PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung
pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama,antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk
memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit di seluruh
rumah sakit;
d) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/ clinical pathway , pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain
water clinical pathway , pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Tulusuri Skor Keterangan

Elemen Penilaian PAP 1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan yang seragam 10 10
menetapkan regulasi dengan memuat butir a)sampai dengan e) 5
bagi pimpinan unit di maksud dan tujuan 0
pelayanan untuk
bekerja sama
memberikan proses
asuhan seragam dan
mengacu pada
peraturan (R)
2. Asuhan seragam D Bukti di rekam medis tentang asuhan 10 0 Case
diberikan sesuai seragam sesuai butir a) sampai dengan e) 5 manager
persyaratan sesuai butir 0 diaktifkan
a) sampaidengan e) W  DPJP
dimaksud dan tujuan  PPJA
PAP 1. (D,W)  MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien

Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut :
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik
Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway , dan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 PerencanaanPemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
koordinasi asuhan. Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT.
(lihat juga PAP5, EP 2)
Elemen Penilaian PAP 2 Tulusuri Skor Keterangan
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 10 Dibuat
mengatur pelayanan terintegrasi, termasuk tentang : 5 regulasi
dan asuhan terintegrasi 1. pengintegrasian pelayanan oleh 0
antar berbagai unit MPP/CaseManager
pelayanan (R) 2. integrasi asuhan pasien sesuai butir-
butir di maksud-tujuan
3. asesmen dengan metode IAR
4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5. komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang asuhan 10 10 MPP
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan 5 diaktifkan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga untuk 0
antar berbagai unit bukti PAP 2.1, PAP 5
pelayanan. (lihat juga
ARK 2, EP 3). (D,O,W) O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP

W  PPA
 Kepala unit pelayanan
 MPP
3. Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 10
diintegrasikan dan asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan 5
dikoordinasikan di dan di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 0
antar berbagai unit untuk bukti PAP 2.1, PAP 5
pelayanan. (D,O,W)
O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note , form MPP

W  PPA
 Kepala unit pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan D Bukti di rekam medis tentang simpulan 10 10
rapat dari tim PPA atau rapat dari Tim PPA atau komunikasi 5
diskusi lain tentang keseharian dalam asuhan terintegrasi antar 0
kerjasama PPA
didokumentasikan W PPA
dalam CPPT. (D,W)
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada
rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif,
dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
Elemen Penilaian PAP 2.1 Tulusuri Skor Keterangan
1. Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 0
untuk setiap pasien dengan metode IAR, termasuk tentang EP 5
direncanakan oleh 2, 3, 4 dan 5 0
dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA
lainnya sesudah pasien
masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 10
untuk setiap pasien dan asuhan PPA 5
dicatat oleh PPA yang 0
memberikan asuhan di W PPA
rekam medis pasien.
(D,W)

3. Rencana asuhan pasien D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 10

terintegrasi dibuat asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran 5
dengan sasaran 0
berdasar atas data W PPA
asesmen awal dan
kebutuhan pasien.
(D,W)
4. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang evaluasi 10 10
dievaluasi secara rencana asuhan secara berkala 5
berkala sesuai dengan 0
kondisi pasien, W PPA
dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen
ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap D Bukti di rekam medis tentang 10 10
pasien dievaluasi perkembangan pasien dievaluasi berkala 5
berkala dan dibuat dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP 0
notasi pada CPPT oleh sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi
DPJP sesuai dengan harian oleh DPJP
kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh W PPA
DPJP. (D,W)
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Tulusuri Skor Keterangan
1. Rumah sakit R Regulasi tentang tata cara pemberian 10 10
menetapkan regulasi instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4 -
tata cara pemberian 0
instruksi. (R)
2. Instruksi diberikan D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai 10 10
hanya oleh mereka yang SPK dan RKK 5
kompeten dan 0
berwenang (lihat KKS 3). W PPA
(D,W)

3. Permintaan untuk D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan 10 10

pemeriksaan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5
laboratorium dan 0
diagnostic imajing harus W  DPJP
disertai indikasi klinis  Staf unit laboratorium
apabila meminta  Staf unit radiologi
hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)
4. Instruksi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 10
didokumentasikan di pemberian instruksi 5
lokasi tertentu di dalam 0
berkas rekam medis W PPA
pasien. (D,W)

Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 2.3 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tindakan klinis dan 10 10
tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta pencatatannya di 5
diagnostik serta rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 0
pencatatannya di rekam
medis. (R)
2. Staf yang meminta D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 10 Di follow
beserta apa alasan permintaan 5 up
dilakukan tindakan 0
dicatat di rekam medis
pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat di D Bukti di rekam medis tentang hasil 10 10 Di follow
rekam medis pasien. (D) tindakan 5 up
0
4. Pada pasien rawat jalan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 0 Perlu
bila dilakukan tindakan bila dilakukan tindakan diagnostik 5 dilengkapi
 diagnostik invasif/berisiko 0 dan
invasif/berisiko harus ditambahk
dilakukan asesmen W  DPJP an
serta pencatatannya  Kepala/staf unit pelayanan diagnostik lembaran
dalam rekam medis. antara lain Unit Laboratorium, Unit assessment
(D,W) Radiologi pasien
rawat jalan

Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 2.3 Tulusuri Skor Keterangan

1. Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 5 Konfirmasi
diberikan informasi hasil asuhan dan pengobatan 5 form
tentang hasil asuhan 0 dengan
dan pengobatan (lihat W  DPJP POKJA HPK
juga HPK 2.1.1, EP 1).  PPA lainnya Follow up
(D,W)  Pasien / Keluarga

2. Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 5 Konfirmasi

diberikan informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 5 dengan
tentang hasil asuhan diharapkan 0 pokja HPK
dan pengobatan yang
tidak diharapkan (lihat W  DPJP
juga HPK 2.1.1, P 2).  PPA lainnya
(D,W)  Pasien / Keluarga

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi proses R Regulasi tentang proses identifikasi pasien 10 0 10 Bila dibuat
identifikasi pasien risiko risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 5 regulasi
tinggi dan pelayanan sesuai dengan populasi pasiennya, disertai 0
risiko tinggi sesuai penetapan risiko tambahan yang mungkin
dengan populasi berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pasiennya serta pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan
penetapan risiko EP 4
tambahan yang
mungkin berpengaruh
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi. (R)
 2. Staf dilatih untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 0 Tidak
pemberian pelayanan pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 diadakan
pada pasien risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0
dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W) O Lihat materi pelatihan staf

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 0 Tidak
pemberian pelayanan pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 diadakan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. (D,O,W) O Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis

4. Ada bukti D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke 10 0 Koordinasi

pengembangan dalam program peningkatan mutu rumah 5 dengan
pelayanan risiko tinggi sakit 0 PMKP
dimasukkan ke dalam
program peningkatan W Komite/tim PMKP
mutu rumah sakit.
(D,W)

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3.1 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi R Regulasi untuk pelaksanaan early warning 10 0 10 Dibuar
pelaksanaan early system (EWS) - regulasi
warning system (EWS). 0
(R)
2. Ada bukti staf klinis D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis 10 0 10 Dilakukan
dilatih menggunakan tentang EWS 5 pelatihan
EWS. (D,W 0 EWS
W Staff klinis
3. Ada bukti staf klinis D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 0 10 Ditindak
mampu melaksanakan EWS 5 lanjuti
EWS. (D,W,S) 0
W Staf klinis

4. Tersedia pencatatan
hasil EWS. (D,W)
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10 Ditindakl
pelaksanaan EWS 5
0 Anjuti
W Staff klinis

PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3.2 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 10
resusitasi yang tersedia -
dan diberikan selama 24 0
jam setiap hari di
seluruh area rumah
sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar
sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP
3). (R)
2. Di seluruh area rumah D  Tim code blue 10 0 10 Di bentuk
sakit bantuan hidup  Staff klinis 5 team code
dasar diberikan segera 0 blue
saat dikenali henti S  Peragaan BHD Perlu alat
jantungparu dan tindak  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS peraga
lanjut diberikan kurang 8.1 EP 1 dan 2) boneka
dari 5 menit. (W,S) Perlu
pelatihan
code blue
3. Staf diberi pelatihan D Bukti pelatihan tentang pelayanan 10 0 10 Pelatihan
pelayanan resusitasi. resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 BHD
(D,W 0
W  Staf klinis
 Staf RS
 Diklat

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses
asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.

Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan

PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1 Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan
peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain:

a) pemberian persetujuan (informed consent);

b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.

Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.

Elemen Penilaian PAP 3.3 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi pelayanan
darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan (lihat AP
5.11 EP 2). (R)
2. Regulasi tentang
pelayanan darah dan
produk darah meliputi
butir a) sampai dengan
f) pada maksud dan
tujuan
R Regulasi tentang pelayanan darah dan 10 10
produk darah meliputi butir a) sampai 5
dengan f) pada maksud dan tujuan 0
D Bukti dalam rekam medis tentang 10 5 Diadakan
pelayanan darah dan produk darah 5 bank darah
meliputi butir a) sampai dengan f) 0 di RS
paramount
W  Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi R Regulasi tentang asuhan pasien dengan 10 0 10 Pengadaan
asuhan pasien alat alat bantu hidup dasar atau pasien koma 5 ventilator
bantu hidup dasar 0 di RSIA
atau pasien koma. paramount
(R)
 2. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0
pelaksanaan pelaksanaan asuhan pasien dengan alat 5
asuhan pasien bantu hidup 0
dengan alat bantu
hidup sesuai W  PPA
dengan regulasi.  Staf klinis
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10 HCU,ICU
pelaksanaan pelaksanaan asuhan pasien koma 5 aktif
asuhan pasien 0
koma sesuai W  PPA
dengan regulasi.  Staf klinis
(D,W

PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP 3.5

Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit 10 0 Tidak
pasien penyakit menular dan immuno-suppressed 5 diadakan
menular dan 0
immunosuppressed. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 Tidak
asuhan pasien penyakit pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 diadakan
menular sesuai dengan menular 0
regulasi. (D,W
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN / IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 Tidak
asuhan pasien immuno- pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 diadakan
suppressed sesuai suppressed 0
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN / IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).

Elemen Penilaian PAP 3.6 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 0 Tidak
pasien dialisis. (R) termasuk EP 3. 5 diadakan
0
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0
asuhan pasien dialisis pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5
sesuai dengan regulasi. 0
 (D,W) W  PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0
evaluasi kondisi pasien pelaksanaan asesmen ulang berkala 5
secara berkala. (D,W) 0
W  PPA
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).

Elemen Penilaian PAP 3.7 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 0 10 Bila
penggunaan alat alat penghalang (restraint), termasuk 5 diadakan
penghalang (restraint). tentang informed consentnya dan EP 3. 0 alat
(R) restraint
dan form
restraint
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10
pelayanan penggunaan pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 5
alat penghalang penghalang (restraint) 0
(restraint) sesuai
dengan regulasi. (D,W) W  PPA
 Pasien / Keluarga
3. Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10
evaluasi pasien secara pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala 5
berkala. (D,W) 0
W Staf klinis

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Elemen Penilaian PAP 3.8 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 0 10 Bila
khusus terhadap pasien terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, 5 diadakan
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan 0 pelayanan
anak, dan yang dengan bantuan, serta populasi yang berisiko khusus
ketergantungan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
bantuan, serta populasi pasien dengan risiko bunuh diri.
yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 0
pelayanan penggunaan pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5
alat penghalang tidak mandiri 0
 (restraint) sesuai
dengan regulasi. (D,W) W  PPA
 Staff klinis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 0 10 Bila
asuhan pasien anak dan pasien anak dan anak dengan 5 diadakan
anak dengan ketergantungan 0
ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W) W  PPA
 Staff klinis
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 0
asuhan terhadap terhadap populasi pasien dengan risiko 5
populasi pasien dengan kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0
risiko kekerasan dan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya (lihat MFK 4 EP 4)
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai W  PPA
dengan regulasi. (D,W)  Staff klinis

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).

Elemen Penilaian PAP 3.9 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 0 Tidak
khusus terhadap pasien 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 diadakan
yang mendapat 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0
kemoterapi atau
pelayanan lain yang
berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 Tidak
pelayanan pasien yang pelaksanaan pelayanan pasien yang 5 diadakan
mendapat kemoterapi mendapat kemoterapi 0
sesuai dengan regulasi.
(D,W) W  PPA
 Staff klinis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 Tidak
asuhan pasien anak dan pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 diadakan
anak dengan (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 0
ketergantungan sesuai radiologi intervensi) PPA
dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staff klinis
 MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 4 Tulusuri Skor Keterangan

1. Rumah sakit R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 10 10
menetapkan regulasi 4, 5 dan 6 (bila diizinkan) 5
yang berkaitan dengan 0
pelayanan gizi. (R
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 10
menyediakan makanan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 5
sesuai dengan 0
kebutuhan pasien. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai 10 5 10
pemesanan makanan dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5
pasien sesuai dengan 0
status gizi dan O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
kebutuhan pasien serta
dicatat di rekam medis. W  Staf klinis
(D,O,W  Dietisien

4. Makanan disiapkan dan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 10 10 Diadakan

disimpan dengan makanan 5 tempat
mengurangi risiko 0 penyimpan
kontaminasi dan W  Staf klinis an
pembusukan. (O,W)  Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 10 Dibuat
dilaksanakan tepat dilaksanakan tepat waktu 5 absensi
waktu sesuai dengan 0 dalam
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi bentuk
buku
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa D Bukti materi edukasi tentang pembatasan 10 0 10 Dibuat
makanan bagi pasien, diet pasien dan risiko kontaminasi serta 5 form
mereka diberi edukasi pembusukan 0 edukasi
tentang pembatasan
diet pasien dan risiko O Lihat form pemberian edukasi
kontaminasi serta
pembusukan sesuai W  Staf klinis
dengan regulasi.  Dietisien
(D,O,W,S)  Pasien/keluarga
7. Makanan yang dibawa D Bukti pencatatan penyimpanan makanan 10 0 10 Diadakan
 keluarga atau orang lain yang dibawa keluarga atau orang lain 5 pencatatan
disimpan secara benar 0 dan tempat
untuk mencegah O Lihat tempat penyimpanan penyimpan
kontaminasi. (D,O,W) an
W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegras
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 5 Tulusuri Skor Keterangan

1. Rumah sakit R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 0 10 Dibuat
menetapkan regulasi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4 5 regulasi
untuk terapi gizi 0
terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10 Dicatat di
terapi gizi terintegrasi pemberian terapi gizi terintegrasi pada 5 cppt
pada pasien risiko pasien risiko nutrisi 0
nutrisi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien

3. Asuhan gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 0 10 Bila
mencakup rencana, gizi terintegrasi mencakup rencana, 5 ditlusuri
pemberian, dan monitor pemberian, dan monitor terapi gizi 0 lebih lanjut
terapi gizi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi 10 0 10 Bila
terapi gizi dicatat di dan monitoring terapi gizi 5 dievaluasi
rekam medis pasien. 0 dan
(lihat AP 2 EP 1). (D) W  PPA monitor
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 6 Tulusuri Skor Keterangan

1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 0 10
 menetapkan regulasi mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5
pelayanan pasien untuk 0
mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10 Bila dibuat
pelayanan untuk pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi 5 form
mengatasi nyeri sesuai nyeri sesuai dengan kebutuhan 0 asesmen
dengan kebutuhan. nyeri
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien / Keluarga

3. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 0 10 Dibuat
diberikan edukasi kepada pasien-keluarga mengenai 5 form
tentang pelayanan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 0 edukasi
untuk mengatasi nyeri dengan latar belakang agama, budaya, nyeri
sesuai dengan latar nilai-nilai pasien-keluarga
belakang agama,
budaya, nilai-nilai W  PPA
pasien, dan keluarga.  Staf klinis
(D,W)  Pasien / Keluarga
4. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 10
diberikan edukasi kepada pasien-keluarga mengenai 5
tentang kemungkinan kemungkinan timbulnya nyeri akibat 0
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
tindakan yang pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
terencana, prosedur untuk mengatasi nyeri
pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia W  PPA
untuk mengatasi nyeri.  Staf klinis
(D,W,S)  Pasien / Keluarga

S Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 0 10 Bila
melaksanakan pelatihan nyeri 5 diadakan
pelayanan mengatasi 0 pelatihan
nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA assessment
 Staf klinis nyeri(koord
inasi
dengan
dokter
anastesi)

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
 b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Elemen Penilaian PAP 7 Tulusuri Skor Keterangan

1. Ada regulasi asesmen R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 0 10 Bila dibuar
awal dan ulang pasien pasien terminal meliputi butir a) sampai 5 form
dalam tahap terminal dengan i) pada maksud dan tujuan, 0 asesmen
meliputi butir a) sampai termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1 pasien
dengan i) pada maksud terminal
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 0 10 Bila
dilakukan pada pasien pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 dilakukan
yang diputuskan dengan harapan hidup yang kecil 0 screening
kondisi harapan hidup
yang kecil sesuai W  PPA
dengan regulasi. (D,W)  Staf klinis
 Pasien / Keluarga

3. Pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 0 10 Form
terminal dilakukan awal dan asesmen ulang 5 assessment
asesmen awal dan 0 awal dan
asesmen ulang. (D,W) W  PPA ulang
 Staf klinis pasien
 Pasien / Keluarga terminal
4. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10
menentukan asuhan penentuan asuhan dan layanan yang 5
dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen 0
diberikan. (D,W)
W  PPA
 Keluarga
5. Asuhan dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 0 10
terminal dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5
memperhatikan rasa nyeri pasien 0
nyeri pasien. (lihat juga
HPK 2.2). (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien / Keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1 Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa
hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi
pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada
dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.

Elemen Penilaian PAP 7.1 Tulusuri Skor Keterangan

1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 0 10 Dibuat
menetapkan regulasi tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 regulasi
pelayanan pasien dalam 0
tahap terminal meliputi
butir a) sampai dengan
f) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Staf diedukasi tentang D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 0 10 sosialisasi
kebutuhan unik pasien kebutuhan unik pasien dalam tahap 5
dalam tahap terminal. terminal 0
(D,W) W  PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 0 10
dalam tahap terminal asesmen pasien tahap terminal 5
memperhatikan gejala, 0
kondisi, dan kebutuhan W  PPA
kesehatan atas hasil  Staf klinis
asesmen. (lihat PAP 1.7
EP 1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 0 10
tahap terminal mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 5
memperhatikan upaya terminal 0
mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK W  PPA
2.2). (D,W)  Staff klinis
 Pasien / Keluarga
5. Pelayanan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10
dalam tahap terminal kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, 5
memperhatikan budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0
kebutuhan biopsiko- terminal
sosial, emosional,
 budaya, dan spiritual. W  PPA
(D,W)  Pasien / Keluarga

6. Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang 10 0 10 Dibuat

dilibatkan dalam melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 form
keputusan asuhan keputusan asuhan termasuk keputusan do 0 resusitasi
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR
not resuscitate/DNR.
(lihat juga HPK 2). (D,W) W  PPA
 Pasien / Keluarga