PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN TELANAIPURA
KELURAHAN TELANAIPURA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474/ /TLP/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Telanaipura Kecamatan

Telanaipura Kota Jambi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ULVA RAHMI FADILLA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat /tgl. Lahir : Padang, 29 - 01 - 2006
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
No. KTP / KK/NIK : 1571016901060021
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.RE.Martadinata RT. 06 Kel.Telanaipura
Kecamatan Telanaipura Kota Jambi.

Berdasarkan Keterangan dari Ketua RT. 06 Kelurahan Telanaipura Kecamatan

Telanaipura Kota Jambi Nomor : 23/RT.06/KLTP/IX/2017 tanggal 11 September 2017,
bahwa memang benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Kelurahan Telanaipura
dan Berdomisili sebagaimana alamat tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami
nama tersebut diatas memang benar termasuk dari Keluarga yang Kurang Mampu
/Ekonomi Lemah.

Surat Keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan : Pengurusan

Beasiswa Sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : J A M B I
Pada tanggal : 11 September 2017
____________________________
LURAH TELANAIPURA

HARTONO,SE
 PENATA
NIP. 19770905 200701 1 00