FORMULIR VERIFIKASI

(Kabupaten/Kota)
(*DISESUAIKAN DENGAN KRITERIA)

No Verifikasi Ada Tidak

Ada
1 Koperasi Primer yang telah memiliki Nomor Induk
Koperasi (NIK);
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama koperasi
yang masih aktif
2 photo copy akte pendirian dan keputusan tentang
pengesahan Badan Hukum Koperasi
4 Struktur organisasi dan daftar anggota
5 Daftar Nelayan yang menjadi anggota koperasi (minimal
20 orang anggota nelayan yang telah memiliki identitas
Kartu Nelayan)
6 alamat kantor yang jelas dan sarana kerja yang
memadai,
9 Kepatuhan terhadap komitmen Pemanfaatan Bantuan
sebelumnya (jika ada)
10 Unit usaha penangkapan ikan
12 KUB Binaan Koperasi
13 Kesesuaian Kebutuhan dengan Potensi SDI (Alokasi)
14 Kelengkapan Administrasi
15 Kelayakan Usaha (Feasible)
16 Bankable

Catatan Penting

Sibolga, Agustus 2016

Mengetahui, Pemeriksa
Kepala Dinas Kelautan Perikanan Tim Verifikasi,
Dan Peternakan Kota Sibolga

HENDRA DARMALIUS,A.Pi,M.M. RAMADHANSYAH HARAHAP, S.Pi

NIP. 19631218198902 1 002 KETUA
 PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN, MAMPU DAN KESANGGUPAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Karni Tanjung
Jabatan : Ketua Koperasi KSU Nelayan Jaring Salam
2. Nama : Indra Utama Siagian
Jabatan : Sekretaris Koperasi KSU Nelayan Jaring Salam
Bertindak atas nama organisasi Koperasi :
1 Nama Koperasi : KSU Nelayan Jaring Salam
2. Nomor Badan : 518/120.A/BH/XI/2012 dan 64 Tanggal 31
Hukum Oktober 2012 Notaris Hj. Nelly Azwarni Sinaga,
S.H.,Sp.N.,MM
3. Nomor NIK : 1271040020002

Dalam rangka pemanfaatan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Kementerian

Kelautan dan Perikanan Tahun Anggaran 2016, kami menyatakan hal sebagai
berikut :
1. Siap menerima dan memanfaatkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan
dimaksud sebagaimana mestinya.
2. Mampu mengoperasionalkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud
sebagaimana mestinya.
3. Sanggup memelihara dan mempertanggungjawabkan kegiatan operasional
Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Tahun 2016 Kementerian Kelautan dan
Perikanan sebagaimana ketentuan yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pemanfaaatan

Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggungjawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas/Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.

Kota Sibolga, Agustus 2016

Ketua Sekretaris
Koperasi KSU Nelayan Jaring Salam Koperasi KSU Nelayan Jaring Salam

KARNI TANJUNG INDRA UTAMA SIAGIAN

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kelautan Perikanan Dan Peternakan
Kota Sibolga,

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002
 Sibolga, Agustus 2016
Nomor :
Perihal : Usulan Koperasi Calon Penerima
Bantuan Sarana Penangkapan
Ikan Tahun 2016
Lampiran : berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi Sumatera Utara
Di
Tempat

Berdasarkan Dokumen Proposal yang disampaikan Koperasi Perikanan di

Kota Sibolga dan hasil penilaian proposal yang dilakukan oleh Tim Verifikasi
Kota Sibolga, kami sampaikan usulan Koperasi Perikanan Calon Penerima
Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Tahun 2016, sebagai berikut :
1. Jumlah Koperasi Perikanan yang telah lolos verifikasi sebanyak 4 unit
dengan rincian :
a. Koperasi baru (pembentukan Badan Hukum kurang dari 2 tahun)
sebanyak 1 unit.
b. Koperasi eksis (pembentukan Badan Hukum lebih dari 2 tahun)
sebanyak 3 unit.
2. Daftar Koperasi Calon Penerima Bantuan Sarana Penangkapan Ikan
dimaksud yang kami usulkan untuk diproses lebih lanjut sebagaimana
berkas terlampir.

Demikian surat Usulan Calon Penerima Bantuan Sarana Penangkapan

Ikan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.

KEPALA DINAS
KELAUTAN PERIKANAN DAN
PETERNAKAN KOTA SIBOLGA

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002
 DAFTAR USULAN CALON PENERIMA
BANTUAN SARANA PENANGKAPAN IKAN
TAHUN ANGGARAN 2016

Keterangan
No Nama Koperasi No Badan Hukum No NIK (Kop
Baru/Eksis)
1 KSU NELAYAN 518/120.A/BH/XI/2012 127040010019 Kop Eksis
JARING SALAM
2 KOPERASI 518/128/BH/V/2013 1271040010030 Kop Eksis
JASA DITA
BAHARI
3 KOPERASI 518/56/BH/II/2004 1271040020002 Kop Eksis
LEPP SIBOLGA
NAULI
4 KSU SIBOLGA 518/133/BH/I/2015 1271030020001 Kop Baru
NAULI
MINAPOLITAN

Sibolga, Agustus 2016

Kepala Dinas Kelautan Perikanan
dan Peternakan Kota Sibolga,

HENDRA DARMALIUS, A.Pi,M.M.

NIP. 19631218198902 1 002
 RINCIAN USULAN PERMOHONAN
BANTUAN SARANA PENANGKAPAN IKAN

No Nama Koperasi Jenis Bantuan Jumlah Keterangan

Paket
1. Koperasi KSU Nelayan Kapal
Jaring Salam
1. 5 GT BENTUK V MULTI 2 unit
PURPOSE (L=11M ;
B=2,6M ; D=0,95M) ; 45
Mesin BUKH,36HP
DENMARK;64

2. < 5 GT BENTUK V 2 unit

(L=9,5M ; B=2,3M ;
D=0,9M); 35
SUZUKI 2 TAK 15HP;
JEPANG

Alat Penangkapan Ikan

1. gillnet permukaan PA 3 unit
mono 0,40 mm mesh
size 4 inc 500m / 14
pis

2. Koperasi Jasa Dita Kapal

Bahari
1. 10 GT BENTUK U 2 unit
MULTI PURPSE
(L=13,5M ; B=2,8M ;
D=1,45M), ABPI: NET
HAULER; 46, BUKH,76
HP DENMARK;78

2. < 5 GT BENTUK V 1 unit

(L=9,5M ; B=2,3M ;
D=0,9M); 35, SUZUKI 2
TAK 15HP; JEPANG

Alat Penangkapan Ikan

1. gillnet permukaan PA 3 unit
mono 0,40 mm mesh
size 4 inc 500m / 14
pis

2. Gillnet Dasar PA Mono 1 unit

0,40 mm mesh size 4
inch 1000 meter/30
pis

3. Koperasi LEPP Sibolga Kapal

Nauli
1. 5 GT BENTUK V MULTI 1 Unit
PURPOSE (L=11M ;
B=2,6M ; D=0,95M) ; 45,
BUKH,36HP
DENMARK;64

2. < 5 GT BENTUK V 1 Unit

(L=9,5M ; B=2,3M ;
D=0,9M); 35,
 SUZUKI 2 TAK 15HP;
JEPANG
Alat Penangkapan Ikan
1. gillnet permukaan PA 3 Unit
mono 0,40 mm mesh
size 4 inc 500m / 14
pis

4. KOPERASI SIBOLGA KAPAL

NAULI MINAPOLITAN
1. 5 GT BENTUK V MULTI 1 Unit
PURPOSE (L=11M ;
B=2,6M ; D=0,95M) ; 45,
BUKH,36HP
DENMARK;64

2. < 5 GT BENTUK V 2 Unit

(L=9,5M ; B=2,3M ;
D=0,9M); 35,
SUZUKI 2 TAK 15HP;
JEPANG
Alat Penangkapan Ikan
1. gillnet permukaan PA 1 Unit
mono 0,40 mm mesh
size 4 inc 1000m / 28
pis

2. gillnet permukaan PA 1 Unit

mono 0,40 mm mesh
size 4 inc 500m / 14
pis

Sibolga, Agustus 2016

Kepala Dinas Kelautan Perikanan
dan Peternakan Kota Sibolga

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN

 KESIAPAN, MAMPU DAN KESANGGUPAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Safriwan Sinaga
Jabatan : Ketua Koperasi Jasa Dita Bahari
2. Nama : Zulikhwan
Jabatan : Sekretaris Koperasi Jasa Dita Bahari
Bertindak atas nama organisasi Koperasi :
1 Nama Koperasi : Koperasi Jasa Dita Bahari
2. Nomor Badan : 518/128/BH/V/2013 dan
Hukum
3. Nomor NIK : 1271040010030

Dalam rangka pemanfaatan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Kementerian

Kelautan dan Perikanan Tahun Anggaran 2016, kami menyatakan hal sebagai
berikut :
1. Siap menerima dan memanfaatkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan
dimaksud sebagaimana mestinya.
2. Mampu mengoperasionalkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud
sebagaimana mestinya.
3. Sanggup memelihara dan mempertanggungjawabkan kegiatan operasional
Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Tahun 2016 Kementerian Kelautan dan
Perikanan sebagaimana ketentuan yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pemanfaaatan

Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggungjawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas/Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.

Kota Sibolga, Agustus 2016

Ketua Sekretaris
Koperasi Jasa Dita Bahari Koperasi Jasa Dita Bahari

SAFRIWAN SINAGA ZULIKHWAN

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kelautan Perikanan Dan Peternakan
Kota Sibolga,

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN

 KESIAPAN, MAMPU DAN KESANGGUPAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : H. Hafizuddin Caniago
Jabatan : Wakil Ketua Koperasi LEPP Sibolga Nauli
2. Nama : Rinaldi Tanjung
Jabatan : Sekretaris Koperasi LEPP Sibolga Nauli
Bertindak atas nama organisasi Koperasi :
1 Nama Koperasi : Koperasi LEPP Sibolga Nauli
2. Nomor Badan : 518/56/BH/II/2014
Hukum
3. Nomor NIK : 1271040020002

Dalam rangka pemanfaatan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Kementerian

Kelautan dan Perikanan Tahun Anggaran 2016, kami menyatakan hal sebagai
berikut :
1. Siap menerima dan memanfaatkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan
dimaksud sebagaimana mestinya.
2. Mampu mengoperasionalkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud
sebagaimana mestinya.
3. Sanggup memelihara dan mempertanggungjawabkan kegiatan operasional
Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Tahun 2016 Kementerian Kelautan dan
Perikanan sebagaimana ketentuan yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pemanfaaatan

Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggungjawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas/Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.

Kota Sibolga, Agustus 2016

An. Ketua Sekretaris

Koperasi LEPP Sibolga Nauli Koperasi LEPP Sibolga Nauli
Wakil Ketua,

H. HAFIZUDDIN CANIAGO RINALDI TANJUNG

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kelautan Perikanan Dan Peternakan
Kota Sibolga,

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN

 KESIAPAN, MAMPU DAN KESANGGUPAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ilham Zeb Tumory
Jabatan : Ketua KSU Sibolga Minapolitan
2. Nama : Waris Ananta
Jabatan : Sekretaris KSU Sibolga Minapolitan
Bertindak atas nama organisasi Koperasi :
1 Nama Koperasi : KSU Sibolga Minapolitan
2. Nomor Badan : 518/133/BH/I/2015
Hukum
3. Nomor NIK : 1271030020001

Dalam rangka pemanfaatan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Kementerian

Kelautan dan Perikanan Tahun Anggaran 2016, kami menyatakan hal sebagai
berikut :
1. Siap menerima dan memanfaatkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan
dimaksud sebagaimana mestinya.
2. Mampu mengoperasionalkan Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud
sebagaimana mestinya.
3. Sanggup memelihara dan mempertanggungjawabkan kegiatan operasional
Bantuan Sarana Penangkapan Ikan Tahun 2016 Kementerian Kelautan dan
Perikanan sebagaimana ketentuan yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pemanfaaatan

Bantuan Sarana Penangkapan Ikan dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggungjawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas/Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-

benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.

Kota Sibolga, Agustus 2016

Ketua Sekretaris
KSU Sibolga Minapolitan KSU Sibolga Minapolitan

ILHAM ZEB TUMORY WARIS ANANTA

Mengetahui,
Kepala Dinas
Kelautan Perikanan Dan Peternakan
Kota Sibolga,

HENDRA DARMALIUS, A.Pi, M.M.

NIP. 19631218198902 1 002