RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2018

A. Pengkajian
Ruang : Poli
Tanggal : 2 Mei 2018
Waktu : 09.50 wib
Metode : Wawancara, Study Dokumen, Pemeriksaan Fisik
Sumber : Pasien, Perawat, Rekam Medis

1. Identitas
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 1 January 1968
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Candibinangun, Sleman

2. Alasan Periksa
Kontrol rutin setiap bulan.

3. Faktor Presipitasi
a. Pernah gangguan jiwa
Ny. M mengalami halusinasi pendengaran sudah sejak lama, dan kontrol rutin
setiap bulan di RSJ Ghrasia DIY.
b. Pengobatan sebelumnya
Ny. M rutin minum obat dari RSJ Ghrasia.
c. Anggota keluarga gangguan jiwa
Ny. M mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 122/64 mmHg
Nadi : 83x / menit
Respirasi : 20x / menit

5. Pemeriksaan Psikiatri
a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi
Orang : Ny. M mengatakan bahwa dia bernama Ny. M
Tempat : Ny. M dapat menjelaskan posisi beliau di RSJ Ghrasia.
 Waktu : Ny. M mampu membedakan pagi, siang, dan malam.
Situasi : Ny. M mampu memahami situasi lingkungan.
c. Sikap dan Tingkah Laku
Ny. M dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
d. Gangguan Persepsi
Ny. M mengatakan masih sering mendengarkan suara-suara tidak nyata. Ny. M
mengatakan suara-suara tersebut menakutkan, sering muncul ketika Ny. M
sendirian. Ny. M mengatakan terakhir mendengar suara tersebut kemarin (Selasa,
1 Mei 2018)
e. Gangguan Memori
Ny. M mampu mengingat lokasi rumahnya dan mengingat kejaian-kejadian masa
lalu.
f. Interaksi selama wawancara
Ny. M kooperatif. Suara Ny. M pelan

6. Terapi
Haloperidol 5 mg 1 – 0 – 1
THP 2 mg ½ – 0 – ½
Clozapin 25 mg 0 – 0 – 1

7. Pola Sehari-hari
a. Kebutuhan Nutrisi
Ny. M mengatakan makan 3 kali sehari dan tidak ada keluhan mengenai makan
dan minum.
b. Personal Hygine
Ny. M mengatakan mandi 2 kali sehari, keramas menggunakan shampo setiap 2
hari sekali, dan tidak ada keluhan mengenai b.a.b dan b.a.k.

B. Analis Data

Data Masalah
DS : Gangguan
Ny. M mengatakan masih sering mendengarkan suara-suara persepsi sensori
tidak nyata. Ny. M mengatakan suara-suara tersebut halusinasi dengar
menakutkan, sering muncul ketika Ny. M sendirian. Ny. M
mengatakan terakhir mendengar suara tersebut kemarin
(Selasa, 1 Mei 2018)

DO : -

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi dengar
D. Intervensi Keperawatan
N Dx Perencanaan
O. Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
1. Gangguan TUM : Setelah dilakukan 1. Bina hubungan Menjalin kedekatan
persepsi Klien dapat menjabarkan intervensi 1 x interaksi saling percaya kepada pasien untuk
sensori halusinasi yang di alaminya klien menunjukan tanda- mempermudah dalam
halusinasi tanda percaya kepada komunikasi terapeutik
dengar TUK : perawat :
1. Pasien dapat membina  Ekspresi wajah 2. Observasi emosi, Untuk mengetahui
hubungan saling percaya bersahabat tingkahlaku tingkat emosi yang
2. Pasien mampu  Menunjukan rasa dirasakan pasien selama
mengutarakan perasaan senang perawatan
yang di rasakan saat itu  Ada kontak mata
3. Observasi
3. Pasien mampu  Bersedia Mengetahui tingkat
tingkahlaku yang
mengutarakan halusinasi mengungkapkan halusinasi yang di alami
berhubungan
yang dirasakan masalah yang dihadapi oleh pasien selama
dengan halusinasi
perawatan
E. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Rabu, 2 Mei 2018 Rabu, 2 Mei April 2018
persepsi sensori Pukul : 10.05 WIB Pukul : 10.10 WIB
halusinasi dengar Membina hubungan saling S : -
percaya O : Ny. M terlihat senang, ekspresi
bersahabat, kontak mata baik
A : Gangguan persepsi sensori
halusinasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Alif
Rabu, 2 Mei 2018 Rabu, 2 Mei 2018
Pukul : 10.10 WIB Pukul : 10.20 WIB
Mengobservasi tingkahlaku S : Ny. M mengatakan bahwa
yang berhubungan dengan ketika mendengar suara-suara
halusinasi Ny. M hanya diam saja tidak
melakukan kegiatan apa-apa
O : Ny. M terlihat tenang, dapat
duduk dengan santai.
A : Gangguan persepsi sensori
halusinasi dengar belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Alif

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Ns. Sutejo, M.Kep.,Sp.Kep.J Yunita Aridesi, S.Kep., Ns

NIP. 198112092010121003 NIP. 198101072005012010