BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Deskripsi Kasus

2.1.1 Definisi Plantar Fasciitis

Plantar fasciitis merupakan suatu inflamasi fascia plantaris yang

disebabkan oleh cedera yang berulang. Terjadi karena penguluran

yang berlebihan dan penekanan saat kaki menyangga beban berat

badan hingga mengakibatkan fascia mengalami kerobekan-kerobekan

kecil pada jaringannya. Plantar fasciitis merupakan masalah

musculosceletal yang dipicu oleh beberapa faktor yaitu umur, jenis

kelamin, berat badan (overweight atau obesitas), degeneratif,

anatomi kaki seperti flat foot atau pes cavum, aktivitas fisik, aktivitas

berjalan menggunakan alas kaki, etnik dan ras.7

Plantar fasciitis merupakan peradangan yang tejadi pada fascia

plantaris di anteromedial dan tubrositas calcaneus. Pada keadaan ini

pasien akan merasakan nyeri pada tumit terutama saat bangun tidur.

Nyeri dapat merupakan akibat : tekanan mekanis, radang sendi atau

kekakuan, lesi tulang setempat, iskemia perifer dan ketegangan.7

7
 8

2.1.2 Anatomi Fungsional

1. Osteologi

Tulang pembentuk kaki adalah organ yang padat, elastic, keras

yang menyusun sistem kerangka. Tulang berfungsi sebagaipenegak

tubuh, alat gerak pasif, melindungi organ vital, perlekatan

otot,membuat sel-sel darah, penyimpan dan pertukaran ion kalsium

dan fosfat. Selain itu, sel dari tulang belakang seperti sel punca,

memfasilitasi respirasi, menyimpan lemak dan mineral yang

dikeluarkan saat tubuh membutuhkan, sehingga berperan penting

dalam homeostasis, memungkinkan fungsi motorik dan lokomotif,

yang berkoordinasi dengan otot dan sendi sehingga tulang dapat

terhubung. Tulang menghasilkan empat jenis sel: osteosit,

osteoklas, osteoblas, dan sel-sel lapisan. Osteoblas adalah salah

satu sel yang membuat tulang baru saat tubuh bertumbuh.

Osteoblas jika terkumpul membentuk materi fleksibel yang disebut

osteoid, yang menyatukan mineral sehingga menjadi keras dan

kuat. Osteoblas juga bertanggung jawab membangun kembali

tulang yang rusak akibat retakan dan cedera.Osteosit biasanya

ditemukan pada tulang yang menopang tubuh dan otot, berbentuk

seperti bintang yang dapat menukar mineral dengan sel lain di

sekitarnya.8
 9

Sel lapisan menutupi bagian luar tulang dengan fungsi utama

mengontrol pergerakan dari molekul yang ditemukan di bagian

dalam atau luar tulang. Osteoklas adalah sel yang memecah diri

untuk menyerap kembali tulang yang ada. Mereka bekerja sama

dengan osteoblas untuk membentuk kembali tulang, jika

mengalami kerusakan akibat cedera.

Pada bagian ini penulis akan membahas mengenai tulang

pembentuk ankle, antara lain tulang tibia, tulang fibulla, tulang

talus, tulang calcaneus, tulang navicular, tulang cuboideum, tulang

cuniform 3 buah, tulang metarsalia 5 buah, tulang palangeal 14

buah.8

1) Tulang tibia

Terletak pada sisi anteromedial tungkai dan hampir sejajar

dengan fibula, tibia adalah tulang kedua terbesar pada tubuh.

Rata ke arah luar pada kedua ujung sehingga menambah area

untuk artikulasi dan transfer beban. Ujung superior

(proksimal) melebar untuk membentuk kondilus medial dan

lateral yang menggantung corpus di medial, lateral dan

posterior, yang membentuk permukaan articular superior

yang relatif rata atau plateau fibula.8

 10

2) Tulang fibula

Fibula yang berbentuk ramping terletak di posterolateral

tibia dan sangat kuat melekat pada tibia melalui sindesmosis

tibiofibularis, yang meliputi membran interossea. Fibula tidak

memiliki fungsi menahan beban, fibula berperan untuk

perlekatan otot.8

3) Tulang talus

Talus adalah satu-satunya tulang yang ossa tersalia yang

tidak memiliki pelekatan otot atau tendinosa. Sebagian besar

permukaannya dilapisi oleh cartilago artikularis.8

4) Tulang calcaneus

Calcaneus adalah tulang paling besar dan kuat pada kaki.

Ketika berdiri, calcaneus membawa sebagian besar beban

tubuh dari talus ke lantai. Dua pertiga anterior permukaan

superior calcaneus berartikulasi dengan tulang cuboideum.8

5) Tulang navicular

Tulang navicular adalah tulang yang rata, berbentuk kapal

yng terletak di antara caput tali diposterior dan tiga tulang

cuniform dianterior.8

6) Tulang cuboideom

Tulang cuboideum yang kira-kira berbentuk kubus,

merupakan tulang paling lateral dibaris distal tarsus.

Disebelah anterior tuberiosossis cuboidei pada permukaan

 11

lateral dan inferior tulang adalah suatu sulkus untuk tendon

musculusfibularis longus.8

7) Tulang cuniform

Tiga tulang cuniform adalah medial, intermedial dan lateral

cuniform medial adalah tulang terbesar, dan cuniform

intermedial yang paling kecil. Setiap tulang cuniform

berartikulasi dengan navicular di posterior dan dasar

metatarsal yang sesuai di anterior. Tulang cuniform lateral

juga berartikulasi dengan tulang cuboideum.8

8) Tulang metatarsal

Tulang metatarsal terdiri dari lima tulang metatarsalia yang

diberi nomor dari sisi medial kaki. Metatarsal I lebih pendek

dan lebih kuat daripada yang lain. Metatarsal II lebih panjang.

Setiap memiliki dasar diproximal, korpus dan caput di distal.8

9) Tulang phalangeal

Empat belas phalangeal adalah sebagai berikut : jari I (ibu

jari) memiliki dua phalangeal (proximal dan distal) : empat

jari lain memiliki 3 phalangeal, masing-masing proximal,

medial dan distal. Setiap falang memiliki dasar (proximal),

korpus dan kaput.8

 12

9
10

11

12
1
13

2 14

15
4
16
5
17
6
18
7
19
8

20

21

Gambar 2.1

Rangka kaki, ossa pedis; tampak proximal.9

 13

2. Sendi Pada Angkle dan Foot

1) Tibiofibular joint

Secara anatomis, bagian superior dan inferior sendi terpisah

dari ankle tetapi berperan memberikan gerakan asesoriuntuk

menghasilkan gerakan yang lebih luas pada ankle. Tibiofibular

superior joint adalah sendi sinovial plane joint yang dibentuk

oleh caput fibula dan facet pada bagian postero-lateral dari

tepi condylus tibia. Tibiofibular inferior joint adalah

sindesmosis dengan jaringan fibrous antara tibia dan

fibula.Tibiofibular inferior joint ditopang oleh ligamen

interosseous tibiofibular serta ligamen tibiofibular anterior

dan posterior. Gerak yang dihasilkan adalah gerakan slide.

Pada saat dorsi fleksi dan plantar fleksi ankle, melleolus lateral

(fibula) akan berotasi ke medial dan tertarik kearah inferior

serta kedua malleoli saling mendekat. Pada sendi superior,

caput fibula akan slide ke arah inferior. Pada saat dorsi fleksi

ankle, malleolus lateral akan berotasi ke lateral dan tertarik

kearah superior serta kedua malleoli saling membuka pada

sendi superior, caput fibula akan slide kearah superior. Pada

saat supinasi kaki, caput fibula akan slide ke arah distal dan

posterior (external rotasi). Pada saat pronasi kaki caput fibula

akan slide ke proximal dan anterior (internal rotasi).9

 14

2) Ankle joint

Ankle joint termauk sendi sinovial hinge joint, dibentuk

oleh malleolus tibia dan fibula serta talus membentuk tendon

and mortise joint. Diperkuat oleh ligament deltoideum dan

ligament collateral lateral. Pada sisi medial ankle joint

diperkuat oleh 5 ikatan ligamentyang kuat, 4 ligament yang

menghubungkan malleolus medial tibia dengan tulang tarsal

bagian posterior, calcaneus, talus dan navicular. Tibiofibular

inferior joint ditopang oleh ligament interosseous tibiofibular

serta ligamen tibiofibular anterior dan posterior. Gerak yang

dihasilkan adalah gerakan slide. Pada saat dorsi fleksi dan

plantar fleksi ankle terjadi sedikit gerakan asesori dari fibula :

pada saat plantar fleksi ankle, malleolus lateral (fibula) akan

berotasi ke medial dan tertarik kearah inferior serta kedua

malleoli saling mendekati. Pada sendi superior, caput fibula

akan slide kearah inferior pada saat dorsi fleksi ankle,

malleolus lateral akan berotasi ke lateral dan tertarik kearah

superior serta kedua malleoli saling membuka. Pada sendi

superior, caput fibulaakan slide kearah superior. Pada supinasi

kaki, caput fibula akan slide ke distal dan posterior (external

rotasi). Pada saat pronasi kaki caput fibula akan slide ke

proximal dan anterior (internal rotasi). Keempat ligament

tersebut secara kolektif dikenal sebagai ligament deltoid,

 15

terdiri atas ligament calcaneotibial, talotibial anterior,

tibionavicular dan talotibial posterior. Ligament kelima

dikenal sebagai ligament spring (ligamen plantar

calcaneonavicular) yang memberikan hubungan horizontal

antara os navicular dan proyeksi sustentaculum tali pada

bagian medial calcaneus. Pada sisi lateral ankle joint

diperkuatoleh 3 ligamentyang secara kolektif dinamakan

ligament collateral lateral. Anterior dan posterior. Ligament

lateral lebih lemah daripada ligament medial dan ligament

talofibular anterior paling lemah diantara semua ligament

ankle. Permukaan yang konkaf adalah mortise, yang dibentuk

oleh malleolus tibia dan fibula dan permukaan yang konveks

adalah talus yang berbentuk kerucut dan melebar kearah

anterior dengan apex mengarah ke medial. Karena bentuk

talus tersebut, maka ketika dorsi fleksi kaki talus juga akan

abduksi dan sedikit eversi dan sedikit inversi disekitar axis

oblique.9

3) Subtalar joint

Termasuk sendi sinovial plane joint, dibentuk oleh

permukaan inferior talus dan superior calcaneus. Diperkuat

oleh ligament deltoideum, ligament lateral, ligament

talocalcanea interosseus, ligament talocalcanea posterior dan

lateral. Menghasilkan gerak pronasi dan supinasi serta

 16

inversidan eversi secara pasif. Saat closed kinematika,

berperan mengurangi gaya rotasi dari tungkai dan kaki.

Permukaan yang konveks adalah calcaneus yang bergerak

terhadap permukaan yang konkaf yaitu talus.9

4) Talonavicular joint

Secara anatomis dan fungsional merupakan bagian dari

talocalcaneo navicular joint. Distabilisasi oleh ligament

deltoid, bifurcatum dan ligamet talonavicular dorsal.

Bersama-sama dengan subtalar joint menghasilkan gerak

inversi dan eversi.9

5) Transversal tarsal joint

Biasa dikenal dengan “chopart’s joint”. Secara fungsional,

merupakan sendi gabungan dari 2 sendi sisi medial oleh

talonavicular joint dan sisi lateral oleh calcaneocuboid joint

walaupun secara anatomis berpisah. Yang paling besar

menstabilisasi adalah ligament calcaneocuboid (ligamen

plantaris yang panjang dan pendek).9

6) Intertarsal dan tarsametatarsal joint

Baik intersar maupun tarsometatarsal joint merupakan

plane joint (non-axial). Gerakan yang dihasilkan adalah gerak

slide.9
 17

7) Intermetatarsal joint

Sendi-sendi ini mencakup 2 set sendi side-by-side, yaitu

basis metatarsal I dan basis metatarsal II dan seterusnya.

Sendi-sendi tersebut tergolong nonaxial joint. Sendi-sendi

antara caput metatarsal adalah bagian yang penting dari arkus

metatarsal. Gerakan yang terjadi adalah membentuk arkus dan

mendatarkan arkus ketika kaki weight bearing.9

8) Metatarsophalangeal joint

Sendi-sendi ini adalah modifikasi condyloid joint. MTP

joint ibu jari kaki berbeda dengan lainnya karena lebih besar

dan memiliki 2 tulang sesamoid diantaranya. ROM ekstensi

pada MTP lebih penting daripada fleksi (berbeda dengan

MCP). Ekstensi pada MTP sangan dibutuhkan untuk aktivitas

berjalan. Demikian pula, fungsi ibu jari kaki sangat dibutuhkan

untuk aktivitas berjalan. Demikian pula, fungsi ibu jari kaki

tidak terpisah dengan jari-jari lainnya, tidak seperti pada ibu

jari tangan.9

9) Interphalangeal joint

Interphalangeal joint pada kaki sama dengan pada tangan,

yaitu tergolong hinge joint. Gerak arthokinematika MTP joint

dan interphalangeal joint sama dengan pada jari-jari tangan.9

 18

3. Ligament

1) Ligamentum interosseum

Adalah pita jaringan fibrosa yang tebal dan kuat yang

menghubungkan kedua tulang menjadi satu. Membrana

interossea yang menghubungkan corpus tibiae dan fibulae,

juga memperkuat sendi.10

2) Ligamentum anterius dan posterius

Merupakan pita jaringan fibrosa pipih yang

menghubungkan kedua tulang itu di depan dan belakang

ligamentum interosseum.10

3) Ligamentum transversum inferius

Ligamentyang berjalan dari permukaan medial bagian atas

malleolus lateralis ke pinggir posterior ujung bawah tibia.10

4) Ligamentum collaterale mediale atau deltoideum.

Adalah ligamentum yang kuat dan puncaknya melekat pada

melleolus medialis. Di bawah, serabut-serabut dalamnya

melekat pada daerah nonartikular pada permukaan medial

corpus tali, serabut-serabut superficialnya melekat pada sisi

medial talus, sustentaculum tali, ligamentum

calcaneonaviculare plantare dan tuberositas ossis

navicularis.10
 19

5) Ligamentum laterale

Lebih lemah dari ligamentum mediale dan terdiri dari atas

tiga pita.

(1) Ligamentum talofibulare anterius

Berjalan dari malleolus lateralis ke permukaan lateralis

talus.

(2) Ligamentum calcaneofibulare

Berjalan dari ujung malleolus lateralis ke bawah dan

belakang menuju permukaan lateral calcaneus.

(3) Ligamentum talofibulare posterius

Berjalan dari malleolus lateralis ke tuberculum

posterius tali.10

6) Ligamentum calcaneonaviculare plantare

Ligament kuat dan berjalan dari margo anterior sustentaculum

tali ke facies inferior dan tuberositas ossis navicularis.

Permukaan superior ligamentum diliputi olehfibrocartilago

dan menyokong caput tali.10

7) Ligamentum collaterale mediale dan laterale

(talocalcaneus)

Memperkuat capsula (simpai sendi).10

 20

8) Ligament interosseus (talocalcaneus)

Ligament kuat dan merupakan pengikat utama antara kedua

tulang. Ligamentum ini melekat di atas pada sulcustali dan di

bawah pada sulcus calcanei.10

9) Ligamen metatarsale transversum profundum

Sendi-sendi bagian depan dan belakang dihubungkan oleh

ligament-ligament plantar, dorsal dan interosseus yang kuat.10

 21

1
19

2
18
3 17

4 16
15 14

13
12
7
9 10
8 11

Gambar 2.2

Persendian kaki, ligamentum dan tendo di daerah belakang dan tengah kaki; tampak dari lateral.10
 22

4. Myologi

1) M. Gastrocnemius

Origo :Caput medial dan lateral dari permukaan posterior

condylus femoris

Insersio :Permukaan posterior calcaneusmembentuk tendon

archiles

Fungsi : Plantar fleksi kaki, fleksi knee

Inervasi :Nervus tibial (S1-S2).11

2) M. Flexor Digitorum Longus

Origo : Permukaan posterior tibia

Insersio : Permukaan inferior distal phalanges 2-5

Fungsi : Fleksi phalanges distal 2-5, inversi dan plantarfleksi

foot

Inervasi :Nervus fibular profundus(peroneal), cabang nervus

tibial (L4-S2).11

3) M. Flexor hallucis longus

Origo :2/3 inferior posterior fibula dan inferior interasseous

membrane

Insersio : Permukaan inferior distal phalang 1

Fungsi : Fleksi distal phalang 1, inversi dan plantar fleksi

foot.
 23

Inervasi : Nervus tibial, nervus fibular profundus (peroneal)

cabang (L4-S2).11

4) M. Plantaris

Origo : Lateral supracondylar femur di atas lateral head

gastrocnemius

Insersio : Tendo calcaneus

Fungsi : Plantar fleksi kaki dan fleksi knee

Inervasi : Nervus tibial.11

5) M. Popliteus

Origo :Permukaan lateral condylus lateral

Insersio : Permukaan posterior proksimal shaft tibial

Fungsi : Fleksi lutut, membantu dalam rotasi medial tibia

Inervasi : Nervus tibial (variabel L4-S1).11

6) M. Soleus (Triceps Surae)

Origo : Posterior tibia dan fibua

Insersio : Posterior calcaneus

Fungsi :Plantar fleksi ankle

Inervasi : Nervus tibial (S1,S2).11

7) M. Tibialis Posterior

Origo : Membrana interosseae yang berada di antara tibia

dan fibula
 24

Insersio : Navicular dan sebagian besar tarsal dan

metatarsal

Fungsi : Inversi ankle dan membantu plantar fleksi

Inervasi : Nervus tibial (L5-S1).11

8) M. Extensor digitorum brevis

Origo : Permukaan dorsal dan permukaan samping

calcaneus

Insersio : Dorsal proksimal phalang tengah 2, 3 dan 4

Fungsi : Dorsal fleksi jari kaki

Inervasi : Nervus fibular profundus.11

9) M. Extensor hallucis brevis

Origo : Permukaan dorsal calcaneus

Insersio : Phalang ibu jari kaki

Fungsi : Dorsal fleksi jari kaki

Inervasi : Nervus fibular profundus.11

10) M. Abductor Digti Minimi

Origo : procesus laterais tuberis calcanei dan

aponeorosis plantaris

Insersio : sisi lateral phalang proksimal kelingking

(tuberositas ossis metatarsalis 5)

Fungsi :abduksi, fleksi kelingking dan ekstensi aktif

penutup kaki

Inervasi :nervus plantaris lateralis.11

 25

11) M. Abductor hallucis

Origo : Prosesus medialis tuberosis calcanei dan

apponeurosis plantaris

Insersio : Phalang proksimal ibu jari kaki

Fungsi : Abduksi, fleksi ibu jari kaki terutama ekstensi aktif

bagian penutup kaki

Inervasi : Nervus medial plantar.11

12) M. Flexor Digitorum Brevis

Origo :prosesus medialis tuberosis calcanei dan

apponeorosis plantaris

Insersio :Empat tendon M. Fleksor digitorum longus sampai

pada phalang tengah jari kaki 2-5

Fungsi :Fleksi bagian tengah dan dasar jari kaki 2-5

Inervasi :Nervus plantar medial.11

13) M. Lumbricals

Origo : Tendon fleksor digitorum longus

Insersio : Tendon ektensor digitorum longus

Fungsi : Fleksi MTP, ekstensi interphalangeal

Inervasi : Nervus plantar medial dan lateral (S3).11

14) M. Quadratus plantae ( Flexor accesorius)

Origo : Dua caput permukaan plantar calcaneus dan

ligamentum plantar logum

 26

Insersio : Sisi lateral tendon M.flexor digitorum longus dan

memperkuat otot yang melintang

Fungsi : Membantu fleksor digitorum longus dalam fleksi

DIP

Inervasi : Nervus plantar lateral.11

15) M. Adduktor Hallucis (Caput Oblique)

Origo : Os cuboideum, ligamen plantare longum, Os

cuneiformia 3, bases ossium metatarsalium 2, 3, 4

Insersio : Os sesamoideum laterale basis phalang pertama

ibu jari kaki

Fungsi : Abduksi, fleksi ibu jari kaki

Inervasi : Nervus plantar lateral.11

16) M. Adductor Hallucis (Transverse Head)

Origo : Sampai sendi articualatio metatarso phalangeae

2, 3, 4, 5

Insersio : Os sesamoideum laterale basisphalang pertama

ibu jari kaki

Fungsi : Abduksi , fleksi ibu jari kaki

Inervasi :Nervus plantar lateral.11

17) M. Flexor Digiti Minimi Brevis

Origo : bagian depan ligament plantar longum basis ossis

metatarsalia

Insersio : Bagian phalang proksimal kelingking

 27

Fungsi :Adbuksi, fleksi kelingking dan ekstensi aktif

penutup kaki

Inervasi :Nervus plantar medial.11

18) M. Flexor Hallucis Brevis

Origo : Permukaan plantar ossa cuneiformis mediale,

intermedium dan lateral ligamentum plantar longus

Insersio : 2 caput tulang sesamoid dan phalang proksimal

ibu jari kaki

Fungsi : Fleksi interphalang ibu jari kaki

Inervasi : Nervus plantar medial.11

19) M. Opponeus Digiti Minimi

Origo : Vagina tendini M.Fibularis peroneus longus

Insersio : Sisi lateral Os metatarsal 5

Fungsi : Abduksi, fleksi kelingking dan ekstensi aktif

penutup kaki

Inervasi : Nervus plantar lateral.11

20) M. Dorsal Interossei

Origo : Permukaan tengah tulang kaki

Insersio : Sisi medial dasar phalang distal 2-5 sampai

apponeurosa ekstensijari kaki bersangkutan

Fungsi : Fleksi dan abduksi jari kaki 2-5 ke lateral, jari

kaki II ke medial dan ekstensi jari kaki yang lain

Inervasi : Nervus plantar lateral.11

 28

21) M. Plantar Interossei

Origo : Sisi bagian tengah tulang kaki III-V

Insersio :Sisimedial phalang distal III-V sampai

apponeurosaekstensi jari kaki

Fungsi :Fleksi dasar sendi dan adduksi jari kaki III-V,

ekstensi jari kaki yang lain

Inervasi :Nervus plantar lateral.11

 29

1 15

2 16

3 17

4 18

19
5

6
20
7

8 21

22
10
9
23
11

12
24

13
25

14
26

Gambar 2.3

gambar otot kaki tampak dari dorsal.9

 30

2.1.3 Etiologi

Plantar fasciitis disebabkan oleh penguluran yang berulang-ulang

dari plantar fascia yang bisa menyebabkan robeknya fascia, hal ini

menyebabkan nyeri dan bengkak pada tumit dan telapak kaki.

Faktor yang mempengaruhi plantar fasciitis.12

1. Pola kaki datar terjadi gerakan pronasi sehingga terjadi

penegangan fascia sisi medial.

2. Lengkungan kaki yang tinggi, sehingga mengakibatkan

pemendekan pada fascia plantaris.

3. Pola hidup memiliki pengaruh yang besar terjadinya plantar

fasciitis seperti; kebiasaan berdiri dalam jangka waktu yang lama

dan kebiasaan berjalan jauh dengan menggunakan alas kaki yang

keras.12

Sedangkan faktor lainnya adalah :

1. Obesitas menyebabkan penumpuan berat beban yang besar pada

kaki, terutama daerah tumit yang menerima presentase tekanan

yang besar sehingga perlekatan struktur fascia mengalami

penekanan berlebihan.

2. Over use plantar fascia akan menyebabkan penguluran yang

berlebihan pada fascia plantaris.

 31

3. Pada degeneratif terjadi penurunan healing respon dan penurunan

elastisitas jaringan sehingga mempengaruhi kelenturan fascia

plantaris.12

Selain faktor diatas juga ada terdapat faktor berupa bentuk telapak

kaki. Kaki pes cavum memiliki tekanan yang berlebih pada fascia

plantaris selama heel strike ke midstance, sedangkan kaki yang pes

planus akan memberikan penekanan pada fascia selama midstance ke

terminal stance dan juga pada saat toe off.12

Sedangkan bentuk kaki flat foot atau pronated flat dapat

menimbulkan perubahan ligament dari calcaneus sehingga

mempengaruhi arkus plantaris dalam aktifitas saat menumpu berat

badan ketika berdiri atau berjalan. Bentuk kaki flat foot disebabkan

otot-otot intrinsik plantaris tidak memadai yang mengkibatkan terlalu

teregangnya ligament sehingga arcus plantaris menjadi collaps. Bila

ini terjadi, maka talus pronasi dan dapat tergeser ke medialis dari

calcaneus, pada akhirnya dapat merubah bentuk susunan ossa tarsi

yang terlibat os. Calcaneus, os. Naviculare dan os. Cuboideum.12

Pasien yang menderita plantar faciitis umumnya terjadi pada :

1. 72% wanita

2. 74% overweight

3. 87% berumur diatas 30 tahunan

 32

4. 43% pekerja yang berdiri lebih dari 6 jam sehari atau berjalan

5. Baru mulai olahraga setelah beberapa tahun tidak olahraga

(mendadak) pasien dengan plantar fasciitis mempunyai lapisan

bagian tumit yang leboh tipis dan overpronasi saat berjalan.12

Penyebab penyakit plantar fasciitis antara lain :

1. 36% tidak diketahui

2. 18% karena overweight dan obesitas

3. 15% karena berjalan

4. 12% karena berlari

5. 10% karena perubahan aktivitas

6. 5% terjadi saat kecelakaan

7. 4% karena sepatu.12

2.1.4 Patofisiologi

Fascia plantaris merupakan jaringan kolagen seperti tendon yang

terletak disepanjang tungkai sampai telapak kaki. Dalam keadaan

normal, fascia plantaris bekerja seperti shock-absorbing bowstring

yaitu menjaga lengkungan dalam kaki. Akan tetapi, jika tegangan

pada serabut-serabut tersebut terlalu besar, maka dapat terjadi robekan

kecil di serabut-serabut tersebut.12

Pada saat inflamasi akan menyebabkan nyeri ketika melakukan

aktivitas, sperti berjalan, berlari dan berdiri dalam jangka waktu yang
 33

lama. Jika dibiarkan terjadi inflamasi dalam waktu yang lama akan

menimbulkan abnormal pada crosslink yang akan mengakibatkan

penurunan fleksibilitas pada ankle dan kadang-kadang juga

mengakibatkan terbentuknya osteofit ada calcaneus bagian medial.12

Secara aktual patofisiologi dan plantar fasciitis berawal dari stress

yang menyebabkan penguluran yang berlebihan dari fascia plantaris.

Faktor yang menyebabkan yaitu kurangnya fleksibilitas dari plantar

fascia dan tightness otot-otot gastrocnemius atau soleus. Lemahan

dari otot-ototintrinsik kaki dan yang utama yaitu m.tibialis posterior

pada ankle, penambahan berat badan atau aktivitas yang berat,

kekurangan propiosepsi atau adanya deformitas dari struktur kaki,

seperti : pes cavus dan flat foot. Hal tersebut akan mengakibatkan

tarikan pada fascia, sehingga terjadi kerobekan dan timbul iritasi pada

fascia plantaris.12

Nyeri pada plantar fasciitis merupakan jenis nyeri inflamasi karena

plantar fasciitis merupakan proses inflamasi akibat adanya

stressmekanik. Adanya penekanan dan gaya regang yang konstan dan

berulang menyebabkan fascia mengalami iritasi pada tendon

periosteal atau kerobekan pada tempat perlekatannya sehingga timbul

inflamasi. Inflamasi dapat dikatakan sebagai penyebab utama nyeri

pada plantar fasciitis.12

Proses inflamasi menyebabkan jaringan disekitar lesi memproduksi

mediator inflamasi yang dapat menyebabkan aktivasi nosiseptor

 34

sehingga merangsang serabut saraf aferen bermyelin tipis (serabut

saraf A delta dan tipe C). Impuls tersebut dibawa ke ganglia akar

saraf dorsalis dan merangsang produksi “T” subtance yang memicu

terjadinya reaksi radang. Kemudian impuls tersebut dibawa ke cornu

dorsalis medula spinalis dan dikirim ke level SSP yang lebih tinggi

melalui traktus spinothalamicus. Pada level SSP yang lebih tinggi

(corteks sensorik, hipothalamus dan limbic system)impuls tersebut

mengalami proses interaksi yang kemudian menghasilkan suatu

perasaan subyektif yang dikenal dengan persepsi nyeri.12

Mekanisme penurunan kemampuan fungsional pada plantar fasciitis :

Plantar fasciitis adalah nyeri yang ditandai pada bagian calcaneus

dengan inflamasi atau radang pada perlekatan apponeurosis plantaris

bagian bawah dari tuberositas calcaneus akibat penguluran yang

berlebih dan terus menerus pada fascia plantaris.12

Jika dibiarkan inflamasi pada apponeurosis plantaris akan

menimbulkan abnormal crosslink yang menimbulkan adhesion pada

interfiber sehingga berdampak terhadap penurunan fleksibilitas pada

fascia plantaris. Muscle imbalancemenyebabkan otot menjadi tidak

seimbang dalam mempertahankan kestabilan dan fungsional ankle

saat melakukan aktivitas dengan kaki. Sehingga otot deep posterior

tibia akan bekerja lebih berat saat ankle memasuki fase mid stance ke
 35

toe off ketika berjalan dan berlari. Sehingga otot akan cepat lelah dan

beban kontraksi berlebih secara terus menerus.12

Rasa nyeri pada medial calcaneus akibat plantar fasciitis saat

beraktivitas akan menyebabkan pasien membatasi gerakannya

sehingga pasien menjadi hipomobile. Akibat membatasi gerakan ankle

saat beraktivitas membuat pasien mengalami kesulitan saat akan

memasuki fase mid stance saat berjalan.12

Peningkatan zat iritan akibat nyeri yang timbul juga akan

menyebabkan konduktifitas saraf menurun sehingga koordinasi

intermuscular pada otot mengalami penurunan, akibatnya gerakan

menjadi tidak efisien dan efektif yang berdampak terhadap

keseimbangan saat berjalan dan fungsional ankle menurun. Sehingga

menjadi antalgic gait.12

2.1.5 Tanda Dan Gejala Klinis

Gejala Plantar fasciitis berkembang pelan-pelan dan semakin sakit

dalam seminggu sampai 2 tahun. Rasa sakit semakin berat dan

berfokus dibawah tumit. Pasien sering mengeluhkan rasa sakit yang

sangat berat dibawah tumit terutama ketika berdiri saat bangun tidur

pagi hari dan mencoba berdiri setelah istirahat. Rasa sakit sesudah

istirahat dan berkurang setelah 5-10 menit (85%). Rasa sakit terasa

pada tuberculum calcaneus medialis atau di tumit. Rasa sakit bisa

perlahan-lahan tanpa riwayat trauma akut. Rasa sakitnya dapat dipicu

 36

saat berdiri lama, berjalan lama, ditekan dengan jari dan hal lainnya

yang menambah kontraksi fascia plantaris.13

Pasien mengatakan rasa sakit yang semakin berat seiring

berjalannya hari. Rasa sakit tumpul dan biasanya berada dibawah

tumit. Sehingga dari kebanyakan kasus plantar faciitis, keluhan yang

paling sering dialami adalah rasa sakit yang meningkat dengan drastis

pada area fascia plantaris. Umumnya terjadi pada waktu pagi hari saat

penderita berjalan beberapa langkah awal. Ada beberapa kondisi yang

dapat menyebabkan hal ini, tapiplantar fasciitis merupakan kondisi

yang paling sering. Pasien mengatakan bahwa rasa sakit terjadi

sepanjang hari atau saat berjalan atau berdiri. Rasa sakit juga terjadi

bila telapak kaki ditekan dengan jari tangan.13

2.1.6 Komplikasi

Adanya radang atau inflamasi pada fasciia plantaris akan

mempengaruhi jaringan spesifik yang terlibat sehingga akan terjadi

tightness pada otot-otot sebagai kompensasi dari nyeri yang terjadi.

Selain itu juga akan terjadi kelemahan pada otot-otot tertentu yang

akan menyebabkan instabilitas sehingga dapat memicu terjadinya

strain. Proses radang juga akan mempengaruhi sistem sirkulasi

dimana akan terjadi mikro sirkulasi yang akan menurunkan suplai gizi

pada jaringan yang mengalami cidera sehingga dapat menyebabkan

penumpukan sisa metabolisme yang dapat mengiritasi jaringan

 37

sehingga timbul nyeri. Iritasi kimiawi pada proses radang juga akan

mempengurahi konduktivitas saraf akibatnya terjadi hipersensitivitas

yang dapat menurunkan nilai ambang rangsang. Pada kasus fasciitis

plantaris sering berkembang menjadi heel spur. Spur pada tulang

berkembang karena fascia plantaris yang mengalami injuri kemudian

mengalami inflamasi sehingga tumit menerima beban lebih banyak

dan dalam waktu yang lama akan menyebabkan deposit kalsium pada

tumit sehingga menimbulkan tulang tumbuh yang tidak normal

ditumit.5

2.1.7 Prognosis

Prognosis untuk plantar fasciitis biasanya sangat baik. Plantar

fasciitis umumnya sembuh dengan tindakan konservatif yang

dijelaskan di atas. Namun, dalam beberapa kasus, kondisinya dapat

berkembang menjadi plantar fasciosis, yang merespons serangkaian

perawatan yang berbeda dibandingkan dengan plantar fasciitis.13

2.1.8 Diagnosa Banding

Penyebab lain rasa sakit pada tumit adalah tarsal tunnela syndrome,

calcaneus spur dan sprain ankle.

1. Tarsal Tunnel Syndrome

Tarsal tunnel syndrome disebabkan kompresi nervus tibialis

posterior yang berasal dari malleolus medial bagian

posteriormelewati anteromedial menuju calcaneus. Canal struktur

 38

fibro-osseous terdiri dari flexor retinaculum medial, bagian

posterior talus dan calcaneus lateralis dan melleolus anterior

medial. Tendon tibialis posterior, flexor digitorum longus dan

musculus flexor hallucis longus, nervus tibialis posterior, beserta

arteri dan vena masuk kedalam rongga tersebut, kompresi nervus

tibialis posterior dapat menimbulkan rasa terbakar.13

Kondisi ini dapat disebabkan kompresi nervus tibialis posterior

oleh masa jaringan lunak, callus dari fraktur melleolus medial,

inflamasi tendon yang melewati canal tarsal dengan pronasi

berlebihan akan menyebabkan tekanan pada tendon tibialis

posterior dan nervus yang bersangkutan. Rasa sakit sering berupa

rasa baal disekitar plantar dan bagian medial tumit. Tarsal tunnel

syndrome juga disebut posterior tibial nerve neuralgia. Rasa sakit

tidak berkurang dengan istirahat, juga dirasakan baal pada jari-jari

kaki. Nervus tibialis posterior berperan dalam mensyarafi sensoris

dan pasien biasanya kesulitan dalam menunjukan lokasi spesifik

bagian yang sakit pada tumit. Berbeda dibandingkan pasien dengan

rasa sakit pada plantar fasciitis, pada tarsal tunnel syndrome rasa

sakit yang semakin berat saat berdiri dan berjalan setelah istirahat,

dalam waktu yang lama dan tidak menunjuk seara spesifik rasa

sakit pada insersio serabut fascia plantaris medialis.13

2. Calcaneus spur
 39

Calcaneus spur adalah eksostosis (pertumbuhan tulang yang

tidak semestinya) di daerah tuber calcaneus, yang bentuknya

seperti jalu ayam.14

3. Sprain ankle

Sprain ankle juga dikenal sebagai cidera ankle atau cidera

ligamen ankle, pada umumnya sprain ankle ini terjdi karena

robeknya sebagian dari ligament( torn partial ligamen) atau

keseluruhan dari ligament (torn ligamen) dan hampir 85% kasus

sprain ankle ini mengenai ligamen talofibular anterior.15

2.2 Asuhan Fisioterapi Secara Teori

2.2.1 Pengkajian Fisioterapi

Dalam memberikan pelayanan, fisioterapi harus memiliki

kemampuan dalam melakukan pengumpulan data yang diperoleh dari

pasien, interpretasi data, pemeriksaan, menentukan diagnosis, dan

membuat program perencanaan fisioterapi sehingga dapat menentukan

modalitas yang tepat untuk kasus yang dihadapi. Langkah selanjutnya

adalah evaluasi dan dokumentasi.

1. Anamnesis

Anamnesis adalah pengumpulan data dengan cara tanya jawab

antara fisioterapis dengan sumber data. Data yang dibutuhkan

dapat diperoleh dengan dua macam cara yaitu auto anamnesis dan

hetero anamnesis. Yang diperoleh oleh penulis adalah auto

 40

anamnesis yang langsung dilakukan kepada pasien pada tanggal

08 Januari 2018.

1) Anamnesis umum

Anamnesis yang berisi tentang identitas diri pasien yang

meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, dan

hobi. Data Medis Rumah Sakit

Data-data medis rumah sakit berisi data-data yang

tercantum di rekam medis

(1) Diagnosis medis :

Diagnosis medis adalah diagnosis yang diberikan

oleh dokter.

(2) Catatan Klinis

Catatan klinis berupa bukti untuk menegakan

diagnosis biasanya berupa rontgen, scan, MRI, hasil

laboratorium dll.

(3) Terapi Umum

Merupakan penanganan medis yang telah dijalani

oleh pasien berdasarkan dengan diagnosis yang telah

ditentukan.

(4) Rujukan Fisioterapi dari Dokter

Merupakan permintaan dari dokter untuk ditangani

secara medis yang ditujukan kepada fisioterapi sebagai

kelanjutan proses penyembuhan pasien.

 41

2) Anamnesis Khusus

Merupakan bagian yang paling utama dari anamnesis.

Pertanyaan yang diajukan mengacu pada keluhan lokal yang

menyangkut tentang keluhan seperti keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

penyakit penyerta, riwayat pribadi dan riwayat keluarga

(1) Keluhan Utama

Keluhan utama adalah satu atau lebih keluhan/gejala

yang mendorong atau membawa penderita mencari

pertolongan/nasehat medik. Jadi berupa ungkapan

singkat. Misalnya : tidak bisa berjalan, demam,

lumpuh, nyeri pinggang dll..

(2) Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit : menggambarkan

riwayat penyakit secara kronologis dengan jelas dan

lengkap. Tentang bagaimana masing-masing gejala

tersebut timbul dan kejadian apa yang berhubungan

dengannya. Harus ditanyakan dengan lengkap seperti

lokalisasi, kualitas, intensitas, waktu, cara bagaimana

nyeri mncul, faktor-faktor yang memperberat dan

memperingan dan riwayat pengobatan.

 42

(3) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu yaitu riwayat penyakit baik

fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita

sebelumnya. Meliputi penyakit sewaktu masih anak-

anak, penyakit-penyakit serius, trauma, pembedahan

dan riwayat hospitalisasi.

Berisikan tentang riwayat penyakit yang pernah

dialami sebelum penyakit sekarang. Misalnya

pernahkah dulu mengalami masalah dengan kaki

kanannya, Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit

dahulu. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami

benturan pada kaki kanannya.

(4) Riwayat Penyakit Penyerta

Berupa penyakit-penyakit yang pernah dialami

yang tidak berhubungan langsung dengan munculnya

keluhan sekarang.

(5) Riwayat Pribadi

Ditanyakan mengenai status perkawinan, hobby,

olahraga, kebiasaan makan, pola tidur, merokok,

minum alkohol, kondisi lingkungan baik dirumah,

sekolah atau tempat kerja, yang kemungkinan ada

hubungannya dengan penyakit penderita.

 43

(6) Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga adalah penyakit-penyakit dengan

kecenderungan herediter atau familial atau penyakit-

penyakit menular.

3) Anamnesis Sistem

Dengan melakukan anamnesis gejala yang lazim pada

masing-masing sistem tubuh yang utama dari satu sistem ke

sistem lainnya, mencoba mengidentifikasi masalah yang

penderita sebelumnya tidak mengungkapkannyaa, maka

keluhan-keluhan yang terlewatkan dapat ditambahkan.

Secara berturut-turut ditanyakan :

(1) Kepala dan leher

Ditanyakan keluhan-keluhan yang menyangkut kepala

dan leher dan organ-organ yang ada disitu. Seperti

nyeri kepala, leher kaku, mata dan telinga.

(2) Sistem pernapasan

Apakah flu dengan mengeluarkan ingus (rhinorrhoe).

Batuk, mengeluarkan dahak (sputum), sesak nafas dan

kelainan paru.

(3) Sistem gastrointestinal

Ditanyakan apakah penderita tidak nafsu makan,

mual, muntah, kembung dan keluhan BAB.

 44

(4) Sistem urogenitalis

Ditanyakan apakah penderita sulit kencing atau nyeri

pada saat kencing.

(5) Sistem musculosceletal

Ditanyakan apakah penderita merasa nyeri pada

sendinya (arthralgia), nyeri pada otot (myalgia),

terdapat deformitas, pembatasan gerak dan kekakuan.

(6) Sistem nervous.

Keluhan-keluhan seperti : separuh anggota gerak

lemah, rasa kesemutan dan gangguan daya ingat.

4) Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik dilakukan dengan metode tertentu, secara

berurutan dilakukan :

(1) Vital Sign:

Dilakukan untuk mengetahui kondisi umum

pasien maka perlu dilakukan pemeriksaan vital sign

sehingga dapat menentukan terapi yang tepat dengan

pengaturan dosis sesuai dengan kondisi pasien.

Pemeriksaan ini meliputi enam parameter, yaitu:

tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, temperatur,

dan berat badan.

(2) Inspeksi :

Inspeksi adalah pemeriksaan dengan cara melihat

dan mengamati. Bertujuan untuk mengetahui

 45

pemeriksaan fisik, bagaimana keadaan umum dari

pasien, dengan cara melihat dan mengamati keadaan

fisik pasien baik pada saat diam (statis) maupun

bergerak (dinamis), selain itu untuk mengetahui

apakah ada kelainan postur pasien seperti kifosis,

lordosis, dan skoliosis.

(3) Palpasi :

Palpasi adalah pemeriksaan dengan cara

memegang, menekan dan meraba bagian tubuh pasien

atau penderita. Bertujuan untuk mengetahui apakah

ada spasme otot, nyeri tekan, suhu, oedema.

(4) Perkusi:

Pemeriksaan dengan cara memukul atau mengetuk,

biasanya menggunakan alat reflek hummer.

(5) Auskultasi:

Pemeriksaan dengan cara mendengar, biasanya

menggunakan alat stetokop.

5) Pemeriksaan Gerak Dasar

Pemeriksaan gerak dasar merupakan suatu cara

pemeriksaan dengan jalan melakukan gerakan. Pemeriksaan

gerak dasar meliputi gerak aktif, pasif, dan gerak isometrik

melawan tahanan.
 46

(1) Gerak aktif

Gerak aktif adalah gerakan yang dilakukan oleh

pasien tanpa bantuan orang lain atau terapis. Pasien

diminta menggerakkan trunknya kearah fleksi,

ekstensi, dan latero fleksi kanan dan kiri. Terapis

mengamati apakah gerakan aktif ini dilaksanakan

pasien dengan tidak tersendat–sendat, apakah

gerakannya terbatas dan apakah pasien menunjukkan

rasa nyeri.

(2) Gerak pasif

Gerak pasif adalah gerakan yang dilakukan bukan

murni oleh pasien sendiri tetapi oleh orang lain atau

terapis, sedangkan pasien harus dalam keadaan rileks

dan tidak memberikan bantuan sama sekali, bertujuan

untuk mengetahui bagaimana endfeel, apakah

provokasi nyeri dan bagaiman kekuatan ototnya.

(3) Gerak isometrik melawan tahanan

Pemeriksaan gerakan yang dilakukan penderita secara

aktif sementara terapis memberikan tahanan yang

berlawanan arah dari gerakan yang dilakukan

penderita.
 47

6) Pemeriksaan Fungsional Dasar Dan Lingkungan Aktivitas

Pemeriksaan fungsional bertujuan untuk mengetahui

kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Sedangkan pemeriksaan lingkungan aktivitas bertujuan

untuk mengetahui keadaan lingkungan rumah pasien.

(1) Kemampuan fungsional dasar

Merupakan kemampuan transfer ambulasi, misalnya

bangun tidur, tidur miring ke kanan dan miring ke

kiri, duduk, duduk ke berdiri dan jalan.

(2) Fungsional aktifitas

Merupakan aktivitas perawatan diri misalnya mandi,

berpakaian, defekasi dan berkemih serta aktivitas

yang dilakukan oleh pasien sehari-hari.

(3) Lingkungan aktivitas

Untuk lingkungan aktivitas meliputi segenap kondisi

lingkungan rumah, rumah sakit yang dapat

mendukung kesembuhan pasien. Lingkungan rumah

pasien apakah ada trap-trapan, menggunakan WC

jongkok atau duduk, dan lain-lain.

7) Pemeriksaan Spesifik

Pemeriksaan spesifik dilakukan untuk melengkapi informasi

yang belum jelas pada pemeriksaan fungsional dasar.

Pemeriksaannya antara lain :

 48

(1) Pemeriksaan nyeri dengan VAS Pemeriksaan derajat

nyeri

Pengukuran derajat nyeri dilakukan dengan Visual

Analogue Scale (VAS). VAS adalah suatu cara nyeri

yang valid dan lebih sensitive dibanding metode-

metode lain. Visual Analogue Scale terdiri dari

sebuah garis lurus yang horizontal sepanjang 10 cm

yang tidak di`beri pembagian skala. Cara pengukuran

derajat nyeri dengan menunjukan satu titik pada garis

skala nyeri (0-10). Awal garis menunjukan tidak

adanya nyeri, sedang ujung garis menunjukan nyeri

yang tidak tertahankan.

(2) Pemeriksaan Kekuatan otot dengan MMT

Pemeriksaan kekuatan otot menggunakan MMT

(Manual Muscle Testing). MMT adalah suatu usaha

untuk menentukan atau mengetahui kemampuan

seseorang dalam mengkontraksikan otot atau group

ototnya secara disadari.

 49

Nilai Keterangan
5 Normal, mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, mampu melawan
gravitasi dan melawan tahanan maksimal.
4 Empat , mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, mampu melawan
gravitasi dan tahanan sedang atau moderat
3 Tiga , mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh, melawan gravitasi
tanpa melawan tahanan
2 Dua , mampu bergerak dengan luas gerak sendi penuh tanpa melawan
gravitasi
1 Satu, hanya terdapat kontraksi otot saja dan tidak terjadi gerakan
0 Nol , kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi

Tabel 2.1

Kriteria Penilaian Kekuatan Otot.

8) Pemeriksaan lingkup gerak sendi dengan goniometer

Tes lingkup gerak sendi adalah tes untuk mengetahui

luasnya lingkup gerak suatu sendi yang bisa terjadi karena

kontraksi otot yang dites.

Pemeriksaan kognitif, intrapersonal dan interpersonal

(1) Kognitif :

Meliputi komponen atensi, konsentrasi, memori,

pemecahan masalah, integritas belajar dan

pengambilan sikap.

(2) Intrapersonal

Merupakan pemeriksaan kepada pasien dalam

memahami dirinya, motivasi, kemampuan berinteraksi

dengan lingkungan dan bekerja sama dengan terapis.

(3) Interpersonal

Meliputi kemampuan seseorang dalam berhubungan

dengan orang lain baik sebagai individu,keluarga dan

 50

masyarakat dan berhubungan dengan lingkungan

sekitarnya.

Dari pemeriksaan yang diperoleh hubungan pasien

dengan terapis, keluarga dan lingkungan baik.

2.2.2 Diagnosis fisioterapi

1. Impairment

1) Nyeri

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman

kerusakan jaringan.16

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi :

(1) Nyeri nociceptive adalah tipe nyeri normal yang

muncul dari jaringan yang benar – benar rusak dan

hasil dari aktivasi nociceptor dan proses yang

berikutnya dari sistem saraf yang utuh.16

(2) Nyeri somatik adalah varias dari nyeri nociceptive yang

diperantarai oleh serabut afferensomatosensoris yang

mana lebih mudah dilokalisir dengan kualitas tajam,

sakit dan berdenyut. Variasi dari nyeri biasanya seperti

nyeri pasca operasi, traumatis, dan inflamasilocal.16

(3) Nyeri visceral lebih sulit untuk dilokalisir dan

diperantarai di perifer oleh serabut C dan di sentral oleh

 51

jaras kordaspinalis dan terutamanya berakhir di sistem

limbik. Ini menjelaskan tentang perasaan tidak enak

dan kesulitan emosional yang disebabkan oleh nyeri

visceral. Ia dapat dirasakan pada tempat asal dari

rangsangan nyeri atau bisa juga mengarah ke tempat

lain contohnya dari diafragma ke bahu.16

(4) Nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan pada

jaringan saraf. Ia selalu diarahkan ke distribusi sensoris

dari struktur saraf yang terkena. Nyeri neuropatik tidak

harus disebabkan oleh neuropati saja.16

Dalam hal ini pengukuran nyeri dilakukan dengan

visual analogue scale (VAS). VAS adalah suatu cara

nyeri yang valid dan lebih sensitive dibanding metode –

metode lain. Cara pengukuran derajat nyeri dengan

menunjukan satu titik pada garis skala nyeri (0 - 10).

Awal garis menunjukan tidak adanya nyeri, sedangkan

ujung garis menunjukan nyeri yang tidak tertahan.16

2) Lingkup Gerak Sendi (LGS)

Lingkup gerak sendi adalah luas gerakan yang bisa

dilakukan oleh suatu sendi. Lingkup gerak sendi merupakan

ruang gerak atau batas – batas gerakan dari suatu kontraksi

otot dalam melakukan gerakan apakah otot tersebut dapat

memendek atau memanjang secara penuh atau tidak.17

 52

Pengukuran ini menggunakan goneometer . Pengukuran

untuk gerakan dorsal flexi dan plantar flexi aksis goneometer

diletakan Pada+ 1,5 cm dibawah malleolus lateralis. untuk

gerakan eversi dan inversi posisi pasien terlentang

goneometer diletakan di calcaneus.

3) Penurunan Kekuatan Otot dengan MMT

Manual muscle testing (MMT) adalah suatu usaha untuk

menentukan atau mengetahui kemampuan seseorang dalam

mengkontraksikan otot secara disadari.17

Tabel 2.1

Tabel penilaian MMT.17

Nilai Keterangan

5 Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi penuh, mampu melawan

gravitasi dan melawan tahan maximal.

4 Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi penuh, mampu melawan

gravitasi dan tahan sedang.

3 Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi penuh dan melawan

gravitasi tanpa tahanan.

2 Mampu bergerak dengan lingkup gerak sendi penuh tanpa melawan

gravitasi.

1 Tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi bisa di palpasi.

0 Kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi.

 53

2. Fungsional Limitation

Merupakan suatu problem yang berupa penurunan atau

keterbatasan saat melakukan aktivitas fungsional sebagai akibat

dari adanya impairment.17

3. Disability

Merupakan suatu problem yang berupa terhambatnya atau

ketidakmampuan pasien untuk kembali melakukan aktivitas

yang berhubungan dengan pekerjaannya semula dan aktivitas

sosialisasi dengan masyarakat sebagai akibat dari adanya

impairment dan fungtional limitation. Dalam beberapa kasus

ditemukan adanya disability yang berupa adanya keterbatasan

dalam beraktivitas yaitu pasien tidak dapat melakukan

pekerjaanya secara maksimal.17

2.2.3 Program Fisioterapi

1. Tujuan Fisioterapi

Tujuan dari terapi yang akan dilaksanakan harus berorientasi

pada problematic yang di alami pasien, dari pemeriksaan yang

telah dilakukan maka penulis mengklasifikasikan tujuan

fisioterapi menjadi dua yaitu :

1) Tujuan jangka pendek :

Tujuan yang akan dicapai dalam jangka waktu singkat.

 54

2) Tujuan jangka panjang

Tujuan yang akan dicapai setelah mencapai tujuan janka

pendek.

2. Evaluasi

pada rencana evaluasi harus sudah direncanakan tentang

evaluasi yang akan dilaksanakan, yang meliputi permasalahan

apa yang akan di evaluasikan berikut alat ukurnya :

1) Evaluasi nyeri dengan VAS

2) Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

3) Evaluasi lingkup gerak sendi dengan goneometer

3. Edukasi

Edukasi berisi tentang saran – saran dari terapis kepada pasien

tentang apa yang harus dilakukan dan apa yang tidak boleh

dilakukan oleh pasien. Edukasi yang akan sangat penting

diberikan kepada pasien.

4. Prognosis

Penyampaian suatu tindakan untuk memprediksi perjalanan

penyakit yang didasarkan pada informasi diagosis yang tersedia

dan dibagi menjadi 3 yaitu quo ad vitam, quo ad sanam, dan quo

ad cosmeticam. Dari hasil pemeriksaan yang didapat sebagai

berikut :
 55

1) Quo ad vitam

Mengenai hidup mati pasien. Penyakit yang tidak

mengancam pasien mempunyai prognosis quo ad vitam

yang baik.

2) Quo ad sanam

Mengenai penyembuhan. Penyakit yang penyembuhannya

dapat diharapkan maka prognosis quo ad sanam yang baik.

3) Quo ad cosmeticam

Ditinjau dari segi kosmetik. Dalam bidang rehabilitas

medis, penilaian prognosis ditujukan pada pemulihan

kapasitas fungsional pasien. Bila kapasitas fungsional

pasien diharapkan dapat pulih seperti sedia kala, walaupun

terdapat kecacatan fisik, maka prognosis quo ad

cosmeticam baik. Bila seandainya pasien tidak terlambat

datang ke fisioterapi maka cosmeticamnya akan baik, tetapi

jika terlambat datang ke fisioterapi maka cosmeticamnya

akan ragu-ragu kearah baik.

4) Quo ad functionam

Prognosis quo ad functionam menyangkut segi fungsi. Bila

akan menimbulkan gangguan fungsi permanen.

2.2.4 Teknologi Intervensi Fisioterapi

Banyak modalitas teknologi intervensi pada fisioterapi seperti

modalitas heating fisioterapi bisa menggunakan IR (infrared

 56

radiation), hot pack, MWD (Micro Wave dhiatermy), SWD (Short

Wave Dhiatermy) dan juga US (Ultrasound) yang menggunakan

gelombang suara untuk kavitasi atau penghancuran jaringan fibrous.

Terapi Latihan seperti : Active Movement, Passive Movement,

Assited active movement dan Ressisted active Movement serta

Streaching. Pada pembahasan fisioterapi pada kasus ini penulis

hanya menggunakan modalitas modalitas Ultra sound (US) dan

Terapi Latihan dengan Tehnik Streaching.

1. Ultra Sound

Ultrasound adalah gelombang suara frekuensi tinggi tidak dapat

terdeteksi oleh telinga manusia. Frekuensi ultrasound medis di

AS adalah 500.000 hingga 5.000.000 Hz (0,5 hingga 5MHz).

Gelombang ultrasound dihasilkan oleh kristal keramik

fiezoelektrik (biasanya disebut timbal zirkonat titanata) yang

dipasang pada aplikator atau tranduser yang mengantarkan

gelombang tersebut kepasien. Ketika arus bolak balik

dipasangkan pada kristal tersebut, terjadi pemecahan struktur

molekul, lalu molekul bergetar, menghasilkan gelombang

mekanis yang serupa dengan gelombang suara. Frekuensi

gelombang ditentukan oleh ukutan kristal dan frekuensi arus

yang dipasang. Gelombang memerlukan media elastik sebagai

tempat berpindah. Ketika berpindah, gelombang menekan (Fase

kondensasi) dan melepaskan (fase rarefaksi) molekul pada

 57

media secara bergantian, memancarkan energi melalui molekul.

Energi dari gelombang dapat menghasilkan efek termal atau

mekanis ditempat gelombang diserap.18

1) Prinsip dan Cara Kerja

Cara kerja ini pada prinsipnya sama dengan diathermy arus

pendek/SWD (Short Wave Diathermy), didalam mesin ultra

sound juga terdiri dari 2 (dua) sirkuit yaitu primer dan

sekunder. Sirkuit primer adalah merupakan sebuah

generator yang berfrekuensi tinggi yang dapat

membangkitkan arus listrik yang berfrekuensi tinggi pula.

Sirkuit primer ini akan dihubungkan dengan bahan piezo-

elektrik yang terdapat dalam treatment-head, yang kita

sebut sebagai sirkuit sekunder.Frekuensi dari sirkuit

sekunder harus sama dengan frekuensi pada sirkuit

primer.18

Frekuensi dari sirkuit sekunder antara lain ditentukan oleh

ketebalan dari bahan piezo-elektrik. Ketebalan dari bahan

piezo-elektrik harus disesuaikan dengan frekuensi dari

sirkuit primer yang sekaligus menentukan frekuensi dari

ultra sound tersebut. Mengingat bahwasannya gelombang

suara yang ditimbulkan oleh bahan bahan piezo-elektrik

memancar ke segala arah, hal ini berarti gelombang ultra

sound akan memancar juga kedalam transduser. Hal

 58

tersebut tidak begitu penting karena didalam transduser

terdapat udara, sehingga akan dipantulkan kembali. Oleh

karena lempeng getar akan bergetar pula kearah samping,

maka getaran ini akan disalurkan pula kearah samping

melalui dinding transduser.19

Kebanyakan mesin ultra sound memberikan energi baik

kontinyu maupun terputus-putus. Pemberian ultra sound

secara terputus-putus mempunyai keuntungan, dimana efek

panas yang timbul dapat ditekan. Sedangkan pemberian

ultra sound secara kontinyu efek panas yang paling

menonjol.18

Dalam transduser terdapat pula apa yang disebut area

radiasi efektif (ERA/Effective Radiating Area). ERA adalah

merupakan suatu data yang penting untuk menentukan

intensitas. Mengingat bahwasannya elemen piezo-elektrik

bergetar tidak sama besar pada setiap titik, maka ERA akan

selalu lebih kecil dari permukaan geometri dari transduser

untuk dapat membuat sebuah petunjuk intensitas yang tepat

pada mesin ultra sound, penentuan ERA adalah sangat

penting, karena intensitas yang efektif tergantung pada

ERA. Dengan alasan ini maka ERA sangat menentukan

pemberian dosis pada ultra sound disamping luas

permukaan daerah yang diterapi, oleh karena itu ERA harus

 59

selalu diukur dan dilaporkan. Rumus ERA: Panjang x Lebar

: (ERA).18

2) Efek-efek Biofisik

(1) Efek Mekanik

Jika gelombang ultra sound masuk kedalam tubuh,

maka efek pertama yang terjadi didalam tubuh

adalah efek mekanik. Gelombang ultra sound

menimbulkan adanya peregangan dan pemampatan

didalam jaringan dengan frekuensi yang sama

dengan frekuensi dari ultra sound. Oleh karena itu

akan terjadi variasi tekanan didalam jaringan, jadi

adanya variasi tekanan inilah, kemudian timbul

efek mekanik yang lebih dikenal dengan istilah

”Micromassage”.19

Adanya variasi-variasi tekanan tersebut akan

menghasilkan perubahan volume dari sel-sel tubuh

sebesar 0,02 %, perubahan permeabilitas dari

membran sel dan membran jaringan,

mempermudah proses metabolisme.

”Micromassage” adalah merupakan efek terapeutik

yang penting, karena semua efek yang timbul oleh

terapi ultra sound diakibatkan oleh Micromassage

ini.19
 60

(2) Efek panas

”Micromassage” yang ditimbulkan oleh ultra

sound akan menimbulkan efek panas dalam

jaringan. Berapa banyak efek panas yang

diproduksi adalah tidak sama untuk setiap jaringan,

karena sangat tergantung pada beberapa faktor

yang dapat ditentukan misalnya bentuk aplikasi

ultra sound (continue dan intermitten), intensitas

dan lamanya terapi. ”Lehman” mengemukakan

bahwa setiap pemberian ultra sound dengan dosis

1 watt/cm secara kontinyu dalam jaringan otot akan

menaikkan temperatur sebesar 0,007 celcius/detik.

Pengukuran ini dilakukan pada sebuah model

jaringan otot, jadi tanpa adanya efek dari regulasi

dari sirkulasi darah.19

(3) Efek Biologis

Efek-efek ultra sound seperti yang telah

dibicarakan adalah hasil dari micromassage(efek

mekanik). Hasil dari micromassage ini tergantung

pada pelaksanaanya (continue/terputus-putus).

Efek biologis selanjutnya dapat dilihat sebagai

jawaban secara fisiologis dari pengaruh mekanik

dan pengaruh termal.19

 61

a. Meningkatkan Sirkulasi Darah

Penyerapan dari energi ultra sound antara lain

menghasilkan efek panas tubuh akan

memberikan reaksi terhadap efek panas itu

yaitu vasodilatasi. Penting untuk diketahui,

bahwa efek panas ini tidak hanya terjadi pada

pemberian ultra sound secara kontinyu saja

tetapi terjadi juga pada pemberian ultra sound

secara terputus-putus, namun efek yang timbul

sangat kecil.19

b. Rileksasi Otot

Bahwa perbaikan sirkulasi darah dapat

menyebabkan terjadinya rileksasi otot, oleh

karena zat-zat pengiritasi jaringan akan

diangkut. Disamping itu vibrasi ultra sound

dapat mempengaruhi serabut saraf aferen

secara langsung dan akibatnya adalah rileksasi

otot.19

c. Meningkatkan Kemampuan Regenerasi

Jaringan

Bahwa getaran ultra sound dapat memperbaiki

proses regenerasi pada berbagai macam

jaringan. Penelitian dengan mikroskop electron

 62

menunjukkan bahwa kekuatan mekanik dari

ultra sound dapat menyebabkan gerakan-

gerakan bebas molekul-molekul dalam

jaringan tubuh.19

d. Pengaruh Terhadap Syaraf Perifer

Menurut beberapa peneliti, ultra sound dapat

mendepolarisasikan serabut-serabut syaraf

aferen. Tetapi bagaimana dan seberapa jauh

ultra sound dapat mempengaruhi secara

langsung syaraf aferen dan syaraf eferen

belum diketahui pasti. Getaran ultra sound,

dengan intensitas 0,5-3 w/cm² dengan

gelombang kontinyu, dapat mempengaruhi

exitasi dari syaraf perifer. Efek ini menurut

beberapa peneliti berhubungan dengan efek

panas. Sedangkan dari aspek mekanik tidak

terlalu berpengaruh.19

e. Pengurangan Rasa Nyeri

Dari beberapa pengalaman, bahwa ultra sound

dapat mengurangi rasa nyeri. Dasar dari

pengurangan rasa nyeri ini diperoleh antara

lain dari perbaikan sirkulasi darah dalam

jaringan, normalisasi dari tonus otot,

 63

berkurangnya tekanan dalam jaringan,

berkurangnya derajat keasaman, stimulasi

pada serabut syaraf aferen.19

3) Aplikasi Ultra Sound

(1) Metode Aplikasi

Pada prinsipnya perpindahan energi ultra sound

dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu kontak

langsung dan tidak langsung. Disini penulis hanya

akan membatasi penggunaan ultra sound secara

kontak langsung secara dinamis.19

Metode kontak langsung cara ini paling banyak

digunakan. Untuk mendapatkan kontak yang

sempurna antara transduser dengan kulit diperlukan

kontak medium. Kontak medium yamg banyak

digunakan oil (minyak), water oil emulsion, aqueus

gel, ointments (pasta).19

Dewasa ini gel merupakan bahan yang paling

sering digunakan sebagai kontak medium, karena

pada waktu dipakai tidak mudah habis atau hilang.

Pada saat penatalaksanaan aplikasi ultra

sounddengan menggunakan metode kontak langsung

maupun tidak langsung, transduser harus digerakkan

(dinamis) selama terapi. Gerakan tersebut dapat

 64

berupa gerakan membujur (longitudinal), gerakan

melintang dari jaringan yang diobati, maupun

gerakan melingkar seperti spiral. Transduser harus

tetap bergerak meskipun area yang diobati kecil.

Gerakan transduser harus ritmis, pelan dan tekanan

terhadap kulit tidak boleh terlalu keras.19

Lamanya terapi tergantung pada luas permukaan

dari daerah yang diterapi dan juga luas permukaan

treatment-head yang digunakan. Menurut ”Lehman”

maksimal lamanya terapi adalah 15 menit pada

daerah seluas 75-100 cm dengan treatment-head

yang besar. Sebagai pedoman yang dapat kita

gunakan, bahwa permukaan seluas 1 cm

membutuhkan waktu minimal 1 menit. Rumus ERA

: Panjang x Lebar : (ERA)

a. Indikasi dan kontra indikasi Ultra Sound

Diathermi

a) Indikasi

Indikasi dari penggunaan ultra sound

diathermy adalah kelainan-kelainan

penyakit pada jaringan tulang, sendi dan

otot, penyakit reumatik, kelainan/

penyakit pada sirkulasi darah.19

 65

b) Kontra Indikasi

Oleh karena ultra sound diathermy

diterapkan dengan intensitas yang tinggi,

maka harus berhati-hati bila melakukan

terapi di daerah yang dekat mata, telinga,

testis dan ovarium. Selain itu juga kontra

indikasi terhadap sirkulasi yang

terganggu, adanya trombus, neoplasma,

sepsis akut dan hemofilia.19

2. Terapi Latihan

Terapi latihan merupakan salah satu metode pengobatan dalam

fisioterapi yang pelaksanaannya menggunakan latihan-latihan

gerak anggota tubuh baik aktif maupun pasif. Tujuan terapi

latihan yaitu untuk memajukan aktifitas pasien, memperbaiki

kekuatan otot yang menurun dan memperoleh kembali lingkup

gerak sendi yang normal, sehingga dapat beraktifitas normal.

Teknik terapi latihan diantaranya :

1) Stretching

Pada kasus plantar fasciitis penulis akan menggunakan

teknik streching jenis-jenis streching yang akan digunakan

adalah Wall Streches, Calf Raises dan Towel Streching.

 66

(1) Pengertian stretching

Stretching adalah istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan / menguraikan beberapa manuver

pengobatan yang di tujukan untuk memperpanjang

pemendekan soft tissue secara patologis dan untuk

menambah luas gerak sendi. Stretching juga dapat

berarti peregangan.20

(2) Mekanisme Kerja Stretching

Muscle spindle dan golgi tendon organ yang

menyediakan informasi sensoris berperan dalam

pemanjangan dan ketegangan otot. Fungsi utama dari

muscle spindle adalah untuk memonitor kecepatan dan

durasi stretching pada sebuah otot melalui aksi reflek

yang dimulai dengan sebuah kontraksi kuat untuk

menurunkan stretching yang terjadi. Sedangkan golgi

tendon organ berperan dalam mekanisme proteksi

untuk menginhibisi kontraksi otot dan memiliki

threshold yang sangat rendah setelah otot berkontraksi.

Threshold dari golgi tendon organ akan meningkatkan

saat otot dilakukan stretching secara pasif.21

(3) Penerapan Prosedur Stretching

Dalam penerapan prosedur stretching, pasien

menunjukan suatu kontraksi isometrik dari otot yang

 67

mengalami ketegangan sebelum sacara pasif otot

dipanjangkan. Alasan penerapa tekhnik ini adalah

bahwa kontraksi isometrik yang diberikan sebelum

stretching dari otot yang mengalami ketegangan akan

menghasilkan rileksasi sebagai hasil dari autogenic

inhibition.20

Adanya kontraksi isomerik akan membantu

menggerakkan stretch reseptor dari muscle spindle

untuk segera menyesuaikan panjang otot maksimal.

Golgi tendon organ dapat terlibat dan menghambat

tegangan pada otot sehingga dengan mudah otot dapat

dipanjangkan. Ketika otot diberikan stretching, stretch

reflek bekerja sacara otomatis mengkontraksikan otot

yang terulur untuk melindunginya dari stretching yang

berlebihan. Ketika terjadi ketegangan pada otot yang

diulur, golgi tendon organ akan teraktivasi dan segera

menginhibisi ketegangan dengan relaksasi melalui

pemanjangan otot. Jika stretching dipertahankan dalam

waktu lama, sekurang-kurangnya 6 detik maka golgi

tendon organ meresponnya dengan mengizinkan otot

tersebut secara refleks untuk rileksasi.20

Stretching pada serabut otot dimulai dari sarkomer

yang merupakan unit dasar dari kontraksi otot. Ketika

 68

sarkomer berkontraksi, area yang saling tumpang tindih

menurun mengikuti serabut otot untuk memanjang.

Ketika salah satu serabut otot berada pada panjang

istirahat maksimum dan seluruh sarkomer terulur

penuh, tambahan stretching berpengaruh pada jaringan

ikat yang ada di sekitarnya. Ketika tegangan

meningkat, serabut kolagen pada jaringan ikat

meluruskan diri selama diberikan stretching dengan

kekuatan yang sama. Oleh karena itu saat dilakukan

stretching, serabut otot yang mengalami ketegangan

ditarik keluar sehingga panjang sarkomer bertambah,

serabut kolagen pada jaringan ikat mengambil sisa-sisa

kekenduran. Hal ini akan membantu meluruskan

kembali abnormal cross link pasa arah ketegangan

sehingga akan membantu perbaikan pada jaringan

parut.20

Ketika otot diulur, beberapa serabut akan

memanjang tetapi masih ada serabut yang beristirahat.

Hal ini tergantung pada jumlah serabut yang terulur.

Kekuatan untuk mengkontraksikan otot adalah hasil

dari jumlah serabut yang diulur sehingga panjang otot

bertambah selama diberikan stretching.20

 69

Stretching dapat dilakukan dengan cara

mengkontraksikan otot lalu diikuti dengan periode

rileksasi dan stretching untuk memperoleh fasilitasi dn

inhibisi pada otot dan gerakan yang terjadi mencakup

otot dan persendian yang dilewati otot terkait, baik

agonis maupun antagonis. Selain itu stretching

merupakan metode terapi dengan tekhnik mobilisasi

tidak langsung pada persendian, dimana mobilisasi ini

penting karena keterbatasan gerak yang terjadi pada

sendi atau terkuncinya persendian mengakibatkan

terjadinya respon aktif pada otot sekitar sendi menjadi

spasme.20

(4) Frekuensi

Frekuensi stretching yang terbaik adalah 3-5 kali

perminggu. Frekuensi stretching yang sangat efektif

dilakukan sebanyak 4 kali dalam setiap kali

pertemuan.20

(5) Intensitas

Peregangan bukan aktivitas yang menyakitkan, ia

harus menyenangkansantai danbermanfaat. Tetapi

banyak orang percaya bahwa untuk mendapat manfaat

lebih dari peregangan maka mereka harus melakukan

peregangan sampai merasakan sakit. Ini adalah salah

 70

satu kesalahan terbesar ketika kita melakukan

peregangan. Ketika otot diregangkan hingga ke titik

rasa sakit maka tubuh akan mempertahankan

mekanisme yang disebut stretch reflek. Ini adalah cara

menjaga keselamatan tubuh untuk mencegah cidera

serius yang terjadi pada otot, tendon dan persendian.

Peregagan mereflexikan proses perlindungan otot dan

tendon lewat kontraksi sehingga untuk menghindari

reflexi regangan, hindari rasa sakit. Jangan pernah

memaksakan peregangan sehingga menimbulkan rasa

tidak nyaman. Hanya peregangan pada titik dimana

tegangan yang dapat dirasakan diotot. Dengan cara ini,

cidera dapat dihindaridan manfaat maksimum bisa

diperoleh.20

(6) Durasi Stretching

Banyak literatur yang menganjurkan durasi untuk

stretching antara 10-30 detik. Pendapat lain

merekomendasikan 12-18 detik dengan alasan rileksasi

terjadi pada periode ini. Untuk melakukan peregangan

isometrik, lakukan posisi peregangan pasif dan

kemudian melakukan kontraksi otot yang diregangkan

selama10-15 detik. Pastikan semua gerakan bagian

 71

tubuh dibatasi. Kemudian kendurkan otot selama 20

detik. Prosedur ini harus diulangi 2-5 kali.20

(7) Efek Stretching

Secara umum stretching dilakukan untuk

mendapatkan efek rileksasi dan pengembalian panjang

dari otot dan jaringan ikat. Jaringan ikat membutuhkan

waktu 20 detik untuk mencapai efek rileksasi,

sedangkan otot membutuhkan waktu 2 menit untuk

dapat mencapai efek rileksasi.20

2.2.5 Evaluasi

Merupakan baris isian dimana kita harus mengisinya sesudah

mengenai pasien (evaluasi sesaat) atau setiap kali mengenai kembali

pasien (evaluasi periodik). Perkembangan pasien dilihat dilembaran

ini.

Dalam hal ini yang akan di evaluasi dan di tindak lanjuti yaitu :

1. Evaluasi nyeri dengan VAS

2. Evaluasi kekuatan otot dengan MMT

3. Evaluasi lingkup gerak sendi dengan menggunakan goneometer.

2.2.6 Rencana hasil Terapi Akhir

Merupakan evaluasi kumunatif setelah terakhir kali menangani pasien

tersebut.
72