Asuhan Jilid

BAB III
TINJAUAN KASUS
FORMAT PENDOKUMENTASIAN VARNEY
ASUHAN KEBIDANAN PERIODE ANTENATAL PADA Ny.R USIA 35 TAHUN
DENGAN G5 P3 A1 DI BPS M
A. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

I. PENGKAJIAN
1. Kunjungan pertama (32 minggu)
Tanggal Pengkajian : 16 februari 2016
Nama Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu
Tempat Pengkaji : BPS. M
Jam Pengkajian : 09.30 Wib
Identitas/biodata
Nama ibu : Ny.R Nama suami : Tn. S
Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku : Gayo Suku : Gayo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Kamp. Mongal Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah
Data Subyektif (S)
1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama
Keluhan utama : Ibu mengatakan haidnya sudah tidak datang
sejak 8 bulan yang lalu, merasakan sedikit
lemas dan ingin memeriksakan keadaanya
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 18 tahun. Dengan suami sekarang
umur 20 tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarche 14 tahun, siklus 28 hari, banyaknya 2-3 x ganti pembalut.
dismenorhoe tidak ada, teratur, lamanya 5 hari, sifat darah kental,
keputihan tidak ada
HPHT: 27-06-2015. TTP: 04-04-2016
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 32 minggu. ANC di rumah pasien
Frekuensi : Trimester I : 0 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 1 kali
b. Pergerakan anak dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20
minggu, pergerakan dalam 24 jam terakhir >12 kali
c. Keluhan yang dirasakan
ibu mengeluhkan merasa letih pada seluruh tubuh.
d. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi 3x sehari ± 10 gelas/hari
Macam Nasi, sayuran, ikan Air putih, susu, teh
dan buah
Jumlah Porsi sedang ± 2000 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
e. Pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi 1x sehari 8x sehari
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas

Konsisten Lunak Encer
Keluhan Tidak ada Tidk ada
f. Pola aktifitas
Kegiatan sehari-hari : Tidur malam 8 jam, siang 1 jam, menonton
TV 30 menit, pekerjaan rumah tangga 5 jam
Istirahat/tidur : Malam 8 jam siang 1 jam
Seksual : Frekuensi 2 x seminggu
Tidak ada keluhan
g. Personal hygiene
1) Kebiasaan mandi 1x sehari dan keramas 3-4 x seminggu
2) Kebiasaan membersihkan alat kelamin setiap setelah BAB dan
BAK
3) Kebiasaan mengganti pakain dalam setiap kali habis mandi dan
saat akan sholat
4) Jenis pakaian dalam yang di gunakan menyerap keringat
h. Imunisasi
Ibu tidak pernah mandapatkan imunisasi TT selama kehamilanya
saat ini
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
GV P Ill Al
Kehamilan Persalinan Bayi

N
Tahun Usia Jenis Jenis
o Penyulit Tempat Penyulit
Kehamilan Persalinan kehamilan
1. 2003 Tidak Hutting LK
9 Bln RSU Normal
ada
2. 2004 6 Bln Tidak Rumah Normal Tidak PR
ada ada
3. 2005 9 Bln Tidak RSU Normal Tidak LK
ada ada
ada ada
6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Berhenti/ganti cara
No Janis Mulai memakai
kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
Ingin Ingin kanti
1 KB Pil 28-6-2012 Bidan BPS mengunakan 13-1-215 sendiri rumah kontrasepsi
KB kondom
7. Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sistemik yang sedang/pernah di derita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakitan, jantung, ginjal,
asma/TBC, hipertensi, diabetes, apilepsi,
b) Riwayat penyakit sistemik yang sedang/pernah keluarga
Ibu mengatakkan keluarga baik dari piahak ibu maupun suami tidak
memiliki penyakit jantung, ginjal, asma/TBC, hipertensi, diabetes,
apilepsi,
c) Tidak ada mempunyai riwayat keturunan kembar
d) Kebiasaan-kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan seperti merokok, minum jamu-jamuan,
minum-minuman keras, makanan/minuman pantangan, dan pola
makan seperti ngidam, nafsu makan turun dan sebagainya
8. Keadaan psikososial spiritual
a) Kehamilan ini di inginkan
b) Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang

Ibu sudah mengetahui tanda-tanda kehamilan, pola seksual selama
hamil, nutrisi selama hamil. Ibu belum mengetahui personal hygine
selama hamil dan pentingnya imunisasi TT
c) Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
Ibu merasa senang dengan kehamilannya saat ini
d) Tanggapan kkeluarga terhadap kehamilan
Suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini. Suami
selalu mendampingi ibu saat melakukan pemeriksaan ke pasilitas
kesehatan
e) Ibu tinggal bersama suami dan seorang anaknya di perumahan,
tidak ada sanak keluarga yang tinggal bersama ibu
Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/i
RR : 22 x/i Suhu : 35,60C
Tinggi badan : 153 cm
Berat badan : 72 Kg
Berat badan sebelum hamil : 65 Kg
Penambahan berat badan selam hamil : 7 Kg
b. Kepala
Rambut : Bersih, tidak berketombe, berwarna hitam dan tidak
rontok
Muka : Bentuk Simetris, ada cloasma, tidak terdapat udema,
pucat
Mata : Bentuk kiri dan kanan Simetris, penglihatan baik,
kojungtiva tidak pucat dan
sklera tidak ikterus, kelopak mata tidak udema
Telinga : Bentuk Kiri dan kanan Simetris, bersih, pendengaran
baik dan tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : keadaan bersih dan tidak terdapat polip, cairan
Mulut dan gigi : Mulut terlihat bersih dan lembab, pada gigi
terdapat karies dan berlubang, pada lidah terlihat
bersih, gusi tidak berdarah dan bibir tidak terlihat
pucat
c. Leher : Ibu tidak merasakan nyeri tekan pada TVJ, tidak ada
terdapat pembengkakan Kelenjar Getah Bening,
pembesaran kelenjar tiroid pada ibu
d. Dada dan payudara
Pergerakan dada ibu sesuai dengan irama pernafasan dan tidak
terdengar suara mengi. Payudara ibu terlihat simetris, bersih, puting
susu menonjol dan berwarna hitam, dan ibu mengatakan tidak ada
pengeluaran kolostrum, rasa nyeri pada payudara, benjolan
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada terdapat bekas luka dan ada strie pada
bagian perut ibu
Palpasi
Leopold 1 : Teraba Tinggi Fundus uteri 28 cm, diukur dari simpisis
ke fundus. Maka TBBJ 2,480 gram
Leopold 2 : Pada sebelah kiri terasa keras mendatar menandakan
punggung bayi (punggung kiri) dan bagian sebelah
kanan tersa lunak/lembek yang menandakan bagian-
bagian kecil janin. hal ini menandakan posisi janin kiri
Leopold 3 : Pada bagian bawah teraba keras dan bulat (kepala)
Leopold 4 : Tangan masih dapat bertemu/ konvergen, yang
menandakan bahwa janin belum masuk PAP
Perlimaan: 5/5=0, bagian terbawah janin masih bias digerakan dan
bagian terbesar kepala belum masuk panggul
Auskultasi (DJJ): 135 x/i
f. Ekstermitas atas dan bawah
Atas : Simetris, LILA: 30 cm, tidak ada oedema, kuku jari bersih
Bawah : Simetris, tidak terdapat varises, oedema, kuku jari bersih,
reflek patella kanan dan kiri (+)
g. Genetalia (dilakukan pemeriksaan)
Vulva/vagina : Pada labia mayora dan minora tidak ada
pembengkak/oedema, kemerahan, keputih-an,
cairan, rasa gatal, nyeri, dan bercak darah
Kelenjar bartholini : Tidak ada pengeluaran cairan yang berbau
busuk
Pembuluh Skene : Tidak ada varises, bengkak
Perineum : Tidak ada bekas hetting akibat ruptur pada
persalinan yang lalu dan tidak ada bekas parut

h. Anus : Tidak ada haemoroid
2. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksan laboraturium, dopler ada dilakukan
Assesment
1. Diagnosa kebidanan
Ny.R dengan usia 35 tahun dengan G5 P3 A1 usia kehamilan 32 minggu
janin tunggal, hidup intera uterin, terasa lelah dan letih pada seluruh
tubuh
2. Masalah : Rasa lelah dan letih pada seluruh tubuh
3. Diagnosa potensial : Anemia ringan
4. Masalah potensial : Dapat terjadi anemia berat dan perdarahan
pervaginam
5. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : Lakukan pemeriksaan pada ibu hamil, memberikan
koseling pada ibu mengenai kebutuhan istirahat, nutrisi, jangan kerja
berat, dan mengurangi kegiatan yang berlebihan diluar rumah
b. Kolaborasi : Tidak Ada
c. Merujuk : Tidak ada
Planning (implementasi/evaluasi)
Tanggal: 16 februari 2016 Jam: 10.30 wib
- Menyambut ibu dan pendamping yang datang bersama ibu
- Memperkenalkan diri serta menanyakan nama ibu
- Melakukan infomen konsent dengan cara meminta tanda tangan pasien
- Melakukan pemeriksaan fisik: memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan

umum emosi dan posturnya, selama dilakukan pemeriksaan; melakukan
seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan; mengajukan pertanyaan
lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan
kebutuhan dan kelayakan
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: Mengukur tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernapasan; meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan
menawarkan kain linen untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien
untuk melonggarkan pakaian dan menggunakanya sebagai penutup
tubuh); membantu pasien berbaring di tempat tidur yang berrsih
- Melakukan pemeriksaan kepala dan leher; memeriksa apakah terjadi
edema pada wajah, memeriksa apakah mata pucat pada kelopak bagian
bawah, berwarna kuning pada bagian bawah; memeriksa apakah rahang
pucat dan memeriksa gigi; Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui
apakah kelenjar tiroid dan pembuluh limpe membesar
- Melakukan pemeriksaan payudara: Dengan posisi tangan klien disamping,
bentuk, ukuran dan simetris atau tidak, puting susu menonjol atau masuk
kedalam, adanya kolustrum atau cairan lainnya, adanya benjolan atau
moduler, adanya nyeri tekan; Pada saat klien mengangkat tangan keatas
kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau
dimpling; Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara
sistematis pada payudara sebelah kiri dan kanan dari arah payudara, axila
dan moduler, jika terdapat masa dan pembuluh limpe yang membesar
- Melakukan pemeriksaan abdomen; memeriksa apakah ada bekas luka
operasi; mengukur tinggi fundus uteri menggunakan jari tangan (jika >20
minggu) atau pita ukuran (jika >22 minggu); melakukan palpasi pada
abdomen untuk mengetahui letak, persentasi, posisi dan penurunan kepala
janin (jika >36 minggu); mengukur denyut jantung janin
- Melakukan pemeriksaan Genetalia luar: menanyakan langsung dengan
klien jika ada keluhan mengenai, varices, cairan (warna, konsistensi,
jumlah, bau), tukuk atau luka
- Pengajaran/Pendidikan: memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaaan;
menghitung usia kehamilan; mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan
yang kemungkinan akan dialami ibu; sesuai dengan usia kehamilan;
mengajarkan ibu mengenai nutrisi, olahraga ringan, istirahat, kebersihan
diri , pemberian asi, KB pasca salin, tanda-tanda bahaya, kegiatan seksual,
kegiatan sehari-hari dan pekerjaan, obat-obatan, merokok dan makan sirih,
body mekanik, pakaian
- Melakukan promosi kesehatan; Memberikan tambahan zat besi;
Memberikan tambahan vit A
- Membereskan dan merapikan alat, mencuci tangan, mengkaji ulang
pemberian asuhan antenatal pada ibu hamil, memberi waktu untuk tanya
jawab, menjadwalkan kunjungan berikutnya, mencatat hasil-hasil
kunjungan pada catatan soap
Evaluasi
- Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti:
K/U Baik, berat badan 72 kg, tinggi badan 153 cm, lila 30 cm, tekanan
darah 130/80 mmHg, temp 35,60C, pernapasan 22 x/menit, nadi 80
x/menit, rambut bersih, konjungtiva tnidak anemis, sklera mata tidak
ikterus, wajah tidak oedema, TFU 28 cm, usia kehamilan 32 minggu DJJ
135 x/menit, TBBJ 2,480 gram, perlimaan 5/5, planotes positif (+), ibu
sudah mengetahui tentang nutrisi, olahraga ringan, istirahat, kebersihan
diri, pemberian asi, KB pasca salin, tanda-tanda bahaya, kegiatan seksual,
- Ibu sudah mengerti dan mengetahui kapan jadwal kunjungan ulang
berikutnya
2. Kunjungan ulang
Tanggal Pengkajian : 17 februari 2016
Nama Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu
Tempat Pengkaji : BPS. M
Jam Pengkajian : 11.30 Wib
Data Subyektif (S)
a. Kunjungan saat ini : Kunjungan ulang
Keluhan utama : Ibu ingin memeriksakan kehamilanya dan
tidak ada keluhan
HPHT: 27-06-2015. TTP: 04-04-2016
b. Riwayat kehamilan ini
1) Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 32 minggu. ANC di Laboraturium Akbid
Pemkab Aceh Tengah
Frekuensi : Trimester I : 0 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 1 kali
2) Pergerakan anak dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20
minggu, pergerakan dalam 24 jam terakhir >14 kali

3) Keluhan yang dirasakan
ibu tidak ada keluhan dan hanya ingin melakukan pemeriksaan
kehamilanya
4) Pola aktifitas
Kegiatan sehari-hari : Tidur malam 8 jam, siang 1 jam, menonton
TV 30 menit, pekerjaan
rumah tangga 5 jam
Istirahat/tidur : Malam 8 jam siang 1 jam
Seksual : Frekuensi 2 x seminggu
Tidak ada keluhan
Data Obyektif
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Keadaraan : Composmentris
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Pols : 80 x/i
RR : 22 x/i Suhu : 35,50C
Berat badan : 72 kg
Penambahan berat badan selama hamil : 7 kg
2) Kepala
Rambut : Bersih, tidak berketombe, berwarna hitam dan tidak rontok
Muka : Bentuk Simetris, ada cloasma, tidak terdapat udema, pucat
Mata : Bentuk kiri dan kanan Simetris, penglihatan baik, kojungtiva
tidak pucat dan
sklera tidak ikterus, kelopak mata tidak udema

Telinga : Bentuk Kiri dan kanan Simetris, bersih, pendengaran baik
dan tidak ada pengeluaran cairan
Hidung : keadaan bersih dan tidak terdapat polip, cairan
Mulut dan gigi : Mulut terlihat bersih dan lembab, pada gigi
terdapat karies dan berlubang, pada lidah terlihat bersih,
gusi tidak berdarah dan bibir tidak terlihat pucat
3) Leher : Ibu tidak merasakan nyeri tekan pada TVJ, tidak ada
terdapat pembengkakan Kelenjar Getah Bening,
pembesaran kelenjar tiroid pada ibu
4) Dada dan payudara
Pergerakan dada ibu sesuai dengan irama pernafasan dan tidak
terdengar suara mengi. Payudara ibu terlihat simetris, bersih, puting
susu menonjol dan berwarna hitam, dan ibu mengatakan tidak ada
pengeluaran kolostrum, rasa nyeri pada payudara, benjolan
5) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada terdapat bekas luka dan ada strie pada
bagian perut ibu
Palpasi
Leopold I : Tinggi Fundus uteri 28 cm diukur dari simfisis ke fundus.
TBBJ 2,480 gram
Leopold II : Pada sebelah kiri terasa keras mendatar menandakan
punggung bayi (unggung kiri) dan bagian sebelah kanan
tersa kosong atau lunak yang menandakan bagian-
bagian kecil janin.

Leopold III : Pada bagian bawah terasa keras bulat, yang
menunjukan bagian kepala
Leopold IV : Tangan belum bertemu/ konvergen, yang menandakan
bahwa janin belum masuk PAP
Perlimaan : 5/5=0, bagian terbawah janin masih bias untuk
digerakan dan bagian terbesar kepala belum masuk
PAP
Auskiltasi : DJJ 135 x/i
6) Ekstermitas atas dan bawah
Atas : Simetris, LILA: 30 cm, tidak ada oedema, kuku jari bersih
Bawah : Simetris, tidak terdapat varises, oedema, kuku jari bersih,
reflek patella kanan dan kiri (+)
7) Genetalia (dilakukan pemeriksaan)
a) Vulva/vagina : Pada labia mayora dan minora tidak ada
pembengkak/oedema, kemerahan, keputihan,
cairan, rasa gatal, nyeri, dan bercak darah
b) Kelenjar bartholini : Tidak ada pengeluaran cairan yang berbau
busuk
c) Pembuluh Skene : Tidak ada varises, bengkak
d) Perineum : Tidak ada bekas hetting akibat ruptur pada
persalinan yang lalu dan tidak ada bekas parut
8) Anus : Tidak ada haemoroid
c. Pemeriksaan penunjang
Golongan darah :O Glukosa : Negatif

Hb : 11 g% Prot. Urine : Negatif
Assesment
1. Diagnosa kebidanan : Ny.R 35 tahun dengan G5 P3 A1 usia
kehamilan 32 minggu
2. Masalah : Tidak ada
3. Diagnosa potensial : Tidak ada
4. Masalah potensial :Tidak ada
a. Mandiri : Lakukan pemeriksaan pada ibu hamil, memberikan
koseling pada ibu mengenai kebutuhan istirahat, nutrisi,
tanda bahaya pada kehamilan
b. Kolaborasi : Tidak Ada
c. Merujuk : Tidak ada
Planning (implementasi/evaluasi)
Tanggal : 17 februari 2016 Jam : 12.30 wib
- Menyambut ibu dan pendamping yang datang bersama ibu
- Memperkenalkan diri serta menanyakan nama ibu
- Melakukan infomen konsent dengan cara meminta tanda tangan pasien
- Melakukan pemeriksaan fisik: memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan
umum emosi dan posturnya, selama dilakukan pemeriksaan; melakukan
seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan; mengajukan pertanyaan
lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan pemeriksaan sesuai dengan
kebutuhan dan kelayakan
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital: Mengukur tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernapasan; meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan

menawarkan kain linen untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien
untuk melonggarkan pakaian dan menggunakanya sebagai penutup
tubuh); membantu pasien berbaring di tempat tidur yang berrsih
- Melakukan pemeriksaan kepala dan leher; memeriksa apakah terjadi
edema pada wajah, memeriksa apakah mata pucat pada kelopak bagian
bawah, berwarna kuning pada bagian bawah; memeriksa apakah rahang
pucat dan memeriksa gigi; Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui
apakah kelenjar tiroid dan pembuluh limpe membesar
- Melakukan pemeriksaan payudara: Dengan posisi tangan klien disamping,
bentuk, ukuran dan simetris atau tidak, puting susu menonjol atau masuk
kedalam, adanya kolustrum atau cairan lainnya, adanya benjolan atau
moduler, adanya nyeri tekan; Pada saat klien mengangkat tangan keatas
kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi atau
dimpling; Klien berbaring dengan tangan kiri diatas, lakukan palpasi secara
sistematis pada payudara sebelah kiri dan kanan dari arah payudara, axila
dan moduler, jika terdapat masa dan pembuluh limpe yang membesar
- Melakukan pemeriksaan abdomen; memeriksa apakah ada bekas luka
operasi; mengukur tinggi fundus uteri menggunakan jari tangan (jika >20
minggu) atau pita ukuran (jika >22 minggu); melakukan palpasi pada
abdomen untuk mengetahui letak, persentasi, posisi dan penurunan kepala
janin (jika >36 minggu); mengukur denyut jantung janin
- Melakukan pemeriksaan Genetalia luar: menanyakan langsung dengan
klien jika ada keluhan mengenai, varices, cairan (warna, konsistensi,
jumlah, bau), tukuk atau luka

- Melakukan tes laboratorium; Golongan darah, Hemoglobin, Protein urine,
Glukosa urine
- Pengajaran/Pendidikan: memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaaan;
menghitung usia kehamilan; mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan
yang kemungkinan akan dialami ibu; sesuai dengan usia kehamilan;
mengajarkan ibu mengenai nutrisi, olahraga ringan, istirahat, kebersihan
diri , pemberian asi, KB pasca salin, tanda-tanda bahaya, kegiatan seksual,
- Melakukan promosi kesehatan; Memberikan tambahan zat besi; Memberi
tambahan vit A
- Membereskan dan merapikan alat, mencuci tangan, mengkaji ulang
pemberian asuhan antenatal pada ibu hamil, memberi waktu untuk tanya
jawab, menjadwalkan kunjungan berikutnya, mencatat hasil-hasil
kunjungan pada catatan soap
Evaluasi
- Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti:
K/U Baik, berat badan 72 kg, tinggi badan 153 cm, lila 30 cm, tekanan
darah 120/80 mmHg, temp 35,50C, pernapasan 22 x/menit, nadi 80
x/menit, rambut bersih, konjungtiva tnidak anemis, sklera mata tidak
ikterus, wajah tidak oedema, TFU 28 cm, usia kehamilan 32 minggu DJJ
135 x/menit, TBBJ 2480 gram, perlimaan 5/5=0, planotes positif (+),
Golongan darah O, Glukosa negatif, Hb 11 g%, Prot. Urine negatif, ibu
sudah mengetahui tentang nutrisi, olahraga ringan, istirahat, kebersihan
diri, pemberian asi, KB pasca salin, tanda-tanda bahaya, kegiatan seksual,

- Ibu sudah mengerti dan mengetahui kapan jadwal kunjungan ulang
berikutnya
A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PERSALINAN
NORMAL
NO REGISTER : 1107343210
MASUK RS TANGGAL/JAM : 29 Maret 2016
DIRAWAT DIRUANG : BPS
BIODATA
Ibu Suami
Nama : Ny.R Nama Suami : Tn.S
Umur : 35 thn Umur : 37 thn
Suku/bangsa : Gayo Suku/bangsa : Gayo
Alamat : Mongal Alamat : Mongal
DATA SUBYEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Tgl 29 Maret 2016 pukul 03:00 wib ibu datang ke BPS ingin
melahirkan
2. Keluhan utama
Keluar lendir bercampur darah dari alat kemaluan ibu, disertai sakit
pinggang yang menjalar keperut dan tidak ada keluar cairan.

3. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi uterus sejak tanggal : 29 Maret 2016 pukul 00: 00 wib
Frekuensi : 5 x dalam 10 menit
Durasi : 45 detik
Kekuatan : kuat
4. Lokasi ketidaknyamanan dibagian pinggang menjalar keperut,
disertai adanya pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah air
ketuban belum merembes.
a. Pengeluaran pervaginam
b. Lendir darah : ya
c. Air ketuban : utuh
d. Darah : bercampur lendir
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin
Tidak ada ditemukan riwayat seperti letak sungsang, letak lintang,
plasenta previa, hipertensi, perdarahan.
6. HPHT : 27-06- 2015 TTP : 04-04-2016
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lamanya 5 hari, banyaknya
2-3x ganti pembalut
ANC tidak teratur, frekuensi 4 kali, di BPM, klinik
Keluhan/komplikasi selama kehamilan
Ibu mengatakan tidak ada komplikasi selama kehamilan seperti
perdarahan dan penyakit menahun

Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : ibu tidak
merokok atau minum jamu
Imunisasi TT 1 : ibu tidak ada melakukan imunisasi TT
7. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 20 kali
GV P Ill Al

No Tahun Usia Jenis Jenis
Penyulit Tempat Penyulit
9 Bln RSU Normal
ada
ada ada
ada ada
ada ada
Berhenti/ganti cara
kontrasepsi
Ingin Ingin kanti
1 KB Pil 28-6-2012 Bidan BPS mengunakan 13-1-215 sendiri Rumah kontrasepsi
KB kondom
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita

Ibu tidak pernah mengalami penyakit sistemik, seperti (ginjal,
jantung, asma, hipertensi, DM, gatal-gatal pada alat kemaluan,
HIV)
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita oleh keluarga
Dari keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit sistemik
seperti (ginjal, jantung dan DM)
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu dan suami tidak mempunyai keturunan kembar.
11. Makan terakhir tanggal 28 Maret 2016 jam 20:00 wib jenis,
nasi,sayur dan ikan
Minum terakhir tanggal 28 Maret 2016 jam 22:00 wib jenis, air putih
12. Buang air besar tanggal 28 Maret 2016 jam 20:30 wib
13. Buang air kecil tanggal 28 Maret 2016 jam 00:00 wib
14. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir lebih kurang 7-8 jam
15. Keadaan psiko sosial spiritual/kesiapan menghadapi proses
persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses
persalinan
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang tanda-tanda
persalinan dan proses persalinan seperti adanya dorongan kuat
dan meneran, dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada
rektum dan vagina

b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping, ibu,
biaya dll)
Persiapan bayi, ibu, saat melahirkan pendamping suami, biaya
sudah disiapkan dan pendonor
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi Ibu merasa senang
a. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status emosional : Stabil
c. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi : 90x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 36,50C
d. TB :153 cm
BB : 75kg
e. Kepala dan leher
Warna rambut hitam, bersih dan tidak rontok, wajah tidak
oedema, konjungtiva merah muda, sklera putih, hidung
tidak ada polip, telinga tidak ada serum, bibir tidak pucat,
dan tidak ada stomatitis, pada leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
f. Payudara
Keadaan payudara simetris, puting susu menonjol dan
tidak ada nyeri tekan pengeluaran colustru, aroela
menghitam.
g. Abdomen
Pada bagian abdomen, tidak ada luka bekas operasi,
kandung kemih kosong, tidak ada striae dan sedikit
terlihat linea gravidarum, pembesaran perut sesui dengan
usia kehamilan.
Palpasi leopod
Leopod l : Pertengahan px dan pusat TFU : 32 cm.
Leopod ll : Bagian kiri teraba bagian datar, keras
memanjang, ada tahanan seperti papan, sebelah
kanan teraba bagian-bagian kecil janin
Leopod lll : Pada bagian syimpisis teraba bagian bulat, keras
dan melenting tidak bisa digoyangkan lagi
(presentasi kepala).
Leopod lV : Teraba bagian terbesar dari presentasi janin
telah masuk rongga panggul atau sudah masuk
PAP/disvergen.
TBBJ : 32-11 x 155 = 3,255 gram
Auskultasi DJJ : 3 jari dibawah pusat 143x/i
His : Frekuensi 10x durasinya 45 detik
h. Punggung : Teraba sedikit lordosis
i. Pinggang : Nyeri
j. Ekstremitas : pada kaki tangan, betis, tidak bengkak,
kuku kaki tidak pucat
k. Genetalia luar : Keluar cairan, perenium tidak bengkak,
tidak ada bekas luka parut
l. Anus : Tidak haemoroid
2. Pemeriksaan dalam tanggal 29 Maret 2016 oleh bidan
Pembukaan serviks 7 cm, vulva/vagina membuka, portio menipis, ketuban
masih utuh, presentasi kepala, posisi puki, penurunan kepala 3/5 hodge III
+, molase sutura terpisah, bagian menumbung tidak ada.
1. Data penunjang
Hb ibu 11 gram %
Glukosa (-)
Protein (-)
Dopler 143x/i
ASSASMENT
1.Diagnosa kebidanan
Ibu dengan primigravida hamil aterm, dengan kala 1 (fase aktif)
2.Masalah
Ibu merasakan sakit pinggang yang menjalar keperut, disertai lendir
bercampur darah.
3.Kebutuhan
Berikan ibu support, dari keluarga terutama dari suami ibu, serta
istirahatkan ibu dan penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu.
4.Diagnosa Potensial
Tidak ada
5.Masalah Potensial
Tidak ada
6.Kebutuhan Tindakan segera berdasarkan kondisi klien

a. Mandiri
menganjurkan ibu untuk memilih posisi melahirkan yang nyaman,
persiapkan alat-alat persalinan, melaksanakan pertolongan persalinan
sesuai APN.
b.Kolaborasi
Tidak ada
c.Merujuk
Tidak ada
PLANNING(IMPLEMENTASI)
Tanggal 29 Maret 2016
1.Menanyakan mengenai usia kehamilan
2. Menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu, (paritas, riwayat

operasi, sc, berat badan bayi, masalah selama kehamilan dan persalinan
yang lalu).
3.menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilan sekarang.
4.menanyakan apa yang dirasakan oleh ibu.
5.Menanyakan mengenai kontraksi (kapan mulai terasa, frekuensi, durasi,

dan kekuatannya).
6. menanyakan mengenai gerakan janin.
7. Menanyakan me ngenai gerakan janin.
8. Menanyakan mengenai istirahat, apa yang terakhir dimakan.
9. menanyakan mengenai terakhir buang air kecil/besar

10. memeriksakan tanda-tanda vital (Td, suhu, pols,RR).
11. melakukan pemeriksaan abdomen seperti luka bekas operasi, posisi

janin, frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi, penurunan kepala janin, tinggi
fundus dan DJJ.
12. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, dan

mengeringkannya dengan handuk bersih.
13. Gunakan sarung tangan DTT/steril
14.Menjelaskan prosedur kepada ibu, dan memperingatkan kemungkinan

yang tidak enak ( ketidaknyamanan).
15.Melakukan pemeriksaan dalam meliputi pembukaan, penurunan kepala

janin, penyusupan, air ketuban, bloody show.
16.Mendiskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarga.
17.Mencatat temuan-temuan dalam catatan soap dan partograf.
EVALUASI
1.Usia kehamilan ibu yaitu 39 minggu.
2. Ibu mengatakan ini kehamilan kelima
3. Ibu mengatakan tidak ada masalah-masalah dengan kehamilannya.
4.Ibu merasakan sakit pinggang menjalar keperut, disertai keluar lendir

bercampur darah.
5.Kontraksi mulai terasa sejak tanggal 29 maret 2016, pukul 03:00 wib,
frekuensinya 5x dalam 10 menit, durasinya 45 detik, kuat.
6.Keluar lendir darah pervaginam, air ketuban utuh.
7.Gerakan janin dalam 24 jam terakhir 20x.
8. Ibu istirahat dalam 1 hari terakhir lebih kurang 7-8 jam, makan terakhir
ibu tanggal 28 Maret 2016, jam 20:00 wib, dengan jenis nasi, sayur, dan
ikan. Ibu minum terakhir tanggal 28 Maret 2016 pukul 22:00 wib dengan
jenis air putih.
9. ibu mengatakan terakhir BAB tanggal 28 Maret 2016, pukul 20:30 wib,
konsistensi lunak, BAK terakhir tanggal 28 Maret 2016 pukul 00:00 wib,
warna kuning jernih.
10. Tanda-tanda vital
Td : 120/80 mmHg
Temp : 36,50C
Nadi : 90x/i
Pernapasan : 24x/i
11. pada abdomen bentuk perut simetris TFU 32 cm, tidak ada luka
bekas operasi, posisi janin punggung kiri, kontraksi kuat, frekuensi 5x
dalam 10 menit, durasi 45 detik, penurunan kepala janin hodge III,
presentasi kepala,djj 143x/i
12. Cuci tangan telah dilakukan dengan 6 langkah, serta mengeringkanya
dengan handuk bersih.
13. telah dipakai sarung tangan DTT/steril.
14. Ibu telah mengerti dengan prosedur tindakan dan ibu sudah
memaklumi, kemungkinan yang membuat ibu tidak nyaman.
15. Pemeriksaan dalam telah dilakukan dengan hasil :
Pembukaan 7 cm
Penurunan kepala hodge III
Penyusupan kepala (2/5)
Air ketuban utuh
Bloody show ada

16.Telah diberitahukan kepada ibu hasil temuan sesuai pemeriksaan,
dengan hasil tidak ada temuan.
17. Telah dilakukan pendokumentasian soap dan menaikkan dalam
partograf dengan pembukaan 7 cm.
Ny.R
PENGKAJIAN KALA II
TGL 29 Maret 2016
Jam : 04:30wib
SUBYEKTIF
1.Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
2.Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vagina
OBYEKTIF
1.Perinium tampak menonjol
2.Vulva dan spingter ani membuka
3.Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosi stabil
4.Td : 120/80 mmHg, temp : 36,50C Nadi : 90x/i Pernapasan : 24x/i
5. TB :153 cm BB : 75 kg, lila 30 cm
6. TFU : 32 cm, puki, presentasi kepala, sudah masuk PAP (Disvergen),
djj 140x/i
7. Pembukaan serviks 10 cm, portio menipis, ketuban pecah pukul 04:15
wib, penurunan kepala 0/5.
ASSASMENT
Diagnosa : Ibu dengan grimigravida, hamil aterm, dengan inpartu kala II
PLANING (IMPLEMENTASI/EVALUASI)
PLANING
- kenali gejala kala ll
- menyiapkan pertolongan persalinan
- memastikan pembukaan lengkap
- menyiapkan ibu dan keluarga
- persiapan pertolongan kelahiran bayi
- penanganan bayi baru lahir
IMPLEMENTASI
 Menyiapkan peralatan terdiri dari : Partus set yang berisikan ( ½ coher,
2 arteri klim, umbilikal, gunting tali pusat, 2 pasang hand scund, gunting
epis, kain kasa). 1 buah Stetoskop bayi
- Kom/Kotak obat berisi : oksitosin 6 amp, 3 amp lidokain, 3 amp ergometrin
- Obat Emergensi terdiri dari : 4 amp MgSO4 40%, 2 amp Adrenalin, 2 amp
Diazepam, 2 amp Tramadol, 2 amp Ampisilin, 4 amp Deksametason
-Spuit 3cc 3 buah, 5cc 1 buah, Cat gut kromik 1 sachet, 1 buah Kom kapas kering,
1 Kom air, DTT, Klorin 0,5% dalam botol mulut kecil tertutup, 1 pasang sarung
tangan rumah tangga, 2 buah Bengkok , 1 set korentang dan tempatnya, 1 buah
lampu sorot, Bak DTT berisi sarung tanga DTT, Kateter karet DTT, Kasa DTT, 1
buah pita ukur, 1 buah obat tetes mata.
-1 set Hecting set yang berisi (1 nald powder, benang cut gut, 1pinset anatomis,
1gunting perban, 1 gunting anatomi, 1 buah penghisap lendir, 1 buah tempat
plasenta, 1 Bak berisi laritan klorin 0,5%, 1 buah tempat spuit bekas, 1 buah
tempat ampul bekas, 1 buah Tensi meter/ 1 buah stetoskop / 1 buah
thermometer
-Cairan infuse : 2 RL/1 Glukosa/1 NaCL, 2 buah IV Cateter no 16 – 18, 1 buah

Infuse set, 2 buah Celemek, 2 buah Waslap, 1 Kantong plastic warna merah, 1
buah Kantong plastik warna kuning, 1 buah Kantong plastik warna hitam, 1 buah
Handuk, 1 buah Duk/kotek ibu, 3 buah Kain bedong, 1 buah Baju/ 1 buah popok/
1 buah topi, 1 buah Kaca mata pelindung, 1 buah Masker, 1 buah Resusitasi
 Kenali tanda dan gejala kala II dengan, amati dan melihat adanya tanda
persalinan kala II (ibu merasakan adanya dorongan kuat dan rasa ingin
meneran, ibu merasa adanya tekanan pada anus, perenium menonjol,
vulva dan anus membuka.
 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan
meneran
Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bantu ibu
dalam menentukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya,
tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi
dan kenyamanan ibu dan janin ( ikuti pedoman penatalaksanaan fase
aktif) dan mendokumentasikan semua temuan yang ada, jelaskan pada
anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung
fdan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara benar.
Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
(pada saat ada his kuat dan rasa ingin meneran, bantu ibu dalam posisi
setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ia merasa
nyaman).
Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan
efektif, dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai, bantu ibu mengambil posisi yang
nyaman sesuai pilihannya(kecuali posisi berbaring terlentang dalam
waktu yang lama), anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi,
anjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat, berikan
asupan cairan per oral (minum), menilai djj setiap kontraksi uterus
selesai, bila bayi belum lahir setelah dipimpin meneran selama dua jam
primipara/satu jam multipara. Segera lakukan rujukan.
Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
 Persipan pertolongan kelahiran bayi

Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva 5-6 cm. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 dibawah
bokong ibu. Membuka tutup partus set dan perhatikan kelengkapan alat
dan bahan, memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. Setelah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 membuka vulva maka lindungi
perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi
difleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran dan
bernapas dangkal dan cepat. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali
pusat, dan ambil tindakan yang sesuai dengan jika adanya lilitan tali
pusat. Dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Menunggu kepala bayi
melakukan putaran paksi luar secara spontan. Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar, pegang secara bipariental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis, dan kemudian
arahkan keatas dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus
pubis, dan kemudian arahkan keatas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perenium ibu untuk
menyangga kepala, lengan da siku bagian bawah, gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan, dan siku sebelah atas.
Setelah tubuh dan lengan lahir penulusuran tangan berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki.
 Penanganan bayi baru lahir
Melakukan penilaian terhadap bayi.
Mengeringkan tubuh bayi, mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lain, kecuali tangan ganti handuk basah dengan yang kering, biarkan bayi
diatas perut ibu,
Memeriksa kembali kontraksi uterus.
Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM 1/3
paha atas bagian distal lateral kemudian lakukan aspirasi dan dorong obat
obat.
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem, kira-kira 3
cm, dari tali pusat bayi, mendorong tali pusat ke arah distal dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm. Distal pada klem pertama, potong tali pusat
dan menjepitnya dengan umbilikal.
Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi
tengkurap di dada ibu luruskan bahu bayi agar menempel didada ibu,
usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu.
Menyelimuti ibu ibu dan bayi dengan kain hangat dan pastikan topi telah
terpasang.
EVALUASI
 Alat dan bahan serta obat-obatan untuk menolong persalinan dan
menatalaksanakan komplikasi ibu dan bayi telah disiapkan.
 APD sudah terpakai i,patahkan oksitosin ambil spuit buka kedalam
partus set
 perhiasan telah dilepaskan, dan telah mencuci tangan 6 langkah
dengan sabun dan air mengalir, kemudian mengeringkan tangan
dengan handuk bersih.
 Sarung tangan DTT telah terpasang ditangan kanan
 Oksitosin telah dimasukkan kedalam tabung suntik gunakan
sarung tangan yang steril
 Telah dilakukan vulva hygiene vulva dan perenium telah bersih,
dan sarung tangan yang berkontaminasi telah direndam dalam
larutan klorin 0,5% dan membuka secara terbalik
 Pembukaan servik 10 cm ketuban pecah pukul 04:15 wib warna
jernih
 Sarung tangan telah dicelupkan dan melepaskan dalam larutan
klorin 0,5% dan cuci tangan dengan 6 langkah telah dikerjakan
 Frekuensi djj 140x/i
 Ibu dan keluarga telah mengetahui bahwa pembukaan sudah
lengkap keadaan janin baik, dan posisi yang diinginkan ibu adalah
duduk
 Posisi yang diinginkan adalah setengah duduk, dan keluarga telah
menyiapkannya
 Telah dilakukan bimbingan meneran saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran
 Ibu merasa nyaman untuk miring kanan dan miring kiri saja
 Handuk telah diletakkan diatas perut ibu
 Kain 1/3 yang bersih telah berada dibawah bokong ibu
 Partus set telah dibuka dan bahan lengkap
 Sarung tangan DTT telah terpakai
 Perenium telah dilindungi menggunakan kain 1/3 dibawah bokong
ibu dan perlahan-lahan kemudian kepala bayi keluar seluruhnya
 Ada lilitan tali pusat
 Kepala bayi telah melakukan putaran paksi luar
 Bahu bayi terlahir
 Menyangga badan bayi telah dilakukan
 Seluruh badan bayi telah lahir dan meletakkan bayi diatas perut
ibu
 Bayi tidak menangis kuat bernapas megap-megap bayi tidak
bergerak aktif warna kulit merah
 Bayi telah diganti dengan kain kering dan tetap diatas perut ibu
 Kontraksi uterus tidak baik
 Ibu mengerti tentang prosedur tindakan
 Oksitosin 10 unit telah disuntikkan
 Tali pusat telah terpotong
 Bayi telah berhasil melakukan IMD
 Ibu dan bayi telah diselimuti dengan kain hangat, dan topi telah
terpasang
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
TGL : 29 Maret2016
Jam : 04:45 wib
SUBYEKTIF
Bayi lahir spontan dan tidak segera menangis
OBJEKTIF
- Kulit berwarna merah
- Reflek
- Gerakan kurang aktif
- Bayi tidak menangis kuat
- Bernafas sulit
ASSASMENT
Diagnosa : Bayi lahir normal dengan asfiksia ringan
Masalah : bayi lahir dengan lilitan tali pusat yang menyebabkan
bayi asfiksia ringan
Kebutuhan : Bebaskan jalan napas dengan cara penghisapan lendir dari
mulut dan hidung dengan menggunakan delee dan suction dan
Diagnosa potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
b. Kolaborasi : tidak ada

c. Merujuk : tidak ada
PLANING
 Lakukan penilaian selintas apakah bayi menangis kuat/atau
bernapas tanpa kesulitan, apakah bergerak dengan aktif, jika bayi
tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan
langkah resusitasi (lanjut kelangkah resusitasi pada asfiksia bayi
baru lahir). Lakukan pembebasan jalan napas pada bayi melalui
hidung dan mulut dengan menggunakan delee dan suction.
Keringkan tubuh bayi, mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lain, kecuali tangan ganti handuk basah dengan yang kering,
biarkan bayi diatas perut ibu,
Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit
IM 1/3 paha atas bagian distal lateral kemudian lakukan aspirasi dan
dorong obat obat.
Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pastikan topi telah
terpasang.
 Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi dan keadaan umum

1. kepala, badan, ekstremitas
2. tonus otot, tingkat aktivitas
3. warna kulit dan bibir
4. tangis bayi
Tanda-tanda vital
1.Laju nafas 40-60 per menit, periksa kesulitan bernafas
2. Laju jantung 120-160 per menit
3. Suhu normal 36,5-37,2 C diketiak, kulit terasa hangat jika disentuh
Berat dan panjang badan
1.Kisaran berat badan normal >2500 gram
2. Kisaran panjang badan normal 48-52 sentimeter
Kepala
1.Ubun-ubun
2.Sutura, molase
3.Penonjolan atau daerah yang mencekung
4.Ukur lingkar kepala-normal 33-35 sentimeter
Telinga
1.Periksa dalam hubungan letak dengan mata dan kepala
Mata
1.Tanda-tanda infeksi, yakni pus
Hidung dan Mulut
1.Bibir dan langitan
2. Periksa adanya sumbing
3. Refleks hisap, dinilai dengan mengamati bayi pada saat menyusu
Leher
1.Pembengkakan
2. Gumpalan
Sistem saraf
1.Adanya reflek Moro, lakukan rangsangan dengan suara keras, yaitu pemeriksa
bertepuk tangan
Perut
1.Bentuk
2.Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
3. Perdarahan tali pusat
4. Lembek (pada saat tidak menangis)
5. Tonjolan
Kelamin laki-laki
1.Testis berada dalam satu skrotum
2. Penis berlubang dan pada ujung letak lubang ini
Kelamin perempuan
1.Vagina berlubang
2.Uretra berlubang
3. Labia minor dan labia mayor
Tungkai dan Kaki
1.Gerakan normal
2. Tampak normal
3. Jumlah jari
Punggung dan anus
1.Pembengkakan atau ada cekungan
2. Adalah anus, lubang
Kulit
1.Verniks (tidak perlu dibersihkan karena menjaga kehangatan tubuh bayi)
2. Warna kulit dan bibir
3. Tanda lahir
Konseling
1.Jaga kehangatan bayi
2. Pemberian ASI
3. Perawatan tali pusat
4. Agar ibu mengawasi tanda-tanda bahaya
Tanda-tanda Bahaya
1.Pemberian ASI sulit, sulit menghisap atau hisapan lemah
2. kesulitan bernapas, yaitu pernafasan cepat >60/menit atau menggunakan otot
nafas tambahan
3. Latargi bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan
4. Warna abnormal kulit/bibir biru (sianosis) atau bayi sangat kuning
5. Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu dingin (hipotermia)
6. Tangis atau perilaku abnormal atau tidak biasa
7. Gangguan gastrointestinal, misalnya tidak bertinja selama 3 hari pertama
setelah lahir, muntah terus menerus, muntah dan perut bengkak, tinja hijau tua
atau berdarah/lendir
8. Mata bengkak atau mengeluarkan cairan
IMPLEMENTASI
Melakukan penilaian selintas apakah bayi menangis kuat/atau bernapas
tanpa kesulitan, apakah bergerak dengan aktif, jika bayi tidak menangis,
tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut
kelangkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir). Melakukan
pembebasan jalan nafas pada bayi melalui hidung dan mulut dengan
menggunakan delee dan suction. Mengeringkan tubuh bayi, mulai dari
muka, kepala, dan bagian tubuh lain, kecuali tangan ganti handuk basah
dengan yang kering, biarkan bayi diatas perut ibu,
Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM 1/3
paha atas bagian distal lateral kemudian lakukan aspirasi dan dorong obat
obat.
Meletakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi
Menyelimuti ibu ibu dan bayi dengan kain hangat dan pastikan topi telah
terpasang.
EVALUASI
1.Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 40x/i

Respirasi : 50X/i
Suhu : 360C
Ukuran BB : 3200 gr
Ukuran PB : 50 cm
2. Telah diberitahu kepada ibu tindakan yang dilakukan
3. Sudah dilakukan infomen consent
4. Sudah dilakuksan pemeriksaan pada bayi dan memberitahu hasil
pemeriksaan pada ibu
5. Sudah dilakukan pembebasan jalan nafas pada bayi dengan
menggunakan delee dan suction
6. Sudah memberi konseling kepada ibu tentang perawatan
bayi,pemberian ASI dan tanda-tanda bahaya pada bayi dan ibu su
dah mengerti
PENGKAJIAN KALA III
Tanggal 29-03-2016 pukul : 05:30 WIB
SUBJEKTIF.
- Ibu senang dan beryukur atas kelahiran bayinya
- Perut ibu terasa mules
- Ibu terasa keluar darah dari jalan lahir
OBJEKTIF
- Keadaan umum baik,emosiaonal stabil

- TFU 3 jari di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 100 cc
- Tidak ada semburan darah
- Tali pusat tidak memanjang
- Tidak ada konrtaksi uterus.
ASSESSMENT,
a. Diagnose : kala III dengan retensio plasenta + heting
b. Masalah : tidak ada terdapat semburan darah, tali pusat

meanjang, dan kontraksi uterus,serta adanya laserasi pada jlan
lahir.
c. Kebutuhan : dilakukan penunyuntikan oksitosin ke dua 10 UI secara

IM, s etelah 15 menit di lakukan manual plasenta, dan heting.
d. Masalah potensial : bisa terjadinya perdarahan karna adanya sisa

plasenta tertingal dan tidak ada kontraksi
e. Kebutuhan potensial :lakukan eksplorasi ulang dan KBE
f. Kebutuhan segera :lakukan penyuntikan oksitosin ke 2,manual

plasenta,dan heting
PELENING(IMPLEMENTASI / EVALUASI)
a) PLENING
Tanggal 29-03-2016 pukul 05:15 WIB
 Pantau keadaan umum ibu
 Siapkan alat secara argonomis
 Berikan pnjelasan pada ibu dan minta persetujuan

tindakan apa yang di lakukan
 Cuci tangan secara 7 langkah dan keringkan

 Pasang infus
 Beerikan oksitosin 10 ui melalui karet infus
 Memakai sarung tangaan DTT
 Lakukan kateterisasi
 Pindahkan klem pada tali pusat berjarak 5-10 cm

dari vulva,
 Masukan tangan secara obstetrik ke dalam vagina
 Lakukan manual plasenta
 Periksa kelengkapan plasenta
 Lakukan penjahitan pada premium
 Lakukan ovservasi setellah plasenta lahir
b) IMPLEMENTASI
Tanggal 29-03-2016 pukul,,05:30 WIB
 memantau keadaan umum ibu dengan cara

melihat apakaah ada perdarahan,l ibu pucat atau
lemas.
 Melakukan persiapaan alat secara argonomis

seperti. Spet,oksitosin,sarung tngan DTT, tempat
plasenta.infus set
 Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga

tindakan apa yang akan di lakukan dan minta
persetujuan keluarga
 Melakkukan cuci tangan dengan cara benar

mengunakan 7 langkah, pertama basahi tangan
berisabbun, uusapkan telapak tangan, pungung
tangan,sela jari-jari,biku-biku jari,ibu jari, kuku,dan
bilass mengunakan air mrngalir kemudian
keringkan deengan handuk pribadi.
 Melaakukan pemasangan infus dengaan cara.

Pertama kita persiapkan infus set cairan kemudian
buang udara yg ad di dlam infuset,kemudian pilih
pena yang benar kemudian psang tornikwet,
lakukan antiseptic, dan tusukan albokat secara
berlahan kemudian sambungkan infuset ke karet
albokat, setelah berhasil kemudian di pasangan
hepafik dengan rapi. Kemudian atur tetesan infus.
 Memberikan oksitosin 10 UI ke dua dengan cara

melalui karet infus
 Memakai sarung tangan DTT dengan cara jgan

menyentuh bagian luar dari sarung tangan
tersebut, untuk menjaga keseterilanya dan
mencegah infeksi.
 Melakukan kateterisasi dengan cara lakukan pulva

haigne mengunakan 3 kapas,letakan neaarbekeen
di bawah puva, kemudian oleskan jelly di ujung
kateter, kemudian suruh ibu tarik nafas dan pasang
kateter. Kemudian pastikan kandung kemih telah
kosong.
 Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm di

depan vulva
 Memasukaan taangan secara obstertik ke dalam

vagina,dengan menelusuri tali pusat bagian
bawah,setelah tangan mencapai pembukaan
serviks,dengan ttangan 1 lagi menolong menahan
fundus uteri,sambil menahan fundus
tersebut,masukan tangan dalamm dari serviks ke
kavum uteri,kemudian temukan tempat implantasi
placenta,buka tangan obstetric menjadi seperti
bersalaman.tentukan tempat implementasi
plasenta,temukan tepi plasenta yang paling
bawah,gerakan tangan kanan ke kiridan kanan
sambil bergeser ke cranial ssehingga semua
permukaan maternal plasenta dapat di
lepaskan,sementara satu tangan masih di dalam
kavum uteri,llakukan eksplorasi ulang untuk
memastikan tida ada bagian plasenta yg masih
melekat pada dinding uterus.
 Meelakukan manual plasenta dengan cara
pndahkan tangan luar ke suprasimpisisuntuk
menahan uterus saat plasenta di
eluarkan,keluuarkan plasenta dengan hati-hatidan
berlahan,lakukan peneganagan dan dorongan
dorsocraniall hingga plasenta terlepas,letakan
plasenta ke tempat plasenta yang telah di
sediakan.periksa kelengkapan plasenta,
 Melakukan masase uterus pastikan uterus

berkontraksi dengan baik,
 Melakukan heting pada ibudengan caraa

melakukan anastesi kemudian coaba sentuk
bagiian laserasi apa bila ibu sudah tidak tersa sakit
maka lakukan penhetingan dengan menutup
mukosa dengan jahitan jelijur menjahit kea rah
cincin himenmasukan jarum dari robekan verenim
ke vagina ,di mana jarumharus keluar di belakang
cincin himen memotong ujung benang dan
menyisakan sekitar1,,5 cm jika ujung benang di
potong terlalu pendek,maka simpul akkan
longardan laserasi akan membuka.
 Ibu sudah di bersihkan dan pastikan ibu meerasa

nyaman,bereskaan alat-alat rendam selaamaa 10
menit,buka sarung tangan secara terbalik masukan
pada larutan klorin 0,5%
 Melkukan cuci tangan kembaali setelah melakukan

tindakan dan keringkan dengan hhanduk pribadi.
EVALUASI
Tanggal 29-03-2016 pukul :05;35 WIB
 Telah di lakukan peantaun pada ibu dan tidak ada

terjadi perdarahhan ibu hanya sedikit lemas dan
tidak pucat
 Alat telah di siapkan secara lengkap dan argonomis

 Telah diberikan penjelasan kepada ibu dan
keluarga tentang tindaakan yang di lakukan ibu dan
keluargaa menyetujuinya
 Telah di lakukan cuci tangan seecara benar dan

efektif sesuai 7 langkah
 Sudah memakai sarung tangan dengan baik dan

benar agar tidak terkena infeksi
 Clem sudah di pindahkan secara 3-5 cm pada tali

pusat
 Tangan sudah di masukan secara obstetric

menelusuri tali pusat untuk melakukan manual
placenta
 Telah di lakukan manual plasenta secara berlahan-

lahan dan hati-hati
 Sudah dilakukan heting pada laserasi jalan lahir
PENGKAJIAN KALA IV
Tanggal 29-03-2016 pukul 05:30 WIB
SUBJEKTIF
 Ibu senang dn bersyukur atas kelahiran bayinya
 Ibu merasakan lelah dan cpek, ibu ingin minum
 Ibu mengatakan masih mules dan sedikit lemas.
OBJEKTIF
 Keadaan ibu baik kesadaran composmetis
 Tekanan darah : 110/80 mmhg,nadi: 80x/menit, suhu:36oc
 TFU 3 jari di bawah pusat
 Kandung kemih ibu kosong
 Pardarahan 100 cc
ASSESMENT
Ibu dengan persalinan normal kala IV pemantaun
PERENCANAAN/PENATALAKSANAAN
 Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya persarahan

pervaginam.pastikan kontraksi uterus baik.
 Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu

paling sedikit 1 jam,sbagian bayi akan berhasil melakukan IMD
selama 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya 10-15
menit.bayi cukup menyusu dari satu payudara
 Biarkan bayi berada di dada ibu walau pun bayi telah berhasil
menyusui
 Setelah 1 jam lakukan penimbagan/pengukuran bayiberi tetes

mata,antibiotic profilaksis dan vit k1 1mg intramuskuler d I paha
kiri antero lateral.
 Setelah 1 jam pemberian vit K1 berikan suntikan imunisasi

hepatitis B di paha kanan antero lateral
 Letakan bayi di jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa di

susukan
 Letakan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil
menyusu dalam 1 jam pertama dan biarkan samppai bayi
berhasil menyusu
EVALUASI
 Melakukan pemantauan kala IV
- 1 jam pertama 4 kali pengawasan pasca persalinan
Pukul 05;30 :tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 74 x / menit
Suhu : 36oc
TFU : 3 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : baik

Kandung kemih : kosong
Pukul 05;45 :tekanan darah :120/80 mmhg
Nadi :74 x /menit
Suhu :36oc
TFU :3 jari bawah pusat
Kontraksi uterus :baik
Kandung kemih :kosong
Pukul 06:00 :tekanan darah :120/80 mmhg
Suhu :36oc
Nadi :80 x/ menit
Pukul 06:30 :tekanan darah :120 / 80 mmhg
Suhu :36oc
Nadi :80 x/ menit
- 1 jam ke dua, dua kali pengawasan pasca persalinan
Pukul 07;00 : tekanan darah :120 / 80 mmhg
Nadi :74x / menit
Suhu :36oc

Pikul 07:30 : tekanan ddarah :120/80 mmhg
Nadi :74x/ menits
Suhu :36oc
Kandung kemih : kosong
 Uterus telah berkontraksi dengan baik
 Sudah di ahjarkaan kepada ibu untuk mme masase perut ibu

dengan baik dan benar
 Sudah di lakukan penilaian perdarahan
 Sudah di lakukan pemeriksaan pada bayi untuk memastikan

bayi bernafas deengan baik(40-60 x/ menit)serta suhu
tubuh normal (36,5-37-5oc)
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
1. Asuhan bayi baru lahir (BBL) 3 hari
NO,REGISTRASI : 1107343210
Tanggal pengkajian : 1 April 2016
Waktu pengkajian : 09.00 wib
Tempat pengkajian : BPS
Biodata ibu ibu Suami
Nama ibu : Ny.R Nama suami :Tn.S
Alamat rumah : Kamp.M0ngal Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah
DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
G:5 P:4 A:1 umur kehamilan 39 minggu
Riwayat ANC : teratur
Imunisasi : Tidak dilakukan
TT 1 tanggal : Tidak dilakukan
Kenaikan berat badan : 10 kg
Keluhan saat hamil : Mual-muntah di pagi hari dan
mudah lelah
TidurPenyakit selama hamil : ibu mengatakan tidak
pernah menggalami seperti penyaki jantung,diabetes

mellitus,gagal ginjal, asma/TBC, hipertensi,hepatitis
B,Tuberkulosis,HIV,apilepsi,Trauma/penganiayaan dan lain-
lainnya.
Kebiasaan makan : Nasi, Sayur, Ikan dan buah. Ibu
mengatakan tidak ada pantangan pada
makanan
Obat/jamu : Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan yang berkepanjangan ataupun
jamu selama kehamilanya
Merokok : Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan
merokok selama kehamilannya
Komplikasi ibu : ibu tidak ada mengalami komplikasi seperti
hiperemisis,abortus,perdarahan,pre-
eklamsi,eklamsi, diabetes dan lain-lainnya.
Komplokasi janin : tidak ada
2. Riwayat Intranatal
Lahir Tanggal : 29 Maret 2016
Jenis persalinan : spontan
Penolong : Bidan di BPS M
Lama persalinan : kala l 5 jam kala II 30 menit
Komplikasi :
a. Ibu : tidak ada
b. Janin : tidak ada
3. Keadaan Bayi Baru lahir

BB/PB lahir : 3200 gr/50 cm
Nilai AFGAR : 1 menit /5 menit/ 10 menit / : 8 / 9 /9
No Criteria 1 menit 5 menit 10 menit
1. Denyut jantung 2 2 2
2. Usaha Nafas 2 2 2
3. Tonus otot 1 2 2
4. Reflek 1 1 1
5. Warna kulit 2 2 2
Total 8 9 9
Caput succedaneum : tidak ada terdapat caput
succedeneum
Cacat bawaan : tidak ada
Resusitasi :
rangsangan : ada
Penghisapan lendir : tidak ada
Amubek : tidak ada
Masase jantung : tidak ada
02 : tidak ada
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Pernafasan : Normal 40 x/menit
b. Warna kulit : kemerahan
c. Denyut jantung : normal
d. Suhu aksiler : 36 oc
e. Fostur dan gerakan : gerakan aktif
f. Tonus otot : baik
g. Kesadaran : komposmentis
h. Ekstremitas : aktif
i. Kulit : kemerahan
j. Tali pusat : bersih
k. BB sekarang : 3200 gr
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : ubun-ubun datar,tidak ada
caput succedaneum,ceppal hematoma dan
hydrocephalus.
b. Muka : simetris tidak ada oedema
dan tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Mata : simetris,reflek cahaya
ada,tidak ada secret,dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
d. Telingga : simetris,reaksi pendengaran
ada.
e. Hidung : bersih tidak ada terdapat
cuping hidung
f. Mulut : bibir bersih tidak ada terdapat
labio schiziz,labiopalatoschizis dan tidak ada milia
g. Leher : tidak ada benjolan dan
pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Klavikula : simetris
i. Lengan tangan :gerakan tangan aktif jari-jari
lengkap
j. Dada : bentuk dada simetris LD 32
cm,bunyi nafas bersih,bunyi jantung teratur
k. Abdomen : tidak teraba benjolan dan
tidak ada perdarahan tali pusat
l. Genetalia : keadaan labia mayora dan
labia minora sudah tertutup dan tidak ada
pengeluaran.
m. Tungkai dan kaki : pergerakan aktif jumlaj jari-jari
lengkap
n. Anus : berlubang
o. Punggung : tidak ada pembengkakan
3. Reflek
a. Moro : reflek terkejut ada
b. Rooting : reflek mencari pada bayi ada
c. Walking : bayi ada
d. Graps : reflek menggenggam pada
bayi ada
e. Suching : reflek menghisap pada bayi
ada
f. Tonikneck :reflek menengadah ada
4. Antropometri
a. PB : 50 cm
b. LK : 32 cm
c. LD : 33 cm
d. LILA : 11 cm
5. Eliminasi miksi : ada setelah lahir
Mekonium : ada
6. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
ASSESMENT
Bayi baru lahir cukup bulan,sesuai dengan usia 3 hari.
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
Perawatan bayi baru lahir
4. Diagnosa potensial
Tidak ada
5. Masalah potensial
Tidak ada
a. Mandiri
Perawatan bayi baru lahir,memandikan bayi
b. Kolaborasi
Tidak di lakukan kolaborasi
c. Rujukan
Tidak ada di lakukan rujukan

PLANNING
- Pantau keadaan umum bayi bayi
- Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi
- Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi
- Tibang berat badan dan ukur tinggi badan
- Lakukan pemeriksaan antropometri
- Mandikan bayi
- Ajarkan cara perawatan tali pusat
- Beritahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu
IMPLEMENTASI
- memantau keadaan umum bayi dengan cara melihat warna kulit bayi
melakukan pemeriksaan fisik dengan cara
kepala,muka,telingga,hidung,mulut,dada,abdomen,alat genetalia
- Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi seperti
a. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi Sikap dan prilaku seperti
menunjukan sikap empati terhadap bayi, menunjukan sikap tanggap
terhadap reaksi bayi, menunjukan sikap sabar dan teliti, menunjukan
sikap sopan.
b. Penilaian materi seperti melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(suhu, nadi, dan respirasi), melakukan pemeriksaan kepala (bentuk dan
kelainan), melakuna pemeriksaan tellinga (hubungan letak dengan mata
dan telinga), melakukan pemeriksaan mata (tanda infeksi, kemerahan,
simetris/tidak), melakukan pemeriksaan mulut (pallatum dan bentuk),
melakukan pengukuran lingkar kepala, melakukan pemeriksaan leher
(normal/tidak), melakuakan pemeriksaan dada (bentuk dan pernapas-

an), menginterprestasi hasil tes, melakukan pemeriksaan bahu, lengan
dan tangan (normal/tidak, kelengkapan jari tangan), melakukan pengu-
kuran lingkar lengan atas, melakukan pemeriksaan refleks (refleks
morro, sucking, grasping, rooting, babinsky, dan tonik neck), melakukan
pemeriksaan perut (bentuk, kelainan, dan perdarahan tali pusat),
melakukan pemeriksaan kelamin, melakukan pemeriksaan tungkai dan
kaki (bentuk dan kelengkapan jari), melakukan pemeriksaan punggung
(normal/tidak normal), melakukan pemeriksaan anus (berlubang/tidak),
melakukan pemeriksaan kulit (verniks, warna kulit, dan tanda lahir),
melakukan pengukuran panjang badan bayi, melaku-kan penimbangan
berat badan bayi.
c. Menimbang berat badan dan ukur tinggi badan dengan cara membuka
seluruh pakaian bayi sebelum nmelakukan tindakan, setelah itu taruh
bayi di atas timbangan tanpa menggunakan pakaian, ukur pannjang
badan bayi dengan menggunakan pita ukur dari ubun-ubun hingga
ujung kaki
d. Melakukan pemeriksaan antropometri seperti mengukur lingkar kepala,
lila, lingkar dada
e. Memandikan bayi
- memperhatikan suhu bayi dalam keadaan normal
- mencuci tangan dengan sabun dan air
- menyiapkan keperluan mandi, pakaian bersih, popok, alat perekat,
handuk, dan selimut
- memastikan ruangan dalam keadaan hangat

- menyiapkan air hangat, tapi tidak terlalu panas dalam bak mandi,
lepaskan pakaian bayi, bersihkan tinja dari daerah pantat sebelum
memandikan agar air mandi tetap segar
- memandikan bayi, sanggahlah kepala bayi sambil mengusapkan air
ke muka, tali pusat dan tubuh bayi
- sabun disebelah bak mandi(jangan memberi sabun pada muka dan
cuci mukanya dahulu sampai bersih)
- jika bayi laki-laki tarik kulup (perineum) ke belakang dan cucilah
lipatan-lipatan pada penis
- bilaslah sabun dengan cepat, sambil menyangga kepala terutama
punggung bayi, tidak perlu menghilangkan verniks yaitu zat
berwarna putih dan lengket pada kulit bayi, terutama pada lipatan-
lipatan kulit. Verniks ini berfungsi memberikan perlindungan dan
akan diserap oleh tubuh dalam waktu singkat
- mengeringkan betul-betul bayi dengan sebuah handuk yang hangat
dan kering
- menempatkan bayi pada alas dan popok yang hangat dan
kering(singkirkan handuk basah ke pinggir)
- kenakan popok dengan pas, tidak terlalu ketat
- jika menggunakan peniti, tusuklah jauh dari perut untuk
menghindari terbuka sendiri
- meyakinkan bahwa ujung atas popok berada di bawah sisa tali
pusat
- kenakan celana plastic jika terdapat ruam atau gangguan kulit
- kenakan pakaian bersih dan kering

- bungkuslah dalam selimut yang bersih dan kering
- Mengajarkan cara perawatan tali pusat, perhatikan apakah ada
tanda-tanda infeksi seperti kemerahan pada sekitar pusat, adanya
bau yang tidak sedap, tali pusat berai, atau perdarahan pada tali
pusat
- Memberitahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu seperti ikterus
(kuning), bayi tidak mau menyusui, infeksi tali pusat, sindrom nafas,
kejang, hipotermi, hipertermi.
EVALUASI
1.Pantau keadaan umum bayi diantaranya:
c. Warna kulit :
kemerahan
d. Denyut jantung : normal
e. Suhu aksiler : 36 oc
f. Fostur dan gerakan : gerakan aktif
g. Tonus otot : baik
h. Kesadaran : komposmentis
i. Ekstremitas : aktif
j. Kulit : kemerahan
k. Tali pusat : bersih
BB sekarang : 3200 gr
f. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi

p. Kepala : ubun-ubun datar,tidak ada
hydrocephalus.
q. Muka : simetris tidak ada oedema
r. Mata : simetris,reflek cahaya
ada,tidak ada secret,dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
s. Telingga : simetris,reaksi pendengaran
ada.
t. Hidung : bersih tidak ada terdapat
cuping hidung
u. Mulut : bibir bersih tidak ada terdapat
v. Leher : tidak ada benjolan dan
w. Klavikula : simetris
x. Lengan tangan :gerakan tangan aktif jari-jari
lengkap
y. Dada : bentuk dada simetris LD 32
z. Abdomen : tidak teraba benjolan dan

aa. Genetalia : keadaan labia mayora dan
labia minora sudah tertutup dan tidak ada
pengeluaran.
bb. Tungkai dan kaki : pergerakan aktif jumlaj jari-jari
lengkap
cc. Anus : berlubang
dd. Punggung : tidak ada pembengkakan
7. Reflek
g. Moro : reflek terkejut ada
h. Rooting : reflek mencari pada bayi ada
i. Walking : bayi ada
j. Graps : reflek menggenggam pada
bayi ada
k. Suching : reflek menghisap pada bayi
ada
l. Tonikneck :reflek menengadah ada
g. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi
h. Tibang berat badan dan ukur tinggi badan, Lakukan pemeriksaan antropometri
8. Antropometri
e. PB : 50 cm
f. LK : 32 cm
g. LD : 33 cm
LILA : 11 cm
i. Mandikan bayi
j. Ajarkan cara perawatan tali pusat
Beritahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu
1. sudah di beri tahu kepada ibu tindakan yang dilakukan
2. sudah melakukan infoment consen
3. bayi sudah dimandikan
4. bayi sudah dilakukan perawatan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 6
Tanggal :04 April 2016 jam: 13: 00 wib
DATA SUBJEKTIF : kunjungan pada bayi baru lahir 6 hari bayi normal
DATA OBJEKTIF :
Pemeriksaan umum
k. BB sekarang : 3400 gr
a. Kepala : ubun-ubun datar,tidak ada caput succedaneum,ceppal
hematoma dan hydrocephalus.
b. Muka : simetris tidak ada oedema dan tidak ada tanda-tanda infeksi
c. Mata : simetris,reflek cahaya ada,tidak ada secret,dan tidak ada
tanda-tanda infeksi
d. Telingga : simetris,reaksi pendengaran ada.
e. Hidung : bersih tidak ada terdapat cuping hidung
f. Mulut : bibir bersih tidak ada terdapat labio schiziz,labiopalatoschizis
dan tidak ada milia
g. Leher : tidak ada benjolan dan pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Klavikula : simetris
i. Lengan tangan : gerakan tangan aktif jari-jari lengkap
j. Dada : bentuk dada simetris LD 32 cm,bunyi nafas bersih,bunyi
jantung teratur
k. Abdomen : tidak teraba benjolan dan tidak ada perdarahan tali pusat
l. Genetalia : keadaan labia mayora dan labia minora sudah tertutup dan
tidak ada pengeluaran.
m. Tungkai dan kaki : pergerakan aktif jumlaj jari-jari
lengkap
n. Anus : berlubang
o. Punggung : tidak ada pembengkakan
9. Reflek
m. Moro : reflek terkejut ada
n. Rooting : reflek mencari pada bayi ada
o. Walking : bayi ada

p. Graps : reflek menggenggam pada bayi ada
q. Suching : reflek menghisap pada bayi ada
r. Tonikneck :reflek menengadah ada
10. Antropometri
h. PB : 50 cm
i. LK : 32 cm
j. LD : 33 cm
k. LILA : 11 cm
11. Eliminasi miksi : ada setelah lahir
Mekonium : ada
12. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
ASSESMENT
Bayi bayi baru lahir, cukup bulan sesuai masa kehamilan
2. Masalah
Tidak ada masalah pada bayi
3. kebutuhan
Perawatan bayi baru lahir
4. diagnose potensial
Tidak ada
5. masalah potensial
Tidak ada
6. kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
Melakukan perawatan bayi baru lahir
b. Kolaborasi
Tidak dilakukan kolaborasi
c. Merujuk
Tidak dilakukan rujukan
PLANNING
k. Pantau keadaan umum bayi bayi
l. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi
m. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi
n. Tibang berat badan dan ukur tinggi badan
o. Lakukan pemeriksaan antropometri
p. Mandikan bayi
q. Ajarkan cara perawatan tali pusat
r. Beritahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu
IMPLEMENTASI
s. memantau keadaan umum bayi dengan cara melihat warna kulit bayi
melakukan pemeriksaan fisik dengan cara
kepala,muka,telingga,hidung,mulut,dada,abdomen,alat genetalia
t. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi seperti
u. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi Sikap dan prilaku seperti
menunjukan sikap empati terhadap bayi, menunjukan sikap tanggap
terhadap reaksi bayi, menunjukan sikap sabar dan teliti, menunjukan
sikap sopan.
v. Penilaian materi seperti melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(suhu, nadi, dan respirasi), melakukan pemeriksaan kepala (bentuk dan
kelainan), melakuna pemeriksaan tellinga (hubungan letak dengan mata
dan telinga), melakukan pemeriksaan mata (tanda infeksi, kemerahan,
simetris/tidak), melakukan pemeriksaan mulut (pallatum dan bentuk),
melakukan pengukuran lingkar kepala, melakukan pemeriksaan leher
(normal/tidak), melakuakan pemeriksaan dada (bentuk dan pernapas-
an), menginterprestasi hasil tes, melakukan pemeriksaan bahu, lengan
dan tangan (normal/tidak, kelengkapan jari tangan), melakukan pengu-
kuran lingkar lengan atas, melakukan pemeriksaan refleks (refleks
morro, sucking, grasping, rooting, babinsky, dan tonik neck), melakukan
pemeriksaan perut (bentuk, kelainan, dan perdarahan tali pusat),
melakukan pemeriksaan kelamin, melakukan pemeriksaan tungkai dan
kaki (bentuk dan kelengkapan jari), melakukan pemeriksaan punggung
(normal/tidak normal), melakukan pemeriksaan anus (berlubang/tidak),
melakukan pemeriksaan kulit (verniks, warna kulit, dan tanda lahir),
melakukan pengukuran panjang badan bayi, melaku-kan penimbangan
berat badan bayi.
w. Menimbang berat badan dan ukur tinggi badan dengan cara membuka seluruh
pakaian bayi sebelum nmelakukan tindakan, setelah itu taruh bayi di atas
timbangan tanpa menggunakan pakaian, ukur pannjang badan bayi dengan
menggunakan pita ukur dari ubun-ubun hingga ujung kaki
x. Melakukan pemeriksaan antropometri seperti mengukur lingkar kepala, lila,
lingkar dada
y. Memandikan bayi
handuk, dan selimut
- memandikan bayi, sanggahlah kepala bayi sambil mengusapkan air
- sabun disebelah bak mandi(jangan memberi sabun pada muka dan
cuci mukanya dahulu sampai bersih)
- mengeringkan betul-betul bayi dengan sebuah handuk yang hangat
dan kering
- menempatkan bayi pada alas dan popok yang hangat dan

- meyakinkan bahwa ujung atas popok berada di bawah sisa tali
pusat
- Mengajarkan cara perawatan tali pusat, perhatikan apakah ada
tanda-tanda infeksi seperti kemerahan pada sekitar pusat, adanya
bau yang tidak sedap, tali pusat berai, atau perdarahan pada tali
pusat
- Memberitahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu seperti ikterus
(kuning), bayi tidak mau menyusui, infeksi tali pusat, sindrom nafas,
kejang, hipotermi, hipertermi.
EVALUASI
a. Pantau keadaan umum bayi bayi Pernafasan
: Normal 40 x/menit
z. BB sekarang : 3400 gr
aa. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi
a. Kepala : ubun-ubun datar,tidak ada
hydrocephalus.
b. Muka : simetris tidak ada oedema
k. Mata : simetris,reflek cahaya
ada,tidak ada secret,dan tidak ada tanda-tanda infeksi
l. Telingga : simetris,reaksi pendengaran
ada.
m. Hidung : bersih tidak ada terdapat
cuping hidung
n. Mulut : bibir bersih tidak ada terdapat
o. Leher : tidak ada benjolan dan
p. Klavikula : simetris
q. Lengan tangan :gerakan tangan aktif jari-jari
lengkap
r. Dada : bentuk dada simetris LD 32

s. Abdomen : tidak teraba benjolan dan
t. Genetalia : keadaan labia mayora dan
labia minora sudah tertutup dan tidak ada pengeluaran.
u. Tungkai dan kaki : pergerakan aktif jumlaj jari-jari
lengkap
v. Anus : berlubang
w. Punggung : tidak ada pembengkakan
13. Reflek
s. Moro : reflek terkejut ada
t. Rooting : reflek mencari pada bayi ada
u. Walking : bayi ada
v. Graps : reflek menggenggam pada
bayi ada
w. Suching : reflek menghisap pada bayi
ada
x. Tonikneck :reflek menengadah ada
bb. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital bayi
cc. Tibang berat badan dan ukur tinggi badan, Lakukan pemeriksaan
antropometri
14. Antropometri
l. PB : 50 cm
m. LK : 32 cm
n. LD : 33 cm
LILA : 11 cm
dd. Mandikan bayi
ee. Ajarkan cara perawatan tali pusat
Beritahu tanda-tanda bahaya bayi pada ibu
1. sudah di beri tahu kepada ibu tindakan yang dilakukan
2. sudah melakukan infoment consen
4. bayi sudah dilakukan perawatan

C. Asuhan Masa Nifas
No.REGISTER : 1107343210
MASUK RS TANGGAL, JAM : 01 April 2016 jam 09:00 WIB
DIRAWAT DIRUANGAN : BPS
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny.R Nama Suami : Tn.S
Suku/bangsa : Gayo/WNI Suku/bangsa : Gayo/WNI
Alamat : Mongal Alamat : Mongal
DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk
Bidan melakukan kunjungan nifas hari ketiga
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 18 tahun. Dengan suami sekarang 17
tahun.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 14 tahun. Siklus 28 hari. Teratur. Lama 5 hari. Sifat darah
encer. Tidak bau amis flour albus, dismonorrea. Banyaknya 50 cc.
HPHT 27-06-2015 TTP 04-04-2016

GV P lV Al

No Tahun Usia Jenis Jenis
Penyulit Tempat Penyulit
9 Bln RSU Normal
ada
ada ada
ada ada
ada ada
Berhenti/ganti cara
kontrasepsi
Ingin Ingin kanti
KB kondom
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Ibu tidak pernah mengalami penyakit sistemik seperti, ginjal,
jantung, asma, hipertensi, DM dll
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Dari keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti,
jantung dan DM
2. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
- Masa kehamilan : 39 minggu

- Tempat persalinan : BPS bidan
- Penolong persalinan : Bidan
- Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi : Tidak ada
Plasenta :
- Lahir : Manual
- Ukuran/barat : 20 x 20 cm, berat 50gr
- Tali pusat : panjang 50cm
- Kelainan : tidak ada
Perineum
Terdapat luka bekas hathing
Perdarahan : kala l : 2 cc
Kala ll : 10 cc
Kala lll : 50 cc
Kala lv : 50 cc
Selama operasi : tidak ada
Tindakan lain : tidak ada
Lama persalinan : kala l :4 jam - menit
Kala ll :- jam 15 menit
Kala lll :- jam 30 menit
Kala lv :2 jam - menit
Operasi :- jam - menit
3. Keadaan bayi baru lahir
Bayi lahir 29 maret 2016, jam 04:45 wib
Masa gestasi : 39 minggu

PB/BB lahir : 50 cm / 3,200 gr
Nilai apgar skor : baik
Cacat bawaan : tidak ada
Rawat gabung : ya
4. Riwayat post partum
- 1 jam pertama ibu sudah miring dan duduk
- Pola makan 3x sehari, jenis : nasi,buah,sayur
- Pola tidur : siang 1-2 jam, malam 7 jam
- Aktivitas sehari-hari, merawat bayi dibantu oleh suami
- Personal hygine : ibu mandi 2x sehari mengganti pembalut 4x/hari
Pola eliminasi
a. BAB
Ibu mengatakan BAB 1 x sehari dan tidak ada keluhan apapun
b. BAK
Ibu mengatakan BAK 6-7 kali sehari dan tidak ada keluhan
Pengalaman menyusui
Pengalaman sudah ada, karena ini merupakan kelahiran ke lima,
menyusuiibu segera menyusui bayinya sesaat sesudah melahirkan.
5. Keadaan psiko social spiritual
a. Kelahiran ini diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
c. Tinggal serumah dengan
Ibu tinggal di rumah dengan suaminya
d. Orang terdekat ibu

Suami dan orang tuanya
e. Tanggap keluarga terhadap kelahiran bayinya
Keluarga sangat gembira menyambut kelahiran bayinya
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengatan masa nifas ialah masa keluarnya dari sesudah
melahirkan untuk pengembalian rahimnya kembali seperti
semula ibu merawat bayi pedoman kepada konsling bidan
g. Rencana perawatan bayi
Ibu berencana merawat bayinya sendiri karena ibu tidak
bekerja diluar rumah
6. Keluhan sekarang
Tidak ada
DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmenthis
b. Status emosional : stabil dan tenang
c. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 82 x/i
Pernafasan : 22 x/i
Suhu : 36
d. BB/TB : 70 kg/153 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada

Mata : simetris,sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan vena
jugularis
f. Payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak teraba
Putting susu : menonjol, lemas
Pengeluaran : ASI
Keluhan : tidak mengerti cara merawat perinium
g. Abdomen
Dinding perut : dinding supel
Bekas luka : tidak ada
TFU : 3 jari di atas simpisis
Kontraksi uterus : kuat, uterus teraba keras, TFU sesuai masa post
partum
h. Ekstremitas
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patella : +/+
Kuku : bersih
i. Genetalia luar
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Perineum : terdapat luka bekas hatting

Pengeluaran lokhea : sanguiolenta, merah kecoklatan, cair, khas
lokea
j. Anus : tidak ada hemoroid
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
ASSESMENT
1. Diagnose kebidanan
Ibu post partum hari ketiga
2. Masalah
Tidak mengerti cara merawat perineum
3. Kebutuhan
a. Nutrisi dan cairan
b. Ambulasi
c. Eliminasi
d. Kebersihan diri dan perenium(personal hygiene)
e. Istirahat
f. Pola seksual
g. Keluarga berencana yang digunakan
h. Latihan senam nifas
i. Memberitahu tanda bahaya masa nifas
j. Pemeriksaan fisik masa nifas
4. Diagnose potensial
Tidak ada
Tidak ada
a. Mandiri
Melakukan vital saign
Memeriksa TFU
Melakukan perawatan payudara
Melakukan perawatan perineum
Memandikan bayi
b. Kolaborasi
Tidak ada
c. Merujuk
Tidak ada
PLANNING
1. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
2. Melakukan infoment consent
3. Vital saign
- Ukur tekanan darah
- Ukur suhu
- Ukur pernafasan
- Ukur nadi
4. Menilai uterus dalam proses involusi
- Menyiapkan alat
- Atur posisi ibu
- Bersihkan pasien/vulva hygiene
- Mengosongkan kandung kemih kalau perlu
- Periksa keadaan umum ibu
- Periksa buah dada dan laktasi
- Periksa tinggi fundus uteri
- Periksa kontraksi uterus
- Periksa lochea
- Periksa luka jahitan perineum dan memberi obat sesuai
- beri nasehat yang deperlukan untuk pasien selama involusi
- catat hasil pemeriksaan di kartu ibu
- rapikan ibu
- bereskan alat
- cuci tangan
5. Perawatan payudara
- Siapkan alat dan bahan
- cuci tangan
- Kompres hangat payudara
- Kompres dingin payudara
- Kompres putting payudara
- Lakukan pemijatan pada payudara, putting payudara
- Mengambil kapas dari payudara, bersihkan payudara dengan
waslap
- Atur posisi ibu untuk melakukan pemijatan oksitosin.

- licinkan kedua tangan dengan minyak
- lakukan pemijatan dari cauda sampai ke tungkuk
- lakukan pemijatan dari cauda sampai ke tulang ekor
- bersihkan punggung ibu dan cuci tangan
6. Perawatan perineum
- Beritahu ibu tindakan yang dilakukan
- Lakukan cuci tangan, pakai handscoon
- Buka pakaian dalam ibu beserta doek dengan tehnik menjepit dan
menarik kea rah bawah
- pasang alas bokong, letakan pispot ke bawah bokong ibu
- anjurkan ibu untuk berkemih
- bersihkan dengan air bersih dan keringkan dengan tisu
- buka plaster dan kasa dengan menggunakan pinset, pakai doek
beserta pakaian dalam ibu
- bereskan alat dan rapikan pasien, lepas sarung tangan secara
terbalik dan rendam dalam larutan klorin
7. Memandikan bayi
- perhatikan suhu bayi dalam keadaan normal
- cuci tangan dengan sabun dan air
- siapkan keperluan mandi, pakaian bersih, popok, alat perekat,
handuk, dan selimut
- pastikan ruangan dalam keadaan hangat

- siapkan air hangat, tapi tidak terlalu panas dalam bak mandi,
- mandikan bayi, sanggahlah kepala bayi sambil mengusapkan air
- sabun disebelah bak mandi(jangan memberi sabun pada muka
dan cuci mukanya dahulu sampai bersih)
- keringkan betul-betul bayi dengan sebuah handuk yang hangat
dan kering
- tempatkan bayi pada alas dan popok yang hangat dan
- yakinkan bahwa ujung atas popok berada di bawah sisa tali pusat

IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
3. Melakukan vital saign yaitu
- mengukurkur tekanan darah
- mengukur suhu tubuh
- mengukur pernafasan
- mengukur nadi
4. Menilai uterus dalam proses involusi
- Menyiapkan alat alat yang dibutuhkan
- mengatur posisi ibu yaitu secara litotomi
- Mengosongkan kandung kemih kalau perlu
- memeriksa tinggi fundus uteri dengan cara meletakan tangan di
atas simpisis ibu, dan mengukur bagian yang keras dengan
menggunakan jari atau centi
- memeriksa lochea dengan cara melihat warna dan bentuk darah
yang keluar dari Rahim ibu
- memeriksa luka jahitan perineum
- memberi nasehat yang deperlukan untuk pasien selama involusi
- merapikan ibu
- membereskan alat
- mencuci tangan
5. Perawatan payudara
- menyiapkan alat dan bahan

- mencuci tangan
- mengompres hangat payudara
- mengompres dingin payudara
- mengompres putting payudara
- melakukan pemijatan pada payudara, putting payudara
- Mengambil kapas dari payudara, bersihkan payudara dengan
waslap
- mengtur posisi ibu untuk melakukan pemijatan oksitosin.
- melicinkan kedua tangan dengan minyak
- melakukan pemijatan dari cauda sampai ke tungkuk
- melakukan pemijatan dari cauda sampai ke tulang ekor
- membersihkan punggung ibu dan cuci tangan
- melakukan cuci tangan, pakai handscoon
- membuka pakaian dalam ibu beserta doek dengan tehnik menjepit
dan menarik kea rah bawah
- memasang alas bokong, letakan pispot ke bawah bokong ibu
- menganjurkan ibu untuk berkemih
- membersihkan dengan air bersih dan keringkan dengan tisu
- membuka plaster dan kasa dengan menggunakan pinset, pakai
doek beserta pakaian dalam ibu
- membereskan alat dan rapikan pasien, lepas sarung tangan
secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin
7. Memandikan bayi
handuk, dan selimut
dan kering

EVALUASI
1. sudah diberi tahu tindakaan yang dilakukan
2. sudah melakukan infoment consent
3. sudah dilakukan vital saign
4. sudah dilakukan pemeriksaan TFU
5. perawatan payudara sudah dilakukan
6. perawatan perineum sudah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 04 april 2016, Jam 12:00 wib
DATA SUBJEKTIF
Bidan melakukan kunjungan nifas hari keenam
DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmenthis
b. Status emosional : stabil dan tenang
c. Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Pols : 80 x/i
Pernafasan : 24 x/i
Suhu : 35
d. BB/TB : 70 kg/153 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Mata : simetris,sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan vena
jugularis
f. Payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak teraba
Putting susu : menonjol, lemas
Pengeluaran : ASI
Keluhan : tidak mengerti cara merawat perinium
g. Abdomen
Dinding perut : dinding supel
Bekas luka : tidak ada
TFU : 3 jari di atas simpisis
Kontraksi uterus : kuat, uterus teraba keras, TFU sesuai masa post
partum
h. Ekstremitas
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada

Reflek patella : +/+
Kuku : bersih
i. Genetalia luar
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Perineum : terdapat luka bekas hatting
Pengeluaran lokhea : sanguiolenta, merah kecoklatan, cair, khas
lokea
j. Anus : tidak ada hemoroid
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
ASSESMENT
1. Diagnose kebidanan
Ibu post partum hari keenam
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
a. Nutrisi dan cairan
b. Ambulasi
c. Eliminasi
d. Kebersihan diri dan perenium(personal hygiene)
e. Istirahat
f. Pola seksual
g. Keluarga berencana yang digunakan
h. Latihan senam nifas
i. Memberitahu tanda bahaya masa nifas
j. Pemeriksaan fisik masa nifas
Tidak ada
Tidak ada
a. Mandiri
Vital saign
Perawatan perineum
Memandikan bayi
b. Kolaborasi
Tidak ada
c. Merujuk
Tidak ada
PLANNING
1. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
3. Vital saign
- Ukur tekanan darah
- Ukur suhu
- Ukur pernafasan
- Ukur nadi
- Beritahu ibu tindakan yang dilakukan
- Lakukan cuci tangan, pakai handscoon
- Buka pakaian dalam ibu beserta doek dengan tehnik menjepit dan
menarik kea rah bawah
- pasang alas bokong, letakan pispot ke bawah bokong ibu
- anjurkan ibu untuk berkemih
- bersihkan dengan air bersih dan keringkan dengan tisu
- buka plaster dan kasa dengan menggunakan pinset, pakai doek
beserta pakaian dalam ibu
- bereskan alat dan rapikan pasien, lepas sarung tangan secara
terbalik dan rendam dalam larutan klorin
5. Memandikan bayi
- perhatikan suhu bayi dalam keadaan normal
- cuci tangan dengan sabun dan air
- siapkan keperluan mandi, pakaian bersih, popok, alat perekat,
handuk, dan selimut
- pastikan ruangan dalam keadaan hangat
- siapkan air hangat, tapi tidak terlalu panas dalam bak mandi,

dan kering
IMPLEMENTASI
1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
3. Melakukan vital saign yaitu

- mengukur tekanan darah
- mengukur suhu tubuh
- mengukur pernafasan
- mengukur nadi
- melakukan cuci tangan, pakai handscoon
- membuka pakaian dalam ibu beserta doek dengan tehnik menjepit
dan menarik kea rah bawah
- memasang alas bokong, letakan pispot ke bawah bokong ibu
- menganjurkan ibu untuk berkemih
- membersihkan dengan air bersih dan keringkan dengan tisu
- membuka plaster dan kasa dengan menggunakan pinset, pakai
doek beserta pakaian dalam ibu
- membereskan alat dan rapikan pasien, lepas sarung tangan
secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin
5. Memandikan bayi
handuk, dan selimut

dan kering

EVALUASI
1. sudah diberi tahu tindakaan yang dilakukan
2. sudah melakukan infoment consent
3. sudah dilakukan vital saign
4. sudah dilakukan perawatan perineum

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
KELUARGA BERENCANA
NO.REGISTER : 1107343210
MASUK RS RANGGAL, JAM : 20 APRIL 2016 JAM 10:30 wib
DIRAWAT DIRUANG : BPS
Biodata
Ibu Suami
Nama ibu : Ny.R Nama suami : Tn.S
Alamat rumah : Kam.Mongal Kec.Bebesen Kab. Aceh Tengah
Anamnese (Data Subyektif)
1. Kunjungan saat ini : kunjungan pertama
Keluhan Utama : ibu ingin mendapatkan alat kontrasepsi yang sesuai
untuk dirinya saat ini
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 18 tahun, dengan suami sekarang 20
tahun
3. Riwayat Menstruasi
menarche umur 14 tahun dengan siklus haid 28 hari lamanya 5 hari,
banyaknya 3-4x ganti pembalut, konsisten darah encer tidak mengalami
dismenorhoe HPHT 27-06-2015, TTP 04-04-2016
4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Gv PIv Al
GV P Ill Al

N
Tahun Usia Jenis Jenis
o Penyulit Tempat Penyulit
1 2003 Tidak Hutting LK
9 Bln RSU Normal
1 ada
ada ada
ada ada
ada ada
Berhenti/ganti cara
No Mulai memakai
Janis kontrasepsi
Ingin Ingin kanti
KB kondom
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
sistemik seperti
(hipertensi,DM,Ginjal,Jantung,Asma,dll)
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu dan keluarga tidak pernah/sedang mengalami penyakit sistemik seperti
kardiovaskuler, metabolic, reproduks, sistemik, tumor, saluran pernapasan,
alergi
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan
Ibu mengatakan makan dengan frekuensi 3x/hari dengan jenis menu
seimbang dan tidak ada keluhan apapun
Minum
Ibu mengatakan minun kurang lebih 6-7 gelas / hari ditambah dengan
minum teh
b. Pola Eliminasi
BAB
Ibu mengatakan BAB 2x sehari pada pagi hari dan malam hari
dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning
BAK
Ibu mengatakan BAK 5x sehari dengan warna kuning jernih dan
keluhan tidak ada
c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga
Istirahat/tidur : istirahat malam 7 jam, siang 1 jam

d. Seksualitas : ibu mengatakan melakukan hubungan intim 2x
seminggu
e. Personal hygiene
Kebiasaan mandi : ibu mengatakan mandi 2x sehari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin : setiap mengganti pakaian
dalam dan ibu membersihkanya
Kebiasaan mengganti pakaian dalam : ibu mengganti pakaian dalam
2x sehari
Jenis pakaian dalam yang digunakan : berjenis kain katun yang
menyerap kringat
8. Keadaan psiko sosial spiritual
a. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi
ibu sudah mengetahui alat kontrasepsi yang akan digunakan ibu
memilih pil
b. Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
Ibu sudah sedikit mengetahui tentang alat kontrasepsi yg sudh di
gunakan saat ini
c. Dukungan suami/keluarga
Suami dan keluarga sangat mendukung ibu untuk menggunakan alat
kontrasepsi pil
DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg Temp : 36˚C
Pols : 82 x/I RR : 22 x/i
BB : 72 kg TB : 160 cm
b..kepala dan leher
Warna rambut hitam bersih dan tidak rontok, wajah tidak odema
kunjungtiva merah muda sklera mata putih, hidung tidak ada polip dan
serumen, telinga tidak ada serumen bibir tidak pucat dan tidak ada
stomatitis, gigi tidak berlubang leher tidak ada kelenjar tiroid
c.payudara
keadaan payudara simetris, putting susu menonjol dreola coklat
kehitaman benjolan tidak ada dan tidak ada nyeri
d. Abdomen
Pada bagian abdomen tidak ada luka bekas oprasi kandung kemih
kosong nyeri tekan perut bagian bawah tidak ada benjolan abnormal
e. Ektrimitas
Pada ektrimitas tidak ada varicestidak odema dan bentuk ekstrimitas
simetris kebersihan baik reflek patella kanan dan kiri (+) ada
f. Genetalia luar
Pada genetalia bersih, tidak ada odema serta tidak ada pengeluaran
cairan yang berbau
g. Anus
Ibu tidak mengalami hemoraid
Tidak ada dilakukan pemeriksaan penunjang

ASSASEMENT
1.Diagnosa kebidanan
Kb mini pil
2 .masalah
Diberikan kb mini pil
3. Kebutuhan
Meminum kb mini pil
Pening,mual
Ibu mengalami pusing dan mual
a. Mandiri
Memberi kb mini pil
b. Kolaborasi
Tidak ada kolaborasi
c. Merujuk
Tidak ada rujukan
PLANNING
1. informenconsen
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Member konseling pada ibu tentang semua jenis alkon beserta keuntungan,
kerugian dan efek samping KB mini pil, suntuk 1 dan 3 bulan, AKDR, implant,
kondom, tubektomi dan pasektomi, MAL

4. Meminta ibu untuk memilih alkon yang inggin digunakanya
5. Menjelaskan lebih jelas menggenai mini pil
Menjelaskan cara kerja mini pil yaitu : mencegah terjadinya ovulasi
pada beberapa siklus, perubahan pada motilitas tuba sehingga trasportasi
sperma terganggu, perubahan dalam fungsi korpus luteum, mengentalkan lendir
servik yang mengganggu penetresi atau daya hidup spermatozoa, endometrium
berubah sehingga menghalangi implantasi ovum yang telah dibuahi.
Efektipitas mini pil yaitu : efektipitas mencapai 98,5% agar
kehandalan pil tidak terganggu, jangan sampai ada tablet yang lupa, jangan
sampai ada gangguan pada sistem pencernaan (absobsinya terganggu oleh
muntah,atau diare) sehingga kemungkinan terjadi kehamilan sangat besar, mini
pil harus diminum setiap hari sebaiknya diminum pada jam yang sama (malam
hari)
Keuntungan mini pil yaitu : sangat efektip bila digunakan dengan
benar, tidak menggangu hubungan seksual, tidak mempengaruhi ASI, kesuburan
cepat sekali, nyaman dan mudah digunakan, dapat dihentikan setiap hari
Kerugian mini pil yaitu ; mempunyai efek samping seperti rasa
mual,hipertensi,nyeri tungkai bawah,sakit kepala
Indikasi yaitu : cocok untuk perempuan menyusui yang ingin
memakai pil kb, sangat efektip pada masa laktasi yang tidak menurunkan
produksi ASI, tidak mempengaruhi efeksamping ekstrogen,dapat dipakai sebagai
kontrasepsi darurat
1.Tanda-Tanda Vital
:TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Respirasi : 23 x/i
Suhu : 6,50C
2.Ibu memilih alat kontarasepsi KB mini pil .
4.Ibu sedah mengerti dengan penjelasan KB mini pil

Asuhan Jilid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Jilid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

Tanggal Pengkajian : 16 februari 2016

Nama Pengkaji : Esa hikmah sari waruwu

Tempat Pengkaji : BPS. M

Jam Pengkajian : 09.30 Wib

Nama ibu : Ny.R Nama suami : Tn. S

Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun

Suku : Gayo Suku : Gayo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani

Alamat : Kamp. Mongal Kec. Bebesen Kab. Aceh Tengah

Data Subyektif (S)

1. Kunjungan saat ini : Kunjungan pertama

Keluhan utama : Ibu mengatakan haidnya sudah tidak datang

sejak 8 bulan yang lalu, merasakan sedikit

lemas dan ingin memeriksakan keadaanya

Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 18 tahun. Dengan suami sekarang

Menarche 14 tahun, siklus 28 hari, banyaknya 2-3 x ganti pembalut.

dismenorhoe tidak ada, teratur, lamanya 5 hari, sifat darah kental,

keputihan tidak ada

HPHT: 27-06-2015. TTP: 04-04-2016

4. Riwayat kehamilan ini

ANC sejak umur kehamilan 32 minggu. ANC di rumah pasien

Frekuensi : Trimester I : 0 kali

Trimester III : 1 kali

b. Pergerakan anak dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 20

minggu, pergerakan dalam 24 jam terakhir >12 kali

c. Keluhan yang dirasakan

ibu mengeluhkan merasa letih pada seluruh tubuh.

d. Pola nutrisi Makan Minum

Frekuensi 3x sehari ± 10 gelas/hari

Macam Nasi, sayuran, ikan Air putih, susu, teh

Jumlah Porsi sedang ± 2000 cc

Keluhan Tidak ada Tidak ada

e. Pola eliminasi BAB BAK

Frekuensi 1x sehari 8x sehari

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Keluhan Tidak ada Tidk ada

Kegiatan sehari-hari : Tidur malam 8 jam, siang 1 jam, menonton

TV 30 menit, pekerjaan rumah tangga 5 jam

Istirahat/tidur : Malam 8 jam siang 1 jam

Seksual : Frekuensi 2 x seminggu

Tidak ada keluhan

1) Kebiasaan mandi 1x sehari dan keramas 3-4 x seminggu

2) Kebiasaan membersihkan alat kelamin setiap setelah BAB dan

3) Kebiasaan mengganti pakain dalam setiap kali habis mandi dan

saat akan sholat

4) Jenis pakaian dalam yang di gunakan menyerap keringat

Ibu tidak pernah mandapatkan imunisasi TT selama kehamilanya

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Ingin Ingin kanti

1 KB Pil 28-6-2012 Bidan BPS mengunakan 13-1-215 sendiri rumah kontrasepsi

a) Riwayat penyakit sistemik yang sedang/pernah di derita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakitan, jantung, ginjal,

asma/TBC, hipertensi, diabetes, apilepsi,

b) Riwayat penyakit sistemik yang sedang/pernah keluarga

memiliki penyakit jantung, ginjal, asma/TBC, hipertensi, diabetes,

c) Tidak ada mempunyai riwayat keturunan kembar