‘

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRILINA
Tempat/Tanggal Lahir : Ulak Ketapang, 10 April 1985
Pekerjaan : Honorer Puskesmas Lebung Bandung
Nomor KTP : 1602235106890002
Alamat : Jln. Lintas Timur Desa Ulak Ketapang
Kecamatan Teluk Gelam Kab. OKI
Telp/HP : 082177866334

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Negeri 1 Ulak
Ketapang Kabupaten/Kota Ogan Komering Ilir Provinsi Sumatera selatan Telah
dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB dengan Nomor Induk Siswa 212 Tahun
1999.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
Secara Hukum.

Ulak Ketapang, 24 September 2018

Yang membuat pernyataan

SRILINA