KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .........................................................................

2. Alamat Puskesmas : .........................................................................
3. Kabupaten / Kodya : .........................................................................
4 Provinsi
5 Nama Pimpinan : ..........................................................................
6 Nama Penilai : .........................................................................

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3
dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
 Tgl IKL
SKORE
Score... Score...
6 7 8
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium
R.Pendafaran
KOMPONEN YANG DINILAI

R.Tata usaha
Nilai

Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk

Polo Gizi

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB

Dapur

Toilet
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata
c. Berwarna terang (putih, 1
krem) d. Bersih dari noda / 3
coretan e. Terbuat dari
porselin (min 1,5 M) 1
2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga / kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan
menjamin rasa nyaman 3
e. Kelembaban 2

3
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak
c. Atap tidak bocor 1
d. Mudah dibersihkan 3
e. Bersih 2
2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 3
2
 Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi
5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score .............. 5
NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
Rawat inap

JUM- KETERANGAN
LAH

18 19 20
Komponen
dinding terbuat
dari porselin
khusus
laboratorium

3
3

4
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT
1 2 3
I. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

1. Penyediaan Air 10 a.

b.

c.
d.
e.

2. Jamban / kamar mandi 10 a.

b.

c.
d.
e.
e.

3. SPAL 6 a.
b.
c.

d.
e.
4. Sampah 5 a.

b.
c.

d.
d.

5. Wastafel 6 a.
b.
c.

d.
e.
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a.
b.
c.

d.
e.
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a.
b.
 Pengelolaan PPBT 5

c.
d.
e.
f
g

2. Penampilan Petugas 5 a.
b.
c.
d.
3. Disiplin Petugas 5 a.
b.
c.
d.
4. Ketertiban 4 a.
b.
c.
d.
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a.
b.
c.
TOTAL BOBOT 100

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score
 Tgl IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Score... Score...
4 5 6

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2

m3

Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, 3

tidak berbau dan tidak keruh
Kualitas biologi : e-coli = 0 3
Distribusi air menggunakan perpipaan 1
Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium

Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2

(1:10)
Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
Tidak ada jentik nyamuk 2
Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2
(Khusus Puskesmas Perawatan)
Adanya saluran SPAL 2
Berfungsi 2
Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
Saluran air limbahh tertutup 2
dan kedap air 2
Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

Tempat sampah kedap air 2

Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2
Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi
Tersedianya wastafel 2
Berfungsi dengan baik. 2
Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli 2
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
Tersedia zat anti septik 2
Ada lap pengering 2
Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2

Adanya organisasi Pokja PPBT 2

Adanya pedoman PPBT 2
 Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 1

Penampilan rapi dan bersih 2

Pakaian seragam 3
Memakai atribut lengkap 3
Bersikap ramah 2
Adanya buku tamu 1
Adanya dafar hadir pagi dan sore 2
Ada uraian tugas setiap petugas 4
Hadir dan pulang tepat waktu 3
Alur unit pelayanan teratur 2
Ada papan nama Puskesmas 2
Ada papan nama ruang di inti masuk 2
Ada petugas piket 4
Ada ruang rapt tersendiri 4
Adanya Musholla 4
Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2
TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V)

syarat kriteria utama minimal,

uhan, rasa

adalah 300 Lux

g 700 CFU/m3

h, tidak ada genangan air dan tidak bau

yakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

: score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

dalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
dalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL