ibu, dan pada berat lahir pada bayi, dengan berbagai rejimen profilaksis
dari penelitian di daerah endemik.
Keamanan mefloquine pada wanita hamil didasarkan pada seri kasus dan data hasil
kehamilan yang terbatas, tetapi ini menunjukkan profil keamanan yang serupa dengan yang
terlihat dalam studi populasi endemik. Satu ulasan Cochrane tentang lebih dari 8000 wanita
hamil menemukan bahwa mefloquine efektif dan aman dalam hal kehamilan buruk hasil
(termasuk berat lahir rendah, prematuritas, aborsi, lahir mati, dan malformasi kongenital)
dibandingkan dengan profilaksis dengan sulfadoxine / pyrimethamine (pada wanita yang
tidak terinfeksi HIV) atau trimethoprim / sulfamethoxazole (pada wanita yang terinfeksi HIV),
yang keduanya digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah endemik seperti itu seperti
Afrika. Namun, mefloquine dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping seperti pusing,
muntah, dan kelelahan. [44]
Di daerah dengan resistensi mefloquine didokumentasikan, tidak ada
chemoprophylactic saat ini yang aman dan efektif agen untuk wanita hamil, karena area ini
dianggap resisten terhadap berbagai obat. Dalam keadaan seperti itu, wanita hamil
disarankan untuk tidak bepergian. Doxycycline dianggap kontraindikasi pada kehamilan
wanita oleh sebagian besar otoritas (meskipun, itu mungkin dapat digunakan sebagai agen
profilaksis selama 15 pertama minggu kehamilan jika pilihan lain tidak sesuai). Atovaquone /
proguanil juga tidak direkomendasikan di kehamilan, meskipun data pada komponen individu
meyakinkan. [45]

Pencegahan sekunder
Sebagian besar negara mewajibkan pelaporan malaria sehingga data epidemiologi
dapat dikumpulkan. Di Amerika, penyedia layanan kesehatan harus melaporkan semua kasus
malaria yang dikonfirmasi di laboratorium yang terjadi di AS dan wilayah ke departemen
kesehatan lokal atau negara bagian mereka. Malaria tidak menular di daerah non-endemik,
karena kurangnya vektor nyamuk yang tepat. Profilaksis kontak dekat tidak diperlukan.
Namun harus diingat bahwa anggota keluarga dapat melakukannya telah bepergian dengan
pasien dan memiliki eksposur yang sama dan mungkin juga mengembangkan malaria. Nasihat
harus diberikan kepada orang-orang ini untuk mencari perhatian medis jika mereka
mengembangkan gejala. Saran yang tepat mengenai profilaksis antimalaria di masa depan
harus diberikan kepada pasien untuk mencegah lebih lanjut episode. Sikap pasien tentang
profilaksis antimalaria akan bervariasi tergantung pada pengalaman sebelumnya dan durasi
tinggal di daerah endemik.

Langkah-langkah pendekatan diagnostik

Diagnosis penyakit yang berpotensi mematikan ini terletak pada indeks kecurigaan
yang tinggi pada pasien dengan sugestif gejala dan riwayat perjalanan yang tepat. Sementara
peta epidemiologi endemisitas malaria mungkin berguna dalam menentukan risiko untuk
tujuan saran pra-perjalanan mengenai profilaksis, pendekatan semacam itu mungkin
berbahaya dalam pengaturan mengelola pasien demam yang kembali dari daerah yang
berbatasan dengan daerah malaria; kondisi di lapangan bisa berubah.
Diagnosis bandingnya luas dan termasuk infeksi terkait perjalanan lainnya. Di
rangkaian miskin sumber daya a diagnosis presumtif sering dibuat atas dasar klinis saja.
Namun, karena gejalanya tidak spesifik, diagnosis klinis tidak bisa diandalkan. Oleh karena itu,
di mana pengujian laboratorium tersedia, konfirmasi malaria Infeksi harus selalu dicari
secepat mungkin.
Perawatan tergantung pada spesies yang menginfeksi, beban parasit, dan status klinis
pasien; demikian, anamnesis, pemeriksaan, dan tes laboratorium harus fokus pada
penentuan faktor-faktor ini.
Sebagian besar negara mewajibkan pelaporan malaria sehingga data epidemiologi dapat
dikumpulkan. Di Amerika, penyedia layanan kesehatan harus melaporkan semua kasus
malaria yang dikonfirmasi di laboratorium yang terjadi di AS dan wilayah ke departemen
kesehatan lokal atau negara bagian mereka.

Pemeriksaan fisik
Status klinis pasien harus dinilai. Ada sangat sedikit tanda-tanda fisik untuk
memunculkannya khusus untuk malaria. Penting untuk menentukan apakah ada komplikasi
malaria berat (disarankan oleh jaundice, kebingungan atau tingkat kesadaran yang berubah,
kejang, hipotensi, pernapasan distress, atau anuria / oliguria) atau apakah ada infeksi bakteri
konkuren (disarankan oleh kehadiran tanda-tanda fokal: misalnya, ronki pada auskultasi paru-
paru yang menunjukkan pneumonia superpengaruh). Tanda sering hadir termasuk
hepatosplenomegali (meskipun tidak umum pada saat presentasi awal di dunia pertama
setting) dan / atau pucat (menyarankan anemia).

Pemeriksaan laboratorium
Mikroskop cahaya
 Deteksi parasit malaria dalam darah sangat penting. Di tangan yang terampil, yang
paling sensitif
dan tes khusus yang tersedia adalah mikroskop cahaya dari noda darah bernoda Giemsa, dan
ini adalah tes diagnostik pilihan. Wright atau noda Field adalah alternatif untuk Giemsa. Kapan
digunakan alternatif ini adalah keputusan laboratorium dan dapat bervariasi secara lokal. Film
tebal memungkinkan yang relatif besar jumlah darah yang akan disaring untuk parasit, tetapi
penentuan spesies mungkin sulit karena merah Sel-sel bersifat lisis dan parasit morfologi
dapat terdistorsi. Persiapan film tipis memungkinkan spesiasi, yang akan mempengaruhi
keputusan perawatan. Persentase parasitemia dapat dinilai dengan menggunakan a formula
sederhana tetapi mungkin sangat rendah, dan smear tebal negatif palsu dapat terjadi. [47]
Jika ada kecurigaan yang kuat terhadap malaria, tes harus diulang setiap hari selama 3 hari.

Tes diagnostik cepat (RDT)

• Tes diagnostik cepat adalah tes imunokromatografi yang mendeteksi keberadaan
parasite antigen pada sampel tusukan jari. Tipe yang berbeda mendeteksi histidinerich
spesifik P falciparum protein-2 (HRP-2) atau parasit spesifik laktat dehidrogenase (pLDH).
[48] Sebuah angka tes telah dievaluasi pada wisatawan yang kembali, dengan sebagian
besar menghasilkan sensitivitas dan spesifisitas nilai untuk P falciparum lebih dari 85%
hingga 90%. [48] Masalahnya termasuk deteksi spesies yang buruk selain P falciparum
dan hasil negatif palsu pada beban parasit yang lebih rendah. [48] [49] Namun, eberapa
penelitian menunjukkan bahwa kinerja RDT dapat setara dengan mikroskopi ahli. [50]
[51]
• Keuntungan utama RDT adalah mereka menyediakan sarana untuk diagnosis cepat,
terutama di bidang kesehatan area terbatas sumber daya di mana mikroskopi tidak
tersedia atau tidak dapat diandalkan. Penggabungan mereka ke dalam Algoritma
pengobatan dapat secara substansial mengurangi peresepan antimalaria jika
dibandingkan dengan diagnosis klinis saja, meskipun peningkatan hasil kesehatan belum
terbukti. [52]
• Kerugian RDT termasuk ketidakmampuan untuk membedakan antara infeksi aktif dan
infeksi yang baru saja diobati. Selain itu, bahkan dengan RDT positif, film darah masih
diperlukan untuk konfirmasi spesies (non-falciparum) dan untuk jumlah parasit untuk
membantu memandu pengobatan (falciparum).
• Pilihan antara RDT dan mikroskopi bergantung pada keadaan setempat, termasuk
keterampilannya tersedia, pasien caseload, epidemiologi malaria, dan kemungkinan
penggunaan mikroskopi untuk diagnosis penyakit lain. [53] Tinjauan sistematis
menemukan bahwa tes pLDH memiliki spesifisitas yang lebih tinggi, sedangkan tes HRP-
2 memiliki kepekaan yang lebih baik dan akurasi yang sedikit lebih besar, jika
dibandingkan dengan satu sama lain. [54] Kombinasi dari kedua tes, jika mungkin,
mungkin lebih dapat diandalkan.

Polymerase chain reaction (PCR)

• PCR biasanya hanya tersedia di laboratorium rujukan. Ini dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis malaria dalam kasus di mana mikroskopi negatif tetapi ada
kecurigaan klinis tinggi penyakit, [55] [56] atau untuk menentukan spesies ketika tidak
mungkin untuk membedakan pada mikroskop cahaya.
• PCR dapat memainkan peran yang berguna dalam diagnosis malaria pada kehamilan,
sebagai sekuestrasi parasite di plasenta dapat menyebabkan jumlah parasit dalam darah
perifer di bawah ambang batas deteksi mikroskopis dalam film darah. [57]

(LAMP)
• LAMP adalah uji molekuler komersial baru. Ini lebih sensitif daripada mikroskopi atau
antigendetecting RDT, jadi lebih andal dalam mendeteksi parasitemia rendah. Ini
memberikan hasil yang lebih cepat daripada mikroskopi atau PCR, membutuhkan lebih
sedikit pelatihan, lebih murah dibandingkan dengan PCR, dan telah dievaluasi dalam
pengaturan sumber daya tinggi dan rendah. [58] [59] Ini masih dianggap sebagai tes yang
muncul.

Tes dasar lainnya

• Tes baseline meliputi FBC, profil pembekuan, tes fungsi ginjal dan hati, glukosa darah,
dan urinalisis. Dalam kasus malaria berat, analisis gas darah diperlukan untuk
mengecualikan metabolik atau asidosis laktat. Tes HIV biasanya diindikasikan, karena
malaria mungkin lebih parah di hadapannya infeksi HIV. Jika infeksi bakteri konkuren
dicurigai, darah, sputum, dan kultur urine harus diminta. Pungsi lumbal dapat
diindikasikan untuk menyingkirkan meningitis. Selain itu, PCR dari Usapan nasofaring
dapat dianggap untuk mengecualikan infeksi influenza, yang dapat hadir dalam cara yang
identik.

Faktor risiko
Kuat
Perjalanan ke daerah endemik
• Setiap tahun, 25 juta hingga 30 juta orang dari AS dan Eropa melakukan perjalanan ke
daerah tropis, di antaranya sekitar 10.000 hingga 30.000 menderita malaria. [13]

Kemoprofilaksis tidak adekuat atau tidak ada

• Insiden malaria Plasmodium falciparum pada wisatawan yang tidak menggunakan obat
profilaksis tertinggi di Afrika Barat (52 kasus / 1000 tahun terpapar). [14] Di Amerika
Selatan, India, dan Pakistan, risiko rendah 1 kasus per 2000-3000 tahun terpapar ada.
[26] [27] Kemoprofilaksis secara signifikan mengurangi tingkat kematian. [28]
 Kelambu yang diberi insektisida tidak digunakan di daerah endemik
• Kelambu yang diobati dengan pyrethroid direkomendasikan untuk pelancong ke daerah
endemik, untuk mengurangi risiko gigitan nyamuk.

Imigran yang menetap kembali dari perjalanan ke daerah asal endemic

• Merupakan dua pertiga dari semua malaria yang diimpor, dengan sebagian besar pasien
tidak mengonsumsi malaria chemoprophylaxis. [29] Ini mungkin karena sejumlah alasan:
jika mereka tumbuh tidak menggunakan profilaksis mereka mungkin tidak melihatnya
penting atau mungkin tidak mempertimbangkannya; mereka mungkin mengambil
profilaksis yang salah; mereka mungkin merasakan risiko serendah mungkin, terutama
jika hanya mengunjungi kota besar.

Kekebalan inang rendah (untuk penyakit berat)

• Orang yang memiliki kekebalan sedikit atau tidak ada sama sekali (yaitu, orang yang
tinggal di daerah non-endemik) paling berisiko penyakit dan mengembangkan penyakit
serius. [12]

Kehamilan (untuk penyakit berat)

• Wanita hamil tetap menjadi salah satu kelompok pasien yang paling rentan terhadap
penyakit di daerah endemik. Wanita hamil yang terinfeksi P falciparum rentan terhadap
komplikasi kehamilan sebagai parasit menyita dalam plasenta. Selain itu, prevalensi
infeksi P vivax dan parasite kepadatan meningkat selama kehamilan, karena
retikulositosis kehamilan (P vivax eksklusif menyerbu retikulosit). [25] [30]

Usia <5 tahun (untuk penyakit berat)

• Anak-anak berusia <5 tahun tetap menjadi salah satu kelompok pasien yang paling rentan
terhadap penyakit endemic daerah. Mereka lebih cenderung memiliki infeksi dan
komplikasi malaria. [31]

Immunocompromise (untuk penyakit berat)

• Individu dengan komorbiditas, termasuk infeksi HIV, lebih rentan berkembang menjadi
berat infeksi malaria.

Usia yang lebih tua (untuk penyakit berat)

• Malaria berpotensi fatal jika tidak ditangani segera, karena komplikasi yang mengancam
jiwa dapat berkembang dengan cepat pada pasien yang awalnya tampak baik, dan
bahkan penundaan singkat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. [32] Ini adalah
terutama kasus pada kelompok risiko tertentu, termasuk orang dewasa yang lebih tua.
[12] [33] [34]
•
Lemah
Administrasi besi (anak-anak)
• Sementara pemberian zat besi untuk mencegah anemia pada anak-anak yang tinggal di
daerah endemik telah diklaim

Faktor sejarah & pemeriksaan

Faktor diagnostik utama

Kehadiran faktor risiko untuk memperoleh malaria (umum)

 Faktor risiko utama termasuk perjalanan ke daerah endemik, kemoprofilaksis yang

tidak adekuat atau tidak ada, dan tidak digunakan dari tempat tidur yang dirawat
insektisida di daerah endemik.

Kehadiran faktor risiko untuk penyakit berat (umum)

• Imunitas pejamu yang rendah: pasien yang tidak tumbuh di daerah endemik atau
yang belum pernah mengalami sebelumnya malaria lebih cenderung memiliki
penyakit parah.
• Kehamilan: semua jenis malaria meningkatkan risiko keguguran. Kehamilan
menyebabkan persentase lebih tinggi parasitemia dan anemia pada infeksi
Plasmodium falciparum.
• Usia <5 tahun: anak-anak kurang mungkin dibandingkan orang dewasa untuk
mengeluh menggigil, mialgia, atau sakit kepala, dan lebih mungkin hadir dengan
gejala yang tidak spesifik.
• Immunocompromise: orang dengan komorbiditas, termasuk infeksi HIV, rentan
untuk berkembang infeksi malaria berat.
• Orang dewasa yang lebih tua: rentan terhadap penyakit berat, terutama karena
imunodefisiensi halus yang terkait dengan penuaan.

Demam atau demam (umum)

• Demam, atau riwayat demam, bersifat universal. Karakteristik paroxysms menggigil

dan kerasnya diikuti oleh demam dan berkeringat dapat dijelaskan. Biasanya
takikardia terkait.
• Pola demam jarang didiagnostik pada presentasi tetapi dapat berkembang dari
waktu ke waktu: demam terjadi pada interval reguler 48 hingga 72 jam dapat
dikaitkan dengan P vivax, P ovale, atau P malariae infeksi. Pada kebanyakan pasien
tidak ada pola demam spesifik.
Faktor diagnostik lainnya
Sakit kepala (umum)

• Keluhan yang tidak spesifik tetapi umum.

Kelemahan (umum)

• Keluhan yang tidak spesifik tetapi umum.

Mialgia (umum)

• Keluhan yang tidak spesifik tetapi umum.

Arthralgia (umum)

• Keluhan yang tidak spesifik tetapi umum.

Anoreksia (umum)

• Gejala tidak spesifik.

Diare (umum)

• Gejala tidak spesifik.

Kejang (tidak umum)

• Menyarankan infeksi falciparum, yang hampir selalu merupakan penyebab penyakit

berat. Namun, demam penyakit mengurangi ambang kejang pada pasien epilepsi
yang diketahui.

Mual dan muntah (tidak umum)

• Gejala tidak spesifik.

Sakit perut (tidak umum)

• Gejala tidak spesifik.

Pucat (tidak umum)

• Anemia sering terjadi.

Hepatosplenomegali (tidak umum)

• Tanda presentasi umum, meskipun tidak umum pada saat presentasi awal dalam
pengaturan dunia pertama. penyakit kuning (tidak umum)
• Menyarankan infeksi falciparum, yang hampir selalu merupakan penyebab penyakit
berat.
 Tingkat kesadaran yang berubah (tidak umum)

• Menyarankan infeksi falciparum, yang hampir selalu merupakan penyebab penyakit

berat. Namun, apapun penyakit demam dapat menyebabkan kebingungan pada
pasien yang lebih tua.

Hipotensi (tidak umum)

• Menyarankan infeksi falciparum, yang hampir selalu merupakan penyebab penyakit

berat. Peredaran darah syaraf dapat mengindikasikan sepsis bersamaan.

Anuria / oliguria (tidak umum)

• Menyarankan infeksi falciparum, yang hampir selalu merupakan penyebab penyakit

berat.

Gejala pernapasan seperti influenza (tidak umum)

• Dapat terjadi pada anak-anak tanpa gejala lain.

Tes diagnostik
1st Test to Order

TEST Hasil
Giemsa-stained thick and thin blood smears Deteksi aseksual atau
• Dianggap tes pilihan untuk mengidentifikasi parasit. bentuk seksual dari
• Bentuk aseksual yang paling umum terlihat adalah trofozoit. parasit di dalamnya
[Gbr-4] eritrosit
• Dalam kasus Plasmodium falciparum, bentuk-bentuk seksual
menular Nyamuk, yang dikenal sebagai gametocytes, sering
dapat dilihat dan mungkin bertahan dalam darah bahkan
setelah pengobatan yang efektif telah berakhir. [Gambar-3]
• Film tebal lebih sensitif untuk mendeteksi parasit daripada
tipis film, karena memungkinkan volume darah yang lebih
besar untuk diperiksa. Individu non-imun dapat bergejala pada
parasit yang sangat rendah kepadatan yang mungkin awalnya
tidak terdeteksi. Karena itu, jika klinis kecurigaan tinggi, smear
harus diulang setiap hari pada 3 kesempatan. Apusan darah
tipis memungkinkan identifikasi dan perhitungan spesies
parasitemia (persentase sel darah merah parasit), keduanya
yang diperlukan untuk menentukan perawatan yang tepat.
[Gambar-5]
 • Parasitemia tinggi (> 2% dari eritrosit parasit) itu sendiri a
tanda penyakit yang lebih parah, meskipun penyakit berat
dapat terjadi pada setiap tingkat parasitemia. Selain itu,
kehadiran skizon atau pra-skizon pada apusan darah dapat
menandakan pasien dengan potensi tiba-tiba memburuk.
Rapid diagnostic tests (RDTs) Deteksi parasite
• Tes imunokromatografi ini mendeteksi keberadaan malaria antigen atau enzim
antigen atau enzim dan biasanya memberikan pita yang
terlihat setelah 15 menit jika positif.
• Masalah termasuk deteksi yang buruk terhadap spesies selain
P falciparum dan hasil negatif palsu pada beban parasit yang
lebih rendah. [48] [49] Namun, beberapa penelitian
menunjukkan bahwa kinerja RDT bisa setara dengan
mikroskopi ahli. [50] [51]
• Keuntungan utama RDT adalah bahwa mereka menyediakan
sarana untuk diagnosis cepat, terutama di daerah sumber daya
kesehatan terbatas di mana mikroskopi tidak tersedia atau
tidak dapat diandalkan. Penggabungan mereka ke dalam
algoritme pengobatan dapat sangat mengurangi peresepan
antimalarial bila dibandingkan dengan diagnosis klinis saja,
meskipun peningkatan hasil kesehatan belum terbukti. [52]
• Kerugian dari RDT histopin kaya protein-2 (HRP-2) adalah
mereka ketidakmampuan untuk membedakan antara infeksi
aktif dan yang baru diobati infeksi. Peragkat alternatif
menggunakan laktat dehidrogenase (LDH) dan deteksi HRP-2
dapat mengidentifikasi aktif dari infeksi yang diobati. Selain itu,
bahkan dengan RDT positif, film darah masih diperlukan untuk
konfirmasi spesies (non-falciparum) dan untuk menghitung
parasite membantu memandu pengobatan (falciparum).
• Satu tinjauan sistematis menemukan bahwa tes pLDH memiliki
spesifisitas yang lebih tinggi sedangkan tes HRP-2 memiliki
sensitivitas yang lebih baik dan sedikit lebih besar akurasi, bila
dibandingkan satu sama lain. [54] Kombinasi keduanya tes, jika
mungkin, mungkin lebih andal.
• Beberapa parasit P falciparum tidak memiliki gen pfhrp2, yang
berart, bahwa parasit tidak dapat menghasilkan HRP-2.
Prevalensi ini mutasi bervariasi antara dan di dalam negara,
dan telah terjadi diidentifikasi di Peru dan Afrika. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan dugaan hasil RDT
negatif palsu diselidiki lebih lanjut. [66]
FBC mungkin ditampilkan
• Trombositopenia sangat umum dengan infeksi P falciparum, trombositopenia,
dan jumlah trombosit mungkin sangat rendah. Meskipun anemia, variabel putih
jumlah sel
 demikian, komplikasi pendarahan jarang terjadi. Jumlah
trombosit biasanya pulih dengan cepat setelah perawatan.
• Anemia ringan adalah umum pada semua spesies. Parah
anemia lebih sering terjadi pada anak-anak dan karena
kombinasi dari penghancuran sel merah, hemolisis autoimun,
dan sumsum terganggu fungsi.
• Jumlah sel darah putih mungkin tinggi, rendah, atau normal.
Clotting profile waktu prothrombin
• Komplikasi perdarahan jarang terjadi. mungkin cukup lama
Serum Electrolytes, Urea And Creatinine biasanya normal atau
• Demam dan penipisan volume dapat menyebabkan kerusakan ringan terganggu;
pra-ginjal ringan, yang merespon dengan baik terhadap gagal ginjal dapat hadir
rehidrasi. dalam kondisi parah
• Natrium sering rendah. Sejumlah mekanisme telah diusulkan infeksi
untuk ini. [67] Misalnya, pemberian cairan hipotonik, sindrom
sekresi hormon anti-diuretik yang tidak tepat (SIADH), serebral
Garam buang, kerugian melalui keringat dan saluran
pencernaan, kehilangan ginjal, dan sindrom sel yang sakit.
Namun, tidak ada konsensus yang tercapai untuk kontribusi
relatif mereka.
• Pada malaria berat, gagal ginjal dapat terjadi karena
mikrovaskular obstruksi, filtrasi hemoglobin bebas dan
mioglobin, volume deplesi, dan hipotensi, dengan penurunan
output urin dan proteinuria
serum LFTs mungkin menunjukkan
• Hiperbilirubinemia biasanya tidak terkonjugasi. Penyakit peningkatan bilirubin
kuning umumnya bilirubin serum ringan dan total biasanya <5 atau meningkat
mg / dL (<86 micromol / L). Namun, bilirubin kadang-kadang aminotransferase
bisa> 50 mg / dL (> 855 micromol / L).
• Aminotransferase hepatik sering sedikit meningkat, tetapi ALT
tidak tidak mencapai tingkat yang terlihat pada hepatitis virus.
Serum Blood Glucose hipoglikemia atau
• Hipoglikemia mungkin dimediasi oleh sitokin dan dapat terjadi hiperglikemia
selanjutnya disebabkan oleh terapi kina. Glukosa darah harus
dipantau secara teratur.
• Pada pasien diabetes, penyakit demam dapat menyebabkan
kontrol yang buruk pada gula darah.
Urinalysis mungkin menunjukkan
• Pada infeksi P falciparum berat, kombinasi hemolisis massif jejak ke
dengan nekrosis tubular akut menghasilkan gagal ginjal akut protein moderat;
dengan hemoglobinuria dan proteinuria urobilinogen dan
bilirubin terkonjugasi
mungkin
 hadir
Arterial blood gas dapat menunjukkan
• Pada malaria berat, hipoksia jaringan karena obstruksi asidosis metabolik
mikrovaskuler, gangguan deformabilitas sel darah merah, atau asidosis laktik
anemia, hipovolemia, dan hipotensi dapat menyebabkan sangat parah
asidosis laktik, yang dapat berkontribusi tingkat kesadaran yang penyakit
terganggu.

Tes lain yang perlu dipertimbangkan

TEST Hasil
PCR blood for malaria deteksi parasit
• Berguna dalam spesimen di mana parasitemia mungkin berada pada tingkat yang
di bawah tingkat pemeriksaan film darah yang terdeteksi. [55] sangat rendah;
[56] Bisa juga memainkan peran yang berguna dalam diagnosis identifikasi spesies jika
malaria pada kehamilan saat sekuestrasi parasit dalam plasenta kesulitan dalam
dapat menyebabkan jumlah parasite dalam darah perifer di mikroskopi
bawah ambang batas untuk deteksi mikroskopis dalam film
darah. [57]
• Hanya dapat dilakukan di laboratorium rujukan dan seharusnya
dicadangkan untuk instance tertentu (mis., pencadangan atau
konfirmasi mikroskopi, penentuan spesies, kehamilan, hiper-
reaktif sindrom malaria splenomegali).
Chest x-ray fitur pneumonia,
 Dapat menunjukkan diagnosis alternatif (mis., Pneumonia, edema paru, atau
legiuner) penyakit, tuberkulosis paru). ARDS mungkin ada
 Dapat menunjukkan komplikasi malaria berat atau sepsis seperti
edema paru karena rehidrasi agresif atau sitokin local rilis yang
mengarah ke sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
Blood Culture typically no abnormal
• Mungkin berguna untuk mencari penyebab demam lainnya growth
saat diagnosis diragukan, atau untuk menunjukkan sepsis
bakteri bersamaan