PERALATAN

Apakah perusahaan
Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara selalu Apakah perusahaan
saudara selalu saudara memberikan saudara memiliki saudara memiliki
Apakah perusahaan memberikan alat saudara memiliki
memeriksa dan sanksi bagi karyawan peralatan pencegahan & peralatan pencegahan &
saudara memiliki alat pelindung diri pada peralatan pencegahan
mensertifikasi secara yang tidak penanggulangan penanggulangan
pelindung diri (APD) ? setiap karyawan yang & penanggulangan
rutin semua peralatan menggunakan alat pencemaran di kebakaran/ kecelakaan
akan melaksanakan pencemaran di darat ?.
operasi ?. pelindung diri?. perairan ?. kerja ?
pekerjaan?.

Perusahaan tidak
Perusahaan tidak Perusahaan tidak
Perusahaan tidak APD tidak diberikan Perusahaan tidak memiliki memiliki peralatan
memiliki ketentuan memiliki peralatan
memeriksa / Perusahaan tidak pada pekerja yang peralatan pencegahan & pencegahan &
sanksi terhadap pencegahan /
mensertifikasi memiliki APD akan melaksanakan penanggulangan penanggulangan
pekerja yang tidak penanggulangan
peralatan operasi pekerjaan pencemaran di perairan kebakaran/ kecelakaan
menggunakan APD pencemaran di darat
kerja

Perusahaan telah
Perusahaan telah
Perusahaan telah memiliki memiliki peralatan
Perusahaan sudah Perusahaan telah memiliki peralatan
APD telah diberikan peralatan pencegahan / pencegahan /
memiliki ketentuan Perusahaan memiliki memiliki ketentuan pencegahan /
kepada sebagian penanggulangan penanggulangan
untuk melakukan APD namun masih sanksi terhadap penanggulangan
pekerja yang akan pencemaran di perairan kebakaran / kecelakaan
pemeriksaan / belum mengcover pekerja yang tidak pencemaran di darat
melaksanakan namun belum mampu kerja namun belum
mensertifikasi kebutuhan APD yang menggunakan APD namun belum mampu
pekerjaan namun APD mencegah / mengatasi mampu mencegah /
peralatan operasi disyaratkan untuk jenis namun ketentuan mencegah / mengatasi
tidak sesuai dengan pencemaran di perairan menanggulangi
namun ketentuan pekerjaan yang sanksi tersebut tidak pencemaran darat
standard yang yang disebabkan oleh kebakaran / kecelakaan
tersebut masih belum dilakukan diterapkan terhadap yang disebabkan oleh
disyaratkan pekerjaan perusahaan kerja yang disebabkan
dilaksanakan pelanggar pekerjaan perusahaan
tersebut oleh pekerjaan
tersebut
perusahaan tersebut
Perusahaan telah
Perusahaan telah
Perusahaan telah memiliki memiliki peralatan
Perusahaan telah memiliki peralatan
APD telah diberikan peralatan pencegahan & pencegahan &
memiliki ketentuan pencegahan &
Perusahaan sudah kepada sebagian penanggulangan penanggulangan
sanksi terhadap penanggulangan
melakukan Perusahaan memiliki pekerja yang akan pencemaran di perairan kebakaran / kecelakaan
pekerja yang tidak pencemaran di darat
pemeriksaan / APD serta sudah sesuai melaksanakan serta sudah mampu kerja serta sudah mampu
menggunakan APD serta sudah mampu
mensertifikasi seluruh dengan yang pekerjaan dengan mencegah & mengatasi mencegah &
serta ketentuan sanksi mencegah &
peralatan operasi dibutuhkan spesifikasi APD sesuai pencemaran perairan menanggulangi
tersebut telah mengatasi pencemaran
secara rutin dengan standard yang yang disebabkan oleh kebakaran / kecelakaan
diterapkan terhadap darat yang disebabkan
disyaratkan pekerjaan perusahaan kerja yang disebabkan
pelanggar oleh pekerjaan
tersebut oleh pekerjaan
perusahaan tersebut
perusahaan tersebut
APD telah diberikan
kepada setiap pekerja
yang akan
melaksanakan
pekerjaan dengan
spesifikasi APD sesuai
dengan standard yang
disyaratkan

2 2 3 2 2 2 2
Lampiran I TKI C-005/F00010/2011-S0

Nama Kontraktor :
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :

Penilaian
No Pelaksanaan Keterangan
Nilai Maks Ada Tidak NA
I. Gambaran Umum (General) Nilai Maksimal 5%
1 Gambaran umum kontraktor 1
2 Gambaran umum proyek 1
3 Ruang Lingkup Proyek 1
4 Penanggung Jawab Proyek 2
Sub Nilai Gambaran Umum 5 0 0 0 0.00%
II. Kepemimpinnan dan Komitmen (Leadership and Commitment) Nilai Maksimal 5%
1 Kebijakan HSE 1
2 Kebijakan Minuman Keras dan Obat-obatan terlarang 1
3 KPI HSE 1
- Leading Indicator 1
- Lagging Indicator 1
Sub Nilai Kepemipinan dan Komitmen 5 0 0 0 0.00%
III. Organisasi, Tanggung Jawab, Kompetensi dan Standart Nilai Maksimal 15%
1 Organisasi
- Organisasi Perusahaan 1
- Organisasi Proyek 1
2 Tanggung Jawab
- Job Desk Manajer Proyek 1
- Kompetensi Manajer Proyek 1
- Job Desk Manajer HSE 1
- Kompetensi Manajer HSE 1
- Job Desk Safety Engineer/Safety Man 1
- Kompetensi Safety Engineer/safety Man 1
- Job Desk Pekerja dalam aspek HSE 1
3 Sub Kontraktor
- Manajemen Sub Kontraktor 1
- Kompetensi Sub Kontraktor 1
- Aspek HSE Sub Kontraktor 1
4 Kompetensi Pekerja Proyek 1
5 Komunikasi HSE 1
- Program Komunikasi HSE
- Training HSE
6 Standart kerja 1
- Kelengkapan Standar kerja yang digunakan
- Ketersediaan standar kerja
Sub Nilai Organisasi, Tanggung Jawab dan Kompetensi 15 0 0 0 0.00%
IV. Manajemen Risiko (Risk Manajemen) Nilai Maksimal 35%
1 Metode yang digunakan dan ketersediaannya 5
2 Job Health Safety and Enviroment Analysis
- Analisis bahaya setiap tahapan proyek 10
- Ketepatan Mitigasi bahaya 5
3 Penanganan Zat Kimia 5
4 Alat Pelindung Diri
- Metode analisi kebutuhan APD 5
- Matriks kebutuhan APD 5
Sub Nilai Risk Management 35 0 0 0 0.00%
V. Perencanaan dan Prosedur Kerja Nilai Maksimal 20%
1 Perencanaan dan Program kerja Proyek 1
2 Perencanaan dan program kerja HSE
- Aspek Keselamatan (Safety) 2
- Aspek Kesehatan Kerja (Health) 2
- Aspek Lingkungan (Environement) 2
3 Prosedur dan Peralatan Kerja
- Kelengkapan prosedur kerja 2
- Kelengkapan data peralatan kerja 2
- Perijinan peralatan kerja 2
4 Prosedur dan peralatan HSE
- Kelengkapan Prosedur HSE 2
- Kelengkapan data peralatan HSE yang digunakan 2
5 Keselamatan berkendara
- Kelengkapan data kendaraan yang digunakan 1
Lampiran I TKI C-005/F00010/2011-S0

Nama Kontraktor :
Nama Proyek :
Lokasi Proyek :

Penilaian
No Pelaksanaan Keterangan
Nilai Maks Ada Tidak NA
- Kelengkapan data pengemudi kendaraan 1
6 Pelaporan HSE 1
Sub Nilai Perencanaan dan Prosedur Kerja 20 0 0 0 0.00%
VI. Keadaan Darurat (Emergency Respons) Nilai Maksimal 10%
1 Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya 3
2 Kelengkapan informasi yang terkait dengan kedaan darurat 3
3 Infomasi pelatihan keadaan darurat 2
4 Data Peralatan P3K 2
Sub Nilai Keadaan Darurat 10 0 0 0 0.00%
VII. Incident, Accident & Investigation Report Nilai Maksimal 5%
1 Kelengkapan Prosedur investigasi kejadian 3
2 Sistem Pelaporan kejadian bahaya 2
Sub Nilai Incident, Accident dan Investigation Report 5 0 0 0 0.00%
VIII.Inspeksi dan Audit Nilai Maksimal 5%
1 Prosedur Inspeksi 1
2 Rencana atau schedule inspeksi 2
3 Prosedur audit 1
4 Rencana dan schedule audit 1
Sub Nilai Inspeksi dan Audit 5 0 0 0 0.00%
Total Nilai 100 0 0 0 0.00%

NILAI HSE PLAN : 0.00%

*Nilai HSE Plan Lulus Kualifikasi Minimal 80%

Tim Penilai

No Nama Fungsi Tanda Tangan