INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS REVISI 15 MEI 2015 Map 1

DAFTAR ISI
BAB I STANDAR
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
1.3. Evaluasi
BAB II STANDAR
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingk
Pertama
2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
BAB III STANDAR
3.1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan P
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
BAB IV STANDAR
4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis
4.2 Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Ke

Masyarakat
4.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas Melaku
Evaluasi terhadap Kinerja Pelaksanaan Kegiatan UKM Puskesmas d
Mencapai Tujuan dan Memenuhi Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran
BAB V STANDAR
5.1 Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
5.2 Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
5.3 Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
5.4 Komunikasi dan Koordinasi
5.5 Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.7 Hak dan kewajiban sasaran
BAB VI STANDAR
6.1 Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten denga
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan o
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaks
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan
BAB VII STANDAR
7.1 Proses Pendaftaran Pasien
7.2 Pengkajian
7.3 Keputusan Layanan Klinis
7.4 Rencana Layanan Klinis
7.5 Rencana rujukan
7.6 Pelaksanaan layanan
7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/kelu
7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi *)
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut *)
BAB VIII STANDAR
8.1. Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi Ke

Pengkajian Pasien, serta Mematuhi Standar, Hukum dan Peraturan y
Berlaku
8.2. Obat yang Tersedia Dikelola secara Efisien untuk Memenuhi Kebut
Pasien
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilak
oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan
berlaku
8.4. Kebutuhan Data dan Informasi Asuhan bagi Petugas Kesehatan, Pen
Sarana, dan Pihak Terkait di Luar Organisasi Dapat Dipenuhi Melal
yang Baku
8.5. Lingkungan Pelayanan Mematuhi Persyaratan Hukum, Regulasi dan
Perizinan yang Berlaku
8.6. Peralatan Dikelola dengan Tepat
8.7. Terdapat Proses Rekrutmen, Retensi, Pengembangan dan Pendidika

Berkelanjutan Tenaga Klinis yang Baku
BAB IX STANDAR
9.1. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan

Keselamatan menjadi Tanggung Jawab Tenaga yang Bekerja di Pela
Klinis
9.2. Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Dipahami dan Didefinisikan
Baik oleh Semua Pihak yang Berkepentingan
9.3. Mutu Layanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien Diukur, Diku
dan Dievaluasi dengan Tepat
9.4. Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Diupayaka

Dievaluasi dan Dikomunikasikan dengan Baik
R ISI
HALAMAN
canaan Puskesmas 1
13
layanan Kesehatan Tingkat
15
19
20
35
37
39
sisten dengan tata nilai, visi, misi

anakan oleh Pimpinan Puskemas, 41
Pelaksana
akat dianalisis 48
hadap kegiatan Upaya Kesehatan
51
UKM Puskesmas Melakukan

giatan UKM Puskesmas dalam 57
n dan Harapan
mas 58
64
rakat 67
70
72
UKM Puskesmas 75
77
skesmas konsisten dengan tata
hami dan dilaksanakan oleh
M Puskesmas dan Pelaksana yang 78
84
88
91
93
97
99
edahan 104
seling kepada pasien/keluarga 106
107
109
aktu untuk Memenuhi Kebutuhan

, Hukum dan Peraturan yang
111
untuk Memenuhi Kebutuhan

119
ai kebutuhan pasien, dilaksanakan
persyaratan perundangan yang 124
i Petugas Kesehatan, Pengelola
si Dapat Dipenuhi Melalui Proses 129
tan Hukum, Regulasi dan

132
135
embangan dan Pendidikan
136
tu Layanan Klinis dan

aga yang Bekerja di Pelayanan 140
ahami dan Didefinisikan dengan
an 144
atan Pasien Diukur, Dikumpulkan

146
amatan Pasien Diupayakan,

aik 149
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat d
Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya P
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jen
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons k
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan
Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai d
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan mas
masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dil
kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesma
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan beru
Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahu
diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif,
rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di d
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah ma
waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis
anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang

jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh Komunikasi
komunikasi dengan masyarakat, Puskesmas dg
masyarakat. Kepala masyarakat
Puskesmas,
Petugas.
1
4. Ada Informasi tentang
kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan
lainnya.
5. Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan

Puskesmas yang disusun Puskesmas, perencanaan
berdasarkan analisis pengelola Puskesmas
kebutuhan masyarakat dengan program, lintas
melibatkan masyarakat dan sektor, tokoh
sektor terkait yang bersifat masyarakat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses penyusunan

Penanggung jawab, dan Puskesmas, perencanaan
Pelaksana Kegiatan Penanggung Puskesmas:
menyelaraskan antara jawab keselarasan antara
kebutuhan dan harapan Program/Upaya rencana,
masyarakat dengan visi, misi, Puskesmas, kebutuhan dan
fungsi dan tugas pokok pelaksana harapan
Puskesmas kegiatan. masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
2
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyara
untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, u
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana p
yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan,
umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi seba
penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyaw
desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur
1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan balik

diikutsertakan secara aktif masyarakat, pelayanan
untuk memberikan umpan sasaran program,
balik tentang mutu, kinerja pasien/keluarga
pelayanan dan kepuasan pasien
terhadap pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi

terhadap tanggapan Puskesmas, dan analisis umpan
masyarakat tentang mutu Penanggung balik masyarakat
pelayanan jawab program,
pelaksana
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya yang

harapan masyarakat terhadap Puskesmas, telah dilakukan
mutu pelayanan dalam rangka Penanggung untuk menanggapi
memberikan kepuasan bagi jawab umpan balik
pengguna pelayanan. Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.
3
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelen
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan
prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi pelua
Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan

dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas, respons peluang
Puskesmas dan pelayanan Penanggung pengembangan
diidentifikasi dan ditanggapi jawab pelayanan
untuk perbaikan Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari

dalam pengembangan jawab Kepala Puskesmas
pelayanan, dan diupayakan Program/Upaya untuk melakukan
pemenuhan kebutuhan sumber Puskesmas, inovasi
daya pelaksana
kegiatan
3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam

teknologi diterapkan dalam jawab program, mekanisme kerja
pelayanan untuk memperbaiki pelaksana dan teknologi
mutu pelayanan dalam rangka kegiatan sebagai hasil
memberikan kepuasan kepada inovasi perbaikan
pengguna pelayanan.
4
Kriteria:
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan P
perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesm
sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarka
tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dala
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Keseh
Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan ber
yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perenc
Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan u
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
1. Ada Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Proses penyusunan

dilakukan secara lintas Puskesmas, RUK dan RPK
program dan lintas sektoral. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
lintas sektor
5
4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara

Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
6
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan d
pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi
bila
Pokokdiperlukan.
Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah
Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Pusk
terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optim
Puskesmas.
Telusur
1. Ada mekanisme monitoring

yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas
untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang

digunakan untuk monitoring
dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan

melaksanakan monitoring jawab monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan Program/Upaya Kepala
dan tindaklanjutnya baik oleh Puskesmas, Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas maupun pelaksana Pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya kegiatan. monitoring oleh
Puskesmas. Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
7
4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana
melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika Penanggung monitoring
diperlukan berdasarkan hasil jawab
monitoring pencapaian Program/Upaya
kegiatan dan bila ada Puskesmas dan
perubahan kebijakan Penanggung
pemerintah. jawab pelayanan
8
Standar:
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat wa
secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas m
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan
Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memper
dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatka
oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhk
Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
tersebut.
9
Kriteria:
1.2.2
Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Pus
dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai penggun
lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dala
upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangun
kesehatan
Telusur
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg

terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran,
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas.
sasaran, tugas pokok, fungsi sektor.
dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi Sasaran program, Kejelasan dan

dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, ketepatan
tepat berkaitan dengan pasien, keluarga pemberian
program kesehatan dan pasien, lintas informasi
pelayanan yang disediakan program, lintas
oleh Puskesmas kepada sektor
masyarakat dan pihak terkait.
10
Kriteria:
1.2.
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat wa
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarak
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pela
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan pr
kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat d
antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon,
elektronik, ataupun internet.
Telusur
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan

dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau
pelayanan pasien Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan
untuk memperoleh pelayanan Puskesmas
3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas Pelaksanaan

jadwal yang ditentukan. pelaksana jadwal pelayanan
program,
pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas Mekanisme

kerja dalam penyelenggaraan pelaksana penyelenggaraan
pelayanan memudahkan akses program, pelayanan
terhadap masyarakat. pelayanan di
Puskesmas
11
5. Ada strategi komunikasi Petugas Strategi
untuk memfasilitasi pelaksana komunikasi
kemudahan akses masyarakat program, dengan
terhadap pelayanan. pelayanan di masyarakat untuk
Puskesmas memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
12
Kriteria:
1
pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang dir
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalk
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas da
penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
1. Ada kejelasan jadwal

pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses penyusunan

kegiatan disepakati bersama. jawab jadwal
Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana Pelaksanaan
dengan jadwal dan rencana program dan program sesuai
yang disusun pelayanan di dengan jadwal
Puskesmas
13
Kriteria:
1.2.5.
pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan
pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadin
Pokok Pikiran:
dalam pelaksanaan.
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip
Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi
terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pen
dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiata
manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterap
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tert
koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lin
Telusur
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan

integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan
dan Upaya Puskesmas dengan program dan
pihak terkait, sehingga terjadi pelayanan di
efisiensi dan menjamin Puskesmas
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana Pelaksanaan

dan pelaksanaan kegiatan program dan pendokumentasian
didokumentasikan. pelayanan di prosedur dan
Puskesmas pencatatan
kegiatan
14
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Proses identifikasi,
masalah-masalah spesifik Puskesmas, kajian, tindak
yang ada dalam proses Penanggung lanjut masalah-
penyelenggaraan pelayanan jawab masalah spesifik
dan Upaya Puskesmas, untuk Program/Upaya yang terkait dg
kemudian dilakukan koreksi Puskesmas, penyelenggaraan
dan pencegahan agar tidak pelaksana. program dan
terulang kembali pelayanan
Puskesmas
4. Dilakukan kajian terhadap Kepala Proses identifikasi,

masalah-masalah yang Puskesmas, kajian, tindak
potensial terjadi dalam proses Penanggung lanjut masalah-
penyelenggaraan pelayanan jawab masalah potensial
dan dilakukan upaya Program/Upaya yang mungkin
pencegahan. Puskesmas, terjadi dalam
pelaksana. penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas
15
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana Monitoring
secara konsisten program dan pelaksanaan
mengupayakan agar pelayanan di kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh Pemberian

konsisten diberikan kepada masyarakat, informasi ttg
pengguna pelayanan dan pihak sasaran program, kegiatan program
terkait. pasien/keluarga dan pelayanan
pasien Puskesmas
7. Dilakukan perbaikan proses

alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar
dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk program dan konsultasi dalam
memperoleh bantuan pelayanan di pelaksanaan
konsultatif jika membutuhkan Puskesmas program dan
pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana Koordinasi dalam

mendukung koordinasi dalam program dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pelayanan di program dan
pelayanan Puskesmas pelayanan
16
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung Pelaksanaan SOP,
kejelasan tertib administrasi, jawab tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi Program/Upaya dan
sehingga pelaksanaan Puskesmas, pengembangan
pelayanan minimal dari pelaksana teknologi.
kesalahan, tidak terjadi kegiatan.
penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala

mendapat dukungan dari jawab Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan
Puskesmas, kegiatan program
pelaksana dan pelayanan di
kegiatan. Puskesmas
17
Kriteria:
mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyeleng
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memper
pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesm
tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasik
pengguna pelayanan.
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana Jenis-jenis keluhan

direspons, diidentifikasi, program dan
dianalisa, dan ditindaklanjuti pelayanan di
Puskesmas
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana Tindak lanjut

tanggapan terhadap keluhan program dan keluhan
dan umpan balik. pelayanan di
Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap

tindak lanjut keluhan/umpan
balik.
18
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayana
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dib
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun,
dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. D
indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelay
Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas K
dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur
1. Ada mekanisme untuk

melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian

difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung upaya peningkatan
pelaksanaan Upaya jawab Upaya kinerja
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan
pelayanan Puskesmas pelayanan
3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator-indikator

untuk melakukan penilaian Puskesmas, yang digunakan
kinerja Penanggung untuk penilaian
jawab Upaya kinerja
Puskesmas dan
pelaksana
19
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan tahapan
menetapkan tahapan cakupan Puskesmas, untuk mencapai
Upaya Puskesmas untuk Penanggung target yang
mencapai indikator dalam jawab Upaya ditetapkan
mengukur kinerja Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Pelaksanaan

Kinerja dilakukan secara Puskesmas, monitoring dan
periodik untuk mengetahui Penanggung penilaian kinerja
kemajuan dan hasil jawab
pelaksanaan penyelenggaraan Program/Upaya
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan
20
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskes
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara peng
jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil

Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak Penanggung
terkait jawab Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
2. Hasil analisis data kinerja Kepala perbandingan data

dibandingkan dengan acuan Puskesmas, kinerja terhadap
standar atau jika Penanggung standar dan
dimungkinkan dilakukan juga jawab Upaya kajibanding
kajibanding Puskesmas, dan dengan Puskesmas
(benchmarking)dengan pelaksana lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil

digunakan untuk memperbaiki Puskesmas, penilaian kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Penanggung untuk perbaikan
Puskesmas jawab Upaya kinerja
Puskesmas, dan
pelaksana
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan hasil

digunakan untuk perencanaan Puskesmas, penilaian kinerja
periode berikutnya Penanggung untuk perencanaan
jawab Upaya puskesmas
Puskesmas, dan
pelaksana
21
5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
22
Pelayanan Puskesmas (PPP)
ok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan
dentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang

ntifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
tuangkan dalam perencanaan.
t pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat.

ang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
layah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari
elakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor
tikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis
ai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
a lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan
aksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang
baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
hatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui
ngan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan
D harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis
an tentang PPK-BLUD.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK Ka Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang
disediakan. Brosur, flyer,
papan pemberitahuan,
poster.
Brosur, flyer, papan

pemberitahuan, poster.
Rekam kegiatan
menjalin komunikasi
23
Hasil-hasil identifikasi
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
RUK dan RPK

Puskesmas, apakah dlm
penyusunan
mempertimbangkan
informasi kebutuhan
masyarakat
Notulen rapat
penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan
rencana dengan
informasi kebutuhan
harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas
24
ran, ELEMEN PENILAIAN
n pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif

terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan
ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu

uskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk
alui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
f dengan masyarakat.
Dokumen
sebagai acuan
SOP identifikasi
kebutuhan masyarakat
dan tanggap masyarakat
terhadap mutu
pelayanan. Hasil
identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons

terhadap umpan balik
masyarakat
25
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya

secara inovatif
ak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain,
oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan
n mutu dan kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi
dalam perbaikan
program maupun
pelayanan di Puskesmas
Hasil-hasil perbaikan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan mutu
pelayanan
26
1.1.4.
ntegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan

Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima
sional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran
ntegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat

nbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian
Dokumen
sebagai acuan
RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kabupaten dan
rencana pencapaian
SPM Kabupaten
yang menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
RPK Puskesmas Pedoman

Perencanaan Tingkat
Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
Notulen rapat
penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan
rencana dengan
informasi kebutuhan
harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas
27
RUK dan RPK
Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi
RUK dan RPK

Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi, dan
rencana lima tahunan
pencapaian SPM
Puskesmas
28
1.1.5.
kesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
ambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana
a terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang

ng dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi
pat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Dokumen
sebagai acuan
SOP monitoring. Bukti-
bukti pelaksanaan
monitoring oleh
pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab
program
SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas

tentang penetapan Kesehatan
indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
monitoring dan menilai tentang indikator-
kinerja indikator prioritas
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
SOP monitoring, analisis

thd hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
29
Revisi rencana, program
kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil
monitoring
30

gar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan
n masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi

akat
wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan

Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan
ediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal
arakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Dokumen
sebagai acuan
Ketetapan Kepala
Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
31
1.2.2. Seluruh jajaran

memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai
etahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh

erjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan
ehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan
Dokumen
sebagai acuan
Rekam bukti pemberian
informasi lintas program
dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
penyampain informasi
kepada masyarakat,
sasaran program, lintas
program, lintas sektor
32
1.2.3. Akses masyarakat

aksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan

t membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif,
Puskesmas.
s masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan,
tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media
Dokumen
sebagai acuan
Hasil evaluasi tentang
akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas
Hasil evaluasi tentang

kemudahan untuk
memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan

bukti pelaksanaan
33
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Media komunikasi yang

disediakan dan rekam
bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
34
1.2.4. Penjadwalan
akan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan
alam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam
Dokumen
sebagai acuan
Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Hasil evaluasi terhadap

apakah sesuai dengan
jadwal
35
1.2.5. Penyelenggaraan
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan
mal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan
sanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien.

k meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak
kegiatan.
an perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat
o dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip
aktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam
ik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan
as baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Dokumen
sebagai acuan
SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan (Kementerian
program dan Kesehatan Republik
penyelenggaraan Indonesia)
pelayanan
Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
36
SOP tentang kajian dan
tindak lanjut thd
masalah-masalah
spesifik dalam
penyelenggaraan
program dan pelayanan
di Puskesmas. Hasil
kajian terhadap masalah-
masalah spesifik dalam
penyelenggaraan
di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak

lanjut thd masalah-
masalah yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan
37
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya.
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan
alur kerja dalam
pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas
SOP koordinasi dalam

pelaksanaan program
38
SK Kepala Puskesmas
tentang penerapan
manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan
program maupun
pelayanan di Puskesmas,
SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
39
1.2.6. Adanya
guna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
bahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
atkan penyelenggaraan pelayanan.
una pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari

m pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada
Dokumen
sebagai acuan
SOP keluhan dan umpan
balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan,
media komunikasi yang
disediakan untuk
menyampaikan umpan
balik
Hasil analisis dan

rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan
umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak

lanjut keluhan/umpan
balik
40
.3. Evaluasi
nyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan
yanan.
Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan

ahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
nakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan

de berikutnya.
paya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan
n.
tor UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun
or-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal
hatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
en/Kota
Dokumen
sebagai acuan
SOP penilaian kinerja
oleh Pimpinan dan
Penanggung jawab
Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk
penilaian kinerja
41
Rencana monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
42
nalisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.

ntuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang
ara kualitatif maupun kuantitatif.
Dokumen
sebagai acuan
Hasil penilaian kinerja
dan distribusi hasil
penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan kajibanding
dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut

penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian
kinerja
RUK yang memuat data

dan analisis penilaian
kinerja
43
Laporan penilaian
kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
44
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kese
Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperha
pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mem
persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jum
dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
15
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Pusk
permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian t
lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabun
tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelengga
kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan

diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
16
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas
memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan keters
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ru
pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan
sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pe
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang de
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan

persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut
17
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Pusk
terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan p
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sist
sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, sel
dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan

Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Pelaksana fungsi prasarana
Puskesmas yang ada pemeliharaan yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medi
tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam mem
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
18
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesm
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipe
berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perunda
berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan medis dan non monitoring
penanggung jawab medis
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis
19
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku
20
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompete
peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan ya
untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala

adalah tenaga kesehatan Puskesmas
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga med
kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jum
memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
21
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan

kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi
22
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan den
visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, seh
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tug
dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur Puskesmas
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tuga
tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawa
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan ef
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
23
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala

tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas
24
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi p
ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada aga
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap

terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur
struktur Puskesmas organisasi
Kriteria:
2.3.4. Penge
pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan s
standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pe
Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdas
kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan/standar Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
25
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan
pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb)
pelaksana pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
26
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus m
orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpin
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan y
dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
27
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Pusk
menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepa
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan
Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan p
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas
28
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesm
menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung ja
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksa
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh

jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
29
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas me
pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wil
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fung
dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaa
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegia
dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala

jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.
30
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puske
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendele
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai de
visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Pusk
dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan in
indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakuk
untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan p
wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan unt
kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggung
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab Penanggung jawab
Puskesmas untuk pelayanan.
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program.
apabila meninggalkan
tugas.
31
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
32
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan piha
lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja u
Pokokkeberhasilan
tujuan Pikiran: pelayanan.
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pro
perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dip
sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misaln
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. tekait.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
33
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prose
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasika
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun p
dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskes
pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai be
pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP

pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen dan
yang jelas untuk SOP pengendalian rekaman
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
34
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
35
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi in
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puske
kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu m
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas

pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal.
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut

nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.
36
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk mem
bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdam
terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi se
dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-fakto
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan
risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
37
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejarin
pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan k
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan p
terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan d
fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masya
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas
di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas
38
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab
pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan

pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
39
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan ef
penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan

mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas.
40
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan. anggaran.
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja

melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja

audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan.
41
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai deng
yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan seca
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelo
BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran,
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti.
42
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus t
informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan d
maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh kete
dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dala
pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maup
keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demogra
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja p
evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/K
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
43
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
44
Standar:
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas 2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan di
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelengga
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pe
Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.
45
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
46
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas sert
program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penang
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan t
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal

tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas
47
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketig
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi stand
berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak k
proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang d
pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang be
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
berlaku.
48
3. Dalam dokumen Dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
49
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayana
dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditinda
menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP monitoring kinerja

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. monitoring dan evaluasi,
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga.
kinerja. pelayanan
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
50
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratur
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanak
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung o
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuh
jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak ter
akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
51
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja.
52
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kegiatan perawatan kendaraan.
dua. pemeliharaan
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan.
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
53
mas (KMP)
NILAIAN
asilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
latan, dan ketenagaan.
esuai dengan tata ruang daerah
Kecamatan, memperhatikan kebutuhan

mudah diakses, dan mematuhi
nan kesehatan dan jumlah penduduk
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
54
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat
gunan harus memenuhi persyaratan
ungan dan kepedulian terhadap

nen dan tidak bergabung dengan
ng dengan penyelenggaraan pelayanan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
55
AN
3.Bangunan Puskesmas
esehatan, dengan ketersediaan ruangan
an yang disediakan oleh Puskesmas.

u, ruang administrasi, ruang
mar mandi dan WC, dan ruang lain
an dalam pemberian pelayanan untuk
mudahan pada orang dengan
n dan kemudahan bagi petugas dalam
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
56
AN
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia,

an dalam memberikan pelayanan sesuai
elayanan maka Puskesmas harus
asi, instalasi listrik, sistem tata udara,

mas Keliling, pagar, selasar, rumah
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
2.1.5. Peralatan medis dan non medis

kelancaran dalam memberikan
57
elayanan maka Puskesmas harus
an yang disediakan
on medis tersebut dipelihara dan
ngan peraturan perundangan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
58
59
NILAIAN
as
peraturan perundangan.
esehatan yang kompeten sesuai dengan
eh tenaga kesehatan yang kompeten
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Permenkes tentang
Puskesmas
AN
2. Tersedia tenaga medis, tenaga

an yang disediakan
n dan masyarakat yang dilayani perlu

naga baik jenis dan jumlah dan
strasi (STR), dan atau Surat Ijin
60
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
61
NILAIAN
an kegiatan sejalan dengan tata nilai,
an kejelasan tugas dan tanggung jawab,

yang lain.
jelas di Puskesmas, sehingga setiap

na akan melakukan tugas sesuai
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan
mas, Penanggung jawab Upaya

gan tepat, efektif dan efisien.
Dokumen
62
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
63
AN
3. Struktur organisasi pengelola dikaji
n struktur yang ada agar sesuai dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
2.3.4. Pengelola dan

ncana pengembangan sesuai dengan
yang kompeten baik pengelola,

as perlu disusun berdasarkan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan
64
65
AN
Karyawan baru harus mengikuti

nya. Karyawan wajib mengikuti
n Upaya Puskesmas.
sisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,

rientasi dan pelatihan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
66
AN
2.3.6. Pimpinan Puskesmas

dikomunikasikan kepada semua pihak
ta nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
pkan dalam kegiatan penyelenggaraan

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
67
AN
3.7. Pimpinan Puskesmas

as, dan bertanggung jawab terhadap
ryawan dalam melaksanakan tugas dan

l, pertemuan-pertemuan, maupun
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
68
AN
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi

ogram kesehatan di wilayah kerja
yarakat merupakan fungsi Puskesmas

rmin dalam perencanaan dan
diri, perencanaan kegiatan, monitoring
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
69
AN
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan

akan strategi, mendelegasikan
aan kegiatan, sesuai dengan tata nilai,
aksanakan Upaya Puskesmas sesuai

engan menggunakan indikator-
wajiban untuk
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
mas wajib melakukan pendelegasian

as perlu ditetapkan untuk menentukan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
70
71
AN
2.3.10.
ngan kerja dengan pihak terkait baik
a tata hubungan kerja untuk mencapai
r kesehatan sendiri, program kesehatan

san kesehatan harus dipahami oleh
edur yang jelas, misalnya melalui
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
72
AN
11. Pedoman dan prosedur

usun, didokumentasikan, dan
ayanan dikendalikan.
eliabel, perlu disusun pedoman kerja

ggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga
uga rekaman sebagai bentuk
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
73
74
AN
2.3.12.Komunikasi internal antara

akan agar Upaya Puskesmas dan
nan Puskesmas perlu melakukan komuni
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
75
AN
ja dikelola untuk meminimalkan risiko
akan agar tidak berdampak negatif

atif mungkin terjadi sehingga dapat
kungan dan faktor-faktor lain seperti
ngguan lingkungan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
76
AN
n Puskesmas dan jejaring fasilitas

akses dan pelayanan kepada
ban untuk melakukan pembinaan

ar jaringan pelayanan dan jejaring
dah diakses oleh masyarakat.
pembantu, puskesmas keliling, bidan
ukung
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
77
78
AN
dan Penanggung jawab Upaya
kesmas, maupun untuk pelaksanaan

uk akuntabilitas dan efisiensi dalam
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya
BOK, Jamkesmas, dsb).
79
80
AN
Puskesmas sesuai dengan peraturan
as perlu dilakukan secara transparan,
dangan dalam pengelolaan keuangan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
81
AN
gsi Puskesmas, harus tersedia data dan

ningkatan pelayanan di Puskesmas
erlu didukung oleh ketersediaan data

usan di Puskesmas dalam peningkatan
uhan masyarakat, maupun pengambilan
ggung jawab, demografi, budaya dan

n pencapaian kinerja pelayanan,
Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
82
83
NILAIAN
esmas
smas ditetapkan dan disosialisasikan

n prosedur penyelenggaraan
atan masyarakat harus berfokus pada

n hak dan kewajiban pengguna
kesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
84
85
AN
jelas untuk mengatur perilaku

roses penyelenggaraan
tujuan Puskesmas serta tujuan
an Puskesmas, Penanggung jawab

a nilai, visi, misi, dan tujuan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
86
NILAIAN
a penyelenggaraan oleh pihak ketiga
las dengan pihak ketiga yang

as dan memenuhi standar yang
egiatan kepada pihak ketiga, maka

bahwa kegiatan yang dikontrakkan
n perundangan yang berlaku.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Peraturan Presiden No
70/2012
87
88
AN
nyelenggaraan pelayanan dimonitor dan
Perjanjian Kerja Sama dan rencana

penilaian harus ditindaklanjuti untuk
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
89
NILAIAN
uhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Puskesmas dilaksanakan dan
giatan perlu didukung oleh ketersediaan
pakah kondisi memenuhi syarat dan
a konsisten agar pelayanan dan

gan lancar dan tidak terjadi hambatan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
90
91
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan
bahan berbahaya.
92
93
94
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten
visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jaw
Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab man
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, mis
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mut
manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiata
dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu da
secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manu
kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung ja
Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab

menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
41
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
42
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab M
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesin
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan
jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas u
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyeleng
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, ser
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan

perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
43
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.
44
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Up
dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu da
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, P
Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman

Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak

terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.
45
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indik
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri ole
karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
lanjuti.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis

dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
46
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.
47
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Pusk
berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna da
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdaya
masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pusk
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yan
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dal
perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat
mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan
melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat ya
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan

mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
48
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka
perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mu
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan
tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang
Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah
dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian
tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upay
yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas

mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
49
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
50
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking)
Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di
lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding
puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kaj
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat ber
untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegia
practices).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding

bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.
51
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.
52
(PMP)
NILAIAN
Puskesmas konsisten dengan tata nilai,

emas, Penanggung jawab Upaya
enanggung jawab manajemen mutu

atan mutu dan kinerja Puskesmas dan
an tata nilai, visi, misi, dan tujuan
wab manajemen mutu (wakil

embudayakan kegiatan perbaikan mutu
an perbaikan mutu dan kinerja dilakukan
usun pedoman (manual) mutu dan

pinan, Penanggung jawab Upaya
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
53
54
AN
Penanggung jawab Manajemen Mutu,

kinerja yang berkesinambungan yang
ndaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung

en untuk membahas umpan balik
han proses penyelenggaraan Upaya
u jika diperlukan, serta membahas hasil
Dokumen
acuan
55
56
AN
enanggung jawab Upaya Puskesmas,

memperbaiki mutu dan kinerja.
mpinan Puskesmas, Penanggung jawab

aan dan pelaksanaan perbaikan mutu
Dokumen
acuan
57
AN
n Penanggung jawab Upaya Puskesmas

nakan secara periodik.
asaran/indikator-indikator yang
, Penanggung jawab manajemen mutu,
asar untuk melakukan perbaikan.
selesaikan sendiri oleh Pimpinan dan

atan Kabupaten/Kota untuk ditindak
Dokumen
acuan
58
59
AN
akan pengguna Puskesmas untuk
na, maka pengguna dan masyarakat

Kegiatan pemberdayaan pengguna dan
giatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga
masukan, ide-ide yang diperoleh dari
n oleh Puskesmas dalam upaya
yawarah masyarakat desa atau
a dalam memberikan pelayanan,

ayaan masyarakat yang ada.
Dokumen
acuan
60
AN
mas dilakukan secara

mencapai target, maka dilakukan upaya
upaya perbaikan mutu dan kinerja.

itindaklanjuti dengan koreksi, dan
adian atau hasil yang tidak sesuai.
kar penyebab masalah, untuk kemudian
si penyebab kejadian atau hasil yang
il yang tidak sesuai.
preventif dalam upaya mencapai hasil
Dokumen
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
SPM.
61
62
AN
ding (benchmarking) dengan
Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas

n dan pelaksanaan di Puskesmas yang
aan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
rtemuan kajibanding kinerja antar

-sama melakukan kajibanding kinerja.
kesmas lain dapat berupa instrumen

ses pelaksanaan kegiatan (best
Dokumen
acuan
63
64
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKM
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebu
masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yan
rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat
program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui sur
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyaraka
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan

kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu yang Tokoh masyarakat, masyarakat/ UKM.
merupakan sasaran kegiatan. sasaran kegiatan. sasaran.
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses Kerangka acuan, metode,

harapan masyarakat, UKM Puskesmas. penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
48
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan
dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses Rencana kegiatan UKM

ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab penyusunan yang ditetapkan oleh
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas. rencana kegiatan kepala Puskesmas.
Penanggung jawab UKM program apakah
Puskesmas dengan mengacu berdasar hasil
pada pedoman dan hasil analisis
analisis kebutuhan dan kebutuhan dan
harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan.
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dikomunikasikan kepada Penanggung jawab sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kegiatan. masyarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu pelaksana, kelompok masyarakat, dan sasaran.
yang menjadi sasaran. masyarakat, sasaran
kegiatan.
49
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan SOP koordinasi dan
dikomunikasikan dan sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dikoordinasikan kepada lintas program dan dan lintas sektor.
program dan lintas sektor lintas sektor.
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM

disusun dalam rencana yang ditetapkan oleh
kegiatan untuk tiap UKM kepala Puskesmas.
Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puske
untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari mas
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, k
atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun P
kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik dari memperoleh
masyarakat dan sasaran umpan balik
program tentang pelaksanaan (asupan)
kegiatan UKM Puskesmas. pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
50
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan Penanggung jawab dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dianalisis. UKM Puskesmas, hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
pelaksana. umpan balik. identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Penanggung jawab umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran UKM Puskesmas, program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM program, lintas sektor. lanjut pembahasan.
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana

untuk perbaikan rencana UKM Puskesmas. hasil pembahasan pelaksanaan program
dan/atau pelaksanaan kegiatan. umpan balik kegiatan UKM.
untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang dilakukan.
kegiatan.
51
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan men
inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekn
dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Pusk
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarak
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah,

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, dalam
mengidentifikasi pelaksana. pelaksanaan,
permasalahan dalam perubahan
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, untuk perbaikan
melakukan identifikasi pelaksana. kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksanaan mengatasi
kegiatan untuk mengatasi masalah dan
permasalahan tersebut maupun perkembangan.
untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
52
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi atau UKM Puskesmas, melalui forum- dengan masyarakat,
pertemuan pembahasan lintas program, lintas forum sasaran kegiatan UKM,
dengan masyarakat, sasaran sektor komunikasi. lintas program, dan lintas
kegiatan, lintas program dan sektor.
lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan

kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
direncanakan, dilaksanakan, UKM Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dan dievaluasi. lintas program, lintas inovasi. evaluasi.
sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi sektor, Dinas kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Kesehatan
kepada lintas program, lintas Kabupaten/ Kota.
sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
53
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya K
Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu
sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan keb
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan ke
maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegia
pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasa
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksa
untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan per
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana yang pelaksana UKM
kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

dengan jadwal yang program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
54
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, l
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang k
yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan keb
mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesm
pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tu
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg Bukti penyampaian

disampaikan kepada kelompok kegiatan UKM informasi kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Puskesmas. masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang kegiatan UKM. masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

disampaikan kepada lintas terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
program terkait. UKM . program terkait
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang Bukti penyamppaian
disampiakan kepada lintas kegiatan UKM informasi kepada lintas
sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
kejelasan informasi yang lintas program, lintas kejelasan pemberian informasi
disampaikan kepada sasaran, sektor terkait. informasi. kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas program, dan lintas sektor
sektor terkait. terkait
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
55
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang
waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok m
yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemud
untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, da
balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan

pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan waktu pelaksana UKM dan pelaksanaan
dan tempat pelaksanaan Puskesmas, sasaran UKM Puskesmas,
kegiatan yang mudah diakses program. kemudahan akses
oleh masyarakat. terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode dan sasaran program. teknologi dalam hasil evaluasi tentang
teknologi yang dikenal oleh pelaksanaan metode dan teknologi
masyarakat atau sasaran. kegiatan, cara dalam pelaksanaan
untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
dikomunikasi dengan jelas UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam
kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
56
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau UKM, masyarakat. akses. akses.
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluasi akses UKM, sasaran terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses.
terhadap kegiatan dalam masyarakat.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan UKM, sasaran terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk jika kegiatan UKM, tokoh waktu dan tempat tempat pelaksanaan
terjadi perubahan diberikan masyarakat. pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
dengan jelas dan mmudah kegiatan. perubahan jadwal (jika
diakses oleh masyarakat dan memang terjadi perubahan
sasaran kegiatan UKM jadwal).
57
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepaka
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama ole
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasara
dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk kelompok dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan masyarakat, sasaran pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM. kegiatan. mencerminkan kesepakatan
dengan masyarakat dan/atau bersama dengan sasaran
sasaran. kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
dengan lintas program dan bersama dengan lintas
lintas sektor terkait. program dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring, hasil

Puskesmas memonitor UKM Puskesmas, pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat pelaksana. kegiatan.
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi SOP evaluasi, hasil

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan evaluasi.
evaluasi terhadap ketepatan pelaksana. kegiatan UKM
waktu, ketepatan sasaran dan Puskesmas.
tempat pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi. UKM Puskesmas, evaluasi akses.
pelaksana.
59
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas m
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapain
yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melaku
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengat
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana UKM Puskesmas, pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi pelaksana. kegiatan UKM.
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, rencana tindak lanjut.
melakukan analisis terhadap pelaksana.
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut pelaksana. analisis masalah
untuk mengatasi masalah dan dan hambatan.
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan tindak lanjut. lanjut.
melaksanakan tindak lanjut. pelaksanan program.
60
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan
mengevaluasi keberhasilan pelaksana. mengatasi hambatan.
tindak lanjut yang dilakukan. masalah dan
hambatan.
61
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyaraka
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapa
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsu
sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh P
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media kom
menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum
dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk menangkap pelaksana. menangkap digunakan untuk
keluhan masyarakat/sasaran. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media UKM Puskesmas dan komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk pelaksana. memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas dan keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. analisis keluhan.
melakukan analisis terhadap
keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas,
melakukan tindak lanjut pelaksana.
terhadap keluhan.
62
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi umpan terhadap keluhan.
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
63
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesma
evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi keb
masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanju
untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apak
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Ko
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesma
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas

menetapkan indikator dan Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian berdasarkan UKM Puskesmas. target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
pedoman/acuan. kinerja UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan data bedasarkan berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data pelaksana. indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis terhadap pelaksana. ditetapkan.
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
64
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, analisis
menindaklanjuti hasil analisis pelaksana. pencapaian
dalam bentuk upaya-upaya indikator.
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
65
Sasaran (UKMBS)
AIAN
yarakat dianalisis.
esuai dengan kebutuhanan harapan
b UKM Puskesmas menetapkan jenis-

an masyarakat yang dituangkan dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas

Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
rapan masyarakat terutama sasaran
tifikasi melalui survei, kotak saran,
kepada masyarakat, kelompok
ektor terkait.
Dokumen
acuan
66
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
67
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
AIAN
bahasan konsultatif dengan masyarakat,

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
pan balik dari masyarakat dan sasaran

atan-kegiatan UKM Puskesmas.
koh masyarakat, kelompok masyarakat

badan penyantun Puskesmas, konsil
Dokumen
acuan
68
69
entifikasi dan menanggapi peluang
perkembangan teknologi, maka dapat

giatan UKM Puskesmas.
at, tokoh masyarakat, forum-forum
Dokumen
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.
70
71
AIAN
p kegiatan Upaya Kesehatan
nal dan tepat waktu, tepat sasaran
memperhatikan kebutuhan dan harapan

M Puskesmas.
uhi harapan dan kebutuhan masyarakat,

melaksanakan kegiatan sesuai dengan
asyarakat atau sasaran.
an, petugas pelaksana yang kompeten

han masyarakat.
adwal kegiatan perlu diinformasikan
Dokumen
acuan
72
menjadi sasaran, lintas program, dan
juan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan
nformasi tentang kegiatan-kegiatan

uaikan dengan kebutuhan dan harapan
atan UKM Puskesmas, tujuan,

lam pencapaian tujuan UKM
Dokumen
acuan
73
peroleh akses yang mudah untuk tepat
arakat, kelompok masyarakat, individu

gupayakan kemudahan bagi sasaran
anaan kegiatan, dan memberikan umpan
Dokumen
acuan
74
75
uskesmas disepakati bersama dengan
a.
pakai bersama oleh Penanggung jawab,

kukan tepat sasaran dan tepat waktu,
s sektor terkait.
Dokumen
acuan
76
77
UKM Puskesmas melakukan kajian
pun tidak tercapainya target kinerja

smas perlu melakukan kajian terhadap
njut untuk mengatasi.
Dokumen
acuan
78
79
keluhan masyarakat, kelompok
n diperlukan untuk melakukan

utuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
nyampaikan langsung dengan kehendak

tif dilakukan oleh Puskesmas.
ediakan media komunikasi untuk

kat maupun forum-forum komunikasi
da di Puskesmas.
Dokumen
acuan
80
81
AIAN
ab UKM Puskesmas melakukan

dan memenuhi kebutuhan dan harapan
serta ditindaklanjuti sebagai bahan
harapkan dan apakah sesuai dengan

n kegiatan.
ng jelas.
mal Kabupaten/Kota,
atan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman
upun pelaksanaan kegiatan.

g UKM Puskesmas.
a UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
82
83
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyaraka
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan
UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesma
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas mem
persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai de
yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang men
jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan da
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang
sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
59
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas da
yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesma
memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar d
apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun
dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
60
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawa
Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunika
semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan
sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kep
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlak
masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program
sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah
terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata

sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
61
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas ber
jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya,
komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukung
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pe
pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencap
antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
62
5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
63
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas men
minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko ter
lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah
pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisin
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
64
6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
65
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas m
pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluas
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan
perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakuk
dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemua
yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijak
acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Rencana, kerangka

UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
66
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
67
Standar:
Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan U
terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses per
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu
rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesm
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelak
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang ke
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, da
masyarakat
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
68
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan
Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan statu
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka renc
pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat d
sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
69
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaks
direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan m
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapai
dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/ata
kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, da
terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang
kinerja. Dokumen
Telusur
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
70
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses

hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
71
Standar:
Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksan
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM
dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung
baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Pusk
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan k
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian

tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
72
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
73
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM P
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program se
pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jaw
Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
74
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler da
dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta
regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Dokumen di Puskesmas
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas

melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
75
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas m
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehata
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berw
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mek
lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau m
koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.
76
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan
lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.
77
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam
UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelak
lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan pro
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.
2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.
78
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, p
pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikenda
didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang di
maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebag
kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumenta
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan d
UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan,
tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
79
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaa
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaks
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuh
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
80
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan
jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlan
penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja

menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
81
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan
Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam peng
Kriteria:
pelaksanaan program
Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara pe
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegia
dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring

Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas men
akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan ke
pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan
dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yan
ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban un
mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lan
perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaks
menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
82
1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk
2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
83
Kriteria:
Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhad
kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksana
Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharap
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab U
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
84
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan
disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masy
kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khus
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan p
UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskes
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur peri
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegi
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing U
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana y
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan p
kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
85
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan

UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.

UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.
86
hatan Masyarakat
ILAIAN
g jawab Pengelolaan UKM
n efisiensi kegiatan pelaksanaan

dan tujuan Puskesmas.
KM Puskesmas memenuhi
mengelola sesuai dengan tujuan
Puskesmas yang menjadi tanggung

ran, dan tepat waktu. Penanggung
ng menjadi acuan dalam
au pendidikan yang dipersyaratkan

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
87
88
AN
UKM Puskesmas dan Pelaksana

aan UKM Puskesmas agar
u ditugaskan agar dapat memahami

s yang lain, maupun keterkaitan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
89
AN
an Penanggung jawab UKM

as yang dikomunikasikan kepada
nuhi kebutuhan dan harapan

pedoman yang ada.
ati bersama oleh Kepala
i budaya yang berlaku di
epada lintas program dan lintas

Pihak terkait adalah sektor-sektor
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
90
AN
UKM Puskesmas bertanggung

gunaan sumber daya, melalui
n arahan dan dukungan bagi

kan dalam bentuk pembinaan,
egiatan.
keberhasilan pencapaian kinerja

maupun forum yang lain.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
91
92
AN
KM Puskesmas mengupayakan
gkungan. Risiko terhadap

ngupayakan langkah-langkah
gan.
fisik, seperti kebisingan, suhu,

pah infeksius.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
93
94
AN
UKM Puskesmas memfasilitasi

mpai dengan evaluasi
n fasilitasi pembangunan yang

tu fungsi Puskesmas. Fungsi
as.
was diri, keterlibatan dalam
ayaan, dapat dilakukan komunikasi

balik, dan pertemuan-pertemuan
esuai dengan kebijakan, kerangka
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
95
96
ILAIAN
5.2.
esmas dan mengacu pada pedoman
alam pelaksanaan UKM Puskesmas

n melalui proses perencanaan
an tujuan Puskesmas.
ncapai tujuan, perlu disusun
erencanaan Puskesmas, yaitu

, dan Rencana Pelaksanaan
dan musrenbang kecamatan.
eran serta swasta, dan swadaya
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
97
AN
n dalam pelaksanaan UKM

uk peningkatan status kesehatan
n sasaran, maka rencana

arapan masyarakat dan/atau
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
98
AN
n yang sedang dilaksanakan dapat

bahan kebutuhan masyarakat atau
memonitor pencapaian kegiatan,
.
n pemerintah dan/atau perubahan

inerja.
a, lintas program, dan lintas sektor
ya pencapaian yang optimal dari
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
99
100
ILAIAN
5.3.
kesmas dan pelaksana dipandu
nggung jawab UKM Puskesmas,
tugas dan tanggung jawab dengan

kan oleh Kepala Puskesmas.
wenangan, dengan kejelasan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
101
102
AN
an pelaksana UKM Puskesmas
aksanaan program sesuai dengan
agi Penanggung jawab dan

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
103
AN
ang secara reguler dan jika perlu
asaran program serta perubahan

ra periodik.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
104
ILAIAN
dinasi
kerja lintas program dan lintas
b UKM Puskesmas membina tata

l.
oleh sektor kesehatan sendiri,

pembangunan berwawasan
g jelas, melalui mekanime

k lintas sektor, atau mekanisme
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
105
106
AN
nasi yang jelas dalam pengelolaan
jawab kepada pelaksana serta

vitas pelaksanaan program.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
107
ILAIAN
ur Pengelolaan
M Puskesmas
n, kerangka acuan, prosedur

n ditetapkan, dikendalikan dan
pentahapan yang direncanakan,

sebagai acuan.
ng digunakan sebagai acuan,
s harus didokumentasikan.
harus ditetapkan.
n hasil pengelolaan dan pelaksanaan
visi, pemberlakuan, dan tanda

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
108
AN
enetapkan kebijakan dan prosedur

olaan dan pelaksanaan Upaya
engelola dan pelaksana perlu
suai dengan kebutuhan.

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
109
AN
enetapkan kebijakan dan prosedur
epala Puskesmas dan Penanggung
kan untuk memperlancar kegiatan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
110
ILAIAN
aan dan pelaksanaan UKM
ntabiltas dalam pengelolaan dan

u dilakukan secara periodik oleh

r pelaksanaan kegiatan sesuai
rget yang ditetapkan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
KM Puskesmas menunjukkan
erikan pengarahan kepada
elaksanakan kegiatan, sesuai

ikator-indikator yang telah
punyai kewajiban untuk
melakukan tindak lanjut untuk
n arahan pada pelaksana untuk

Dokumen
111
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
112
AN
ukan penilaian terhadap pencapaian
olaan dan pelaksanaan UKM

i target yang diharapkan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
113
ILAIAN
saran
saran ditetapkan dan

n dalam pelaksanaan UKM
rajat kesehatan masyarakat melalui

an sasaran pada khususnya.
m pengelolaan dan pelaksanaan
engan tujuan Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
yang mengatur perilaku

an pelaksanaan kegiatan. Aturan
dari masing-masing UKM
mas dan Pelaksana yang sesuai

UKM Puskesmas.
dalam memberikan pelayanan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
114
115
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UK
Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan o
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepem
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawa
Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jaw
Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mut
terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
78
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
79
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan pe
kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang dite
Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen M
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan M
Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas K
Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
80
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
81
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana be
jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayan
lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua piha
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tida
terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pih
dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
82
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan sert
memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan penggun
masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap up
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
83
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskes
didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis k
penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kine
didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan saran
pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.
84
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) deng
Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Pu
lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan U
Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaik
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
85
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
86
Masyarakat
NILAIAN
erja masing-masing UKM

ami dan dilaksanakan oleh Kepala
kan dalam sikap kepemimpinan.
mas, Penanggung jawab UKM

an kinerja secara
as
kemas, Penanggung jawab UKM

ksanaan perbaikan mutu dapat
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
87
88
IAN
smas melaksanakan perbaikan

aan kegiatan
tor-indikator yang ditetapkan.

g jawab Manajemen Mutu
u: Standar Pelayanan Minimal
/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
89
90
IAN
smas dan Pelaksana bertanggung

n memberikan pelayanan yang
gan, maka semua pihak

yaan pihak terkait tidak hanya
ya perbaikan mutu. Pihak terkait
ei, maupun keterlibatan langsung
an ikut berperan dalam
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
91
IAN
an untuk berperan serta dalam
gan, maka sasaran dan masyarakat

pemberdayaan pengguna dan
tetapi juga terhadap upaya
g diperoleh dari survei, maupun
a perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
92
IAN
g-masing UKM Puskesmas
laian kinerja, analisis kinerja,

egiatan perbaikan kinerja perlu
a dan merupakan sarana
tor terkait.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
93
IAN
g (benchmarking) dengan
Puskesmas dengan Puskesmas

aan dan pelaksanaan UKM
ah pihak untuk perbaikan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
94
95
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan ya
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif
dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya y
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. J
pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Kes
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan de
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identi
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
84
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
85
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdo
pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftara
tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informas
pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat

tentang pendaftaran di pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas rujukan,
fasilitas rujukan lain pendaftaran MOU dengan tempat
rujukan
86
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat
tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
87
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petuga
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpina
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jaw
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan unt
memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk me
secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggun
mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijami
memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang
petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terha
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maup
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak d
pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak dan

pasien/keluarga terhadap hak-hak kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama dan kewajiban
proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan petugas penyampaian kewajiban pasien kepada
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang pasien dan petugas, bukti-
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
88
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi
oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian terhadap
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi
pasien dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar (misal SOP rapat antar unit
memperoleh pelayanan unit termasuk kerja, SOP transfer pasien)
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memperhatikan hak kepada pasien (misal
pasien/keluarga, dan dan kewajiban brosur, leaflet, poster)
petugas dalam proses pasien/keluarga maupun karyawan (misal
pemberian pelayanan di melalui rapat)
Puskesmas
89
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada
menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilal
proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu di
kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien p
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut
diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan pasien

prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan pasien

pasien/keluarga petugas informasi tentang
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang jenis
berserta jadwal pelayanan dan jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis,
kelangsungan pelayanan rujukan diganostik, dan
klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif, bukti
rujukan diagnostik, dan pelaksanaan rujukan.
rujuakn konsultatif)
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
90
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan
lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda at
penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau h
tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau ha
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi hambatan

Puskesmas Puskesmas, hambatan bahasa, budaya, bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas kebiasaan dan penghalang
bahasa, budaya, kebiasaan, lain.
dan penghalang yang
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi hambatan dalam
waktu pasien pelayanan hambatan pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
91
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencaku
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang l
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puske
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pa
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian
pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. K
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peratura
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir ka
digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
92
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
93
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mud
petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasie
yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam membe
pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yan
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/ti
kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang
yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian kepe
kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan m
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang

informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam yang harus diperoleh
pengkajian dan harus rekam medis selama proses pengkajian
dicatat dalam rekam medis pasien (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian rekam medis yang harus diperoleh
medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
94
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan pros
telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi m
udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut di
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diber
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesm
memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kese
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien

diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan Puskesmas komunikasi ke memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
pelayanan yang yang menjadi menerima rujukan)
mempunyai kemampuan tujuan rujukan.
lebih tinggi
95
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar prof
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi y
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat di
individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, pera
dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan infor
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
96
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
97
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untu
kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksana
harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat ya
persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, be
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap a
yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, Daftar
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis
pengkajian awal pasien di Puskesmas
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan peralatan yang perlu
jadwal disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan yang
sterilisasi sesuai perlu disterilkan.
dengan SOP.
98
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim k
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam
rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien
dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan r
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP

prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SOP audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
99
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.
100
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien de
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/kel
peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyu
layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatik
budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan kewajiban
pasien diperbolehkan untuk klinis. pasien yang di dalamnya
memilih tenaga/ profesi memuat hak untuk memilih
kesehatan tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
101
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehe
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan
meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasie
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan tentang efek samping dan
klinis, rekam risiko pengobatan risiko pengobatan
medis
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
102
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
103
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelak
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya
cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus
penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diper
suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inform
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang be
persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepa
undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menan
formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberi
persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk mem
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
104
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kes
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebij
prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan
yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP rujukan

rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dip
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
105
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Inform
rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Info
rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. I
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pili
kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipili
rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin rujukan
kelangsungan asuhan
106
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis me
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien.
resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. R
tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan p
lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien yang
kondisi pasien. kesehatan dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, sta
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat deng
sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau
terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakuk
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
107
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
108
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksa
klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang renca
dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangk
dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelaya
berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila mem
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau sta
berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
109
7. Perubahan tersebut Rekam medis
dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
110
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelas
dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas m
yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat

darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

111
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhada
infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan

penggunaan dan pemberian SOP penggunaan dan
obat/cairan intravena pemberian obat dan/atau
diarahkan oleh kebijakan cairan intravena
dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
112
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan
menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakuka
pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dar
tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kuali
deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis

untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan men
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
113
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi
hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditet
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, meninda
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan

prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
114
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kel
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaann
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap dalam
yang tidak perlu dalam rekam medis: semua
pelaksanaan layanan pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SOP layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
115
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
116
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan
dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termas
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanj
pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah keg
termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membua
potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang pasien yang didalamnya
tentang hak mereka untuk hak menolak dan memuat hak untuk
menolak atau tidak tidak melanjutkan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. pengobatan melanjutkan pengobatan.
SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
117
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
118
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksa
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi s
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pel
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal an
sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berl
kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di Puskesmas.
Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
119
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status fisiologi
petugas melakukan anestesi lokal dan pasien selama pemberian
monitoring status fisiologi sedasi anestesi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
120
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dil
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi s
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pela
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi
bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam medis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum yang membuktikan
pembedahan minor melakukan pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum tindakan sebelum dilaukan
melaksanakan pembedahan pembedahan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
121
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
122
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepad
pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan ke
pelaksanaan
Kriteria: layanan
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan deng
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pas
Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan
klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelaya
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar peny
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikas
antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/kelua
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti pelaksanaan

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan pada

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/ pasien. Media penyuluhan
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
123
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
124
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan stat
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang mem
karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bi
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yan
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan k
kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang m
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi
makanan.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,

yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi dan
tersedia secara reguler makanan secara pemberian makanan pada
reguler pasien rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi dan
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap pemberian makanan pada
dicatat untuk semua pasien pasien rawat inap
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi dan
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap pemberian makanan pada
pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
125
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
126
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi
dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor
memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat d
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Mak
didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk
enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan makanan

dengan cara yang baku dan distribusi dan distribusi makanan
mengurangi risiko makanan mencerminkan upaya
kontaminasi dan mengurangi risiko terhadap
pembusukan kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan mencerminkan
kontaminasi dan bahan makanan upaya mengurangi risko
pembusukan terhadap kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan, catatan
memenuhi permintaan ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan distribusi makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan k
mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimo
dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasa
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
127
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons pasien

asuhan gizi dicatat dalam terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerluk
128
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulanga
tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilita
yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fa
kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai pro
berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan ump
rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jik
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatik
dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain, SOP
pasien yang dirujuk umpan balik dari tindak lanjut terhadap
kembali sesuai dengan sarana rujukan umpan balik dari sarana
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik kesehatan rujukan yang
rekomendasi dari sarana merujuk balik
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
129
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
130
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yan
tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas keseh
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pe
optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan se
kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan keb
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
131
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
132
en (LKBP)
NILAIAN
na dan lingkungan yang memadai.
nakan dengan efektif dan efisien
si dan sumber daya yang tersedia di

da saat pendaftaran. Jika kebutuhan
ang lebih tinggi. Keselamatan
uskesmas, dengan demikian
erutama dalam identifikasi pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
133
134
AN
ran tersedia dan terdokumentasi
informasi pendaftaran harus

Penyediaan informasi kepada
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
135
136
AN
keluarga, dan petugas
pada pasien. Pimpinan Puskesmas

a, serta tanggung jawab Puskesmas
jib mengarahkan untuk
n tersebut. Untuk melindungi
a memahami tanggung jawab
ang melayani dijamin akan
n di Puskesmas, yang melibatkan

harus ditetapkan dan dilaksanakan
emberi respons terhadap hak pasien
baik oleh pasien maupun oleh
ormasi tentang hak dan kewajiban
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang
Rumah Sakit
137
138
AN
informasikan kepada pasien untuk
linis yang akan dilalui mulai dari

i Puskesmas perlu diinformasikan
asuk apabila pasien perlu dirujuk ke
pan pelayanan klinis adalah tahapan
an dan tindak lanjut di rumah jika
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
a dan penghalang lain dalam
139
mpunyai keterbatasan, antara lain:
daya yang berbeda atau ada
sulit. Kesulitan atau hambatan
kan kesulitan atau hambatan
dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
140
NILAIAN
n pelayanan.
a paripurna, mencakup berbagai
an kajian awal yang lengkap dalam

Pada tahap ini, Puskesmas
g pada kebutuhan pasien dan jenis
bagaimana proses ini dilaksanakan,
esmas tentang kajian kebutuhan

bidan dan perawat. Kajian
-undang dan peraturan terkait atau
n. Setiap formulir kajian yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
141
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
142
AN
atan medis dan mudah diakses oleh
m rekam medis pasien. Informasi

jawab dalam memberikan
hkan demi menjamin
ng segala sesuatu yang berhubungan
etapkan pelayanan/tindakan sesuai
a review/kajian ulang pada situasi

ng medis, kajian keperawatan dan
t dengan cepat dan mudah
r dan digunakan oleh petugas yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Peraturan tentang
Rekam Medis
143
AN
rurat, mendesak, atau segera
ntifikasi dengan proses triase. Bila

era (seperti infeksi melalui
en-pasien tersebut didahulukan
a mungkin dan diberikan
pelayanan di Puskesmas untuk

ukan ke fasilitas kesehatan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman Triase
144
NILAIAN
kesehatan antar profesi yang
hatan antar profesi yang

is keperawatan
jian tersebut dapat dilakukan secara

kter, dokter gigi, perawat, bidan,
but memberikan informasi untuk:
anjut dan evaluasi

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
145
146
AN
t yang memadai untuk melakukan
ajian. Pada pelaksanaan kajian juga

ukan pada tempat yang memenuhi
tandar Puskesmas, berfungsi
ang benar terhadap alat-alat klinis
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
147
NILAIAN
nanganan oleh tim kesehatan antar

arga.
k menyusun rencana layanan baik

tim kesehatan yang terkoordinasi.
uk diagnosis. Dalam menyusun

an kebutuhan pasien dan sesuai
dalam penyusunan rencana layanan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
148
149
AN
un bersama pasien dengan

ya pasien
diperoleh. Pasien/keluarga diberi

kukan. Dalam menyusun rencana
ual dan memperhatikan nilai-nilai
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
150
AN
sun secara komprehensif oleh tim

gotanya.
n. Rencana layanan terpadu

n/atau keluarga pasien, jadwal
ggota tim kesehatan dalam
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
151
152
AN
iminta sebelum pelaksanaan
an yang diterimanya adalah dengan

ndakan, pasien harus diberi
anakan, karena diperlukan untuk
an. Misalnya, informed consent

atan tertentu yang berisiko. Proses
yang mengacu kepada undang-
ana yang memerlukan persetujuan

lisan, dengan menandatangani
yang dapat memberikan
ah terlatih untuk memberikan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
153
NILAIAN
yang jelas.
irujuk ke fasilitas kesehatan yang

s diatur dengan kebijakan dan
an di tempat rujukan pada saat
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
n masing-masing dipahami oleh
154
cana rujukan. Informasi tentang
/keluarga pasien. Informasi tentang
bungan pelayanan. Informasi yang
dituju, termasuk pilihan fasilitas
ang mana yang dipilih, serta kapan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
155
AN
ri resume tertulis mengenai kondisi

m pasien
irim bersama pasien. Salinan

ama dengan pasien. Resume
kan dan kebutuhan pasien lebih
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
secara langsung, staf yang
es yang singkat dengan pasien yang

san keperawatan atau medis yang
si staf yang melakukan tugas
isi pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
156
157
NILAIAN
dasar untuk melaksanakan layanan
g jelas tentang rencana layanan,

a diperlukan dituangkan dalam
engan standar pelayanan yang
g jelas, dan bila memungkinkan
mal. Untuk menjamin
en.
kan pedoman atau standar yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman pelayanan
klinis dari organisasi
profesi
158
159
AN
en gawat darurat dan/atau berisiko
kasi, dan ada kejelasan kebijakan
n baik bagi petugas maupun pasien
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Panduan Kewaspadaan
Universal
AN
160
AN
pemberian darah dan produk obat
ang berisiko terhadap terjadinya
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
161
AN
n layanan digunakan untuk
ian tersebut dilakukan dengan

dan rekomendasi dari penilaian
linis. Penilaian hasil layanan secara
enilaian secara kualitatif adalah
ap pelayanan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
mperhatikan dan menghargai
162
an dan menghargasi kebutuhan dan
n layanan. Perlu ditetapkan
arga pasien, menindaklanjuti, dan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
163
AN
untuk menjamin kelangsungan dan
maupun pelaksanaannya harus

yang sesuai dengan kemampuan
akan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
164
165
AN
mperoleh penjelasan tentang hak

n pengobatan, termasuk penolakan
n untuk tidak melanjutkan

ngobatan setelah kegiatan dimulai,
ereka untuk membuat keputusan,

n keputusan tersebut. Pasien dan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
166
167
NILAIAN
an pembedahan
butuhan pasien
di Puskesmas dilaksanakan
erta standar profesi sesuai dengan
an gawat darurat, pelayanan gigi,

embutuhkan lokal anestesi dan
peraturan yang berlaku, serta
o
pertimbangan khusus
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
168
169
AN
direncanakan dan dilaksanakan

erta standar profesi sesuai dengan
n gawat darurat, pelayanan gigi,

embutuhkan anestesi. Pelaksanaan
bijakan dan prosedur yang berlaku
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
170
171
NILAIAN
dan konseling kepada
etiap pengambilan keputusan dan
uhan kesehatan dengan pendekatan
as kesehatan dan pasien/keluarga.

dengan penyakit dan kebutuhan
adukan dalam pelayanan klinis.
at (PHBS). Agar penyuluhan dan
ndekatan komunikasi interpersonal
mi oleh pasien/keluarga.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
172
173
NILAIAN
an yang berlaku
ng sesuai dengan status gizi pasien
an nutrisi yang memadai, oleh

umur, budaya, dan bila
n seleksi makanan.
tenaga kesehatan yang kompeten.
konsisten dengan kajian
n.
kan edukasi tentang makanan yang
masi tentang interaksi obat dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
174
175
AN
mpanan dan distribusi makanan
nan harus dimonitor untuk

terkini yang dapat diterima.
panan makanan. Makanan
duk nutrisi termasuk produk nutrisi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
ndapat terapi gizi.**)
Ahli gizi melakukan kajian untuk

majuan pasien dimonitor dan
rga pasien, bekerjasama dalam
176
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
asien yang memerlukan terapi gizi.
177
NILAIAN
, baik yang bertujuan untuk

r
n prosedur pemulangan pasien dan

ien dirujuk ke fasilitas kesehatan
ng lebih tinggi atau fasilitas

kajian, dan sesuai prosedur yang
ang memberikan umpan balik
gatasi hal tersebut, jika tindak lanjut

dengan memperhatikan lingkaran
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
178
179
AN
roleh penjelasan yang memadai

n yang lain.
kan ke fasilitas kesehatan yang lain

uk mencapai hasil pelayanan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
AN
atas dasar kebutuhan dan pilihan
s rujukan berjalan sesuai dengan

an sesuai dengan kebutuhan dan
prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
180
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
181
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat wa
memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlak
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat,
berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jum
petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk g
Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
111
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan yang melakukan
yang terlatih dan laboratorium interpretasi hasil
berpengalaman pemeriksaan
laboratorium
112
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi
jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, mak
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pen
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriks
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan prosedur
tersebut layanan klinis prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
113
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan
prosedur untuk petugas laboratorium prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
114
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai d
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yan
dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam k
pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit ga
diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan ata
tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil hasil pemeriksaan
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan laboratorium untuk
laboratorium untuk pasien urgen/gawat
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
darurat pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
115
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang m
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan f
jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan
staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan ped
para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini melip
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas laboratorium penyampaian hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas laboratorium prosedur: siapa dan pemeriksaan
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien
116
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur tindak lanjut
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil monitoring, rapat-
laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
117
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang dipe
hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien h
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersedia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai pros
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriks
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digu
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat
118
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai y
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/re
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan kli
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditet
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Ruju
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
119
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu in
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralata
laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
120
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME,

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME bukti pelaksanaan
pemantapan mutu internal PMI dan PME
dan eksternal
121
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan
dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kem
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencega
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupa
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahay
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
122
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP tentang
prosedur tertulis tentang petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium. bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru, bukti
berbahaya yang baru, pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
123
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien u
memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan ke
tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepk
dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuh
dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang
atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa me
obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolabor
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang
terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yan
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Puskesmas, Bagaimana SK dan SOP tentang

prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat yang menjamin
yang seharusnya ada di Puskesmas ketersediaan obat
124
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
125
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan oba
kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yan
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalama
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan unt
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak r
tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari pro
kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus d
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundanga
berlaku
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
126
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
yang dibawa sendiri oleh oleh pasien/keluarga
pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian
obat-obatan lain yang penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
127
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam
penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluw
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang terse
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepa
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dala
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat
pasien disertai dengan label kepada pasien dan
obat yang jelas (mencakup pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi dalam efek samping obat
samping obat atau efek pemberian atau efek yang tidak
yang tidak diharapkan informasi) diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang

petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi dalam penyimpanan obat
rumah pemberian di rumah
informasi)
128
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
129
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam m
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pas
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pas
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dila
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pa
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaks
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat term
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait de
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun s
mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat, KTD,
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
130
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melal
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near m
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunak
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definis
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program ke
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk menc
kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan
pemberian obat dan KNC KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
131
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman
disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sanga
Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi
disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu t
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Pro
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara
kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai k
pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang ber
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untu
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlak
Pokok Pikiran:
132
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan da
menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan per
yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
133
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan d
didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dih
Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi kary
dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan
yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahay
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan k
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru di
digunakan. Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SOP tentang pemenuhan
memenuhi standar terkait, pelayanan standar dan
undang-undang dan radiodiagnostik peraturan
peraturan yang berlaku. perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
134
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan pelayanan pembuangan bahan
pembuangan bahan radiodiagnostik infeksius dan
infeksius dan berbahaya. berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur baru
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan tindak
lanjut
135
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksa
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan h
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yan
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai

136
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu s
ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilap
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pem
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta
termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus da
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
137
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai ya
dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tin
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kemb
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwaya
pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing petugas program jadwal inspeksi dan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti
inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring

monitoring dan tindak petugas program dan tindak lanjut,
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan bukti monitoring,
bukti tindak lanjut
138
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil
adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara tera
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pela
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film
dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan jug
rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menj
dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
139
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan
simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan
yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesua
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yan
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokte
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radio
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan penanggung jawab persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana pelayanan
140
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan radiologi,
radiologi yang disediakan lanjut tindak lanjut hasil
pemantauan dan
review
141
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokume
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang dig
akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi pe
kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis
prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
142
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan i
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diag
kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Stand
tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi diagnosis
konsisten dan sistematis dan terminologi
yang digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang dan terminologi di
disusun oleh Puskesmas Puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
143
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai deng
dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan per
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan menduk
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuh
dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi ke
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai aks
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang
dan prosedur akses petugas akses terhadap
terhadap informasi medis rekam medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemr
medis
Pokok Pikiran:
144
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-un
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset da
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi te
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain p
serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam
rekam pasien tepat waktu medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis dengan rekam medis medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
145
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaan
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau k
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kel
rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensit
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan ting
dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasie
dan lainnya).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
146
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hu
dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik
ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki b
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan mon
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipand
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR,
kebakaran simulasi jika terjadi pelatihan
kebakaran penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
147
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
148
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaa
berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencana
memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bah
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan limbah
berbahaya berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung jawab penanganan bahan
berbahaya pemeliharaan berbahaya, bukti
lingkungan pemantauan, dan
tindak lanjut
149
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung jawab pemantauan, dan
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan
150
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelak
program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang komp
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perenc
Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halama
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adala
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwe
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya la
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direnca
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai den
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini

lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas memuat:
pemantauan, dan evaluasi perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
151
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
152
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelaya
tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Pusk
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan m
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan alat
bersih dan alat yang kotor, yang kotor, alat
alat yang memerlukan yang memerlukan
sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap perawatan lebih
pakai), serta alat-alat yang lanjut (tidak siap
membutuhkan persyaratan pakai), serta alat-
khusus untuk peletakannya alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
153
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala pengelola instrumen prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen,
SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, bendahara barang, penanganan bantuan
persyaratan-persyaratan petugas pengelola peralatan
fisik, tehnis, maupun instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
154
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan
secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan y
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan te
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi dido
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan

155
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengemb
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga k
dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan ke
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan
tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan
Puskesmas dengan pelayanan klinis kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Puskesmas, Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan pelayanan klinis dan penetapan
yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
156
3. Dilakukan proses Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP kredensial, tim
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis bukti sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis kompetensi, rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
157
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menja
kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optima
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibut
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempu
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelaya
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan pelayanan klinis pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab analisis kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis tindak lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan petugas
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis pemberi pelayanan
meningkatkan mutu klinis dalam
pelayanan klinis peningkatan mutu
klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kes
mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi p
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perl
direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pe
dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
158
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan & pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala Puskesmas, SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
159
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan
dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka h
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Pusk
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat diteta
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat ya
berwenang.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis dan
mempunyai uraian tugas kewenangan klinis
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia tenaga
dalam pelayanan klinis, kesehatan yang
ditetapkan petugas memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan khusus
pada petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Penanggung jawab kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi kompetensi petugas
dilakukan penilaian kewenangan yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
160
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis uraian tugas dan tugas dan pemberian
dan wewenang bagi setiap kewenangan kewenangan pada
tenaga kesehatan petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
161
Klinis
ILAIAN
um tersedia tepat waktu untuk

eraturan yang berlaku.
rium dilakukan oleh petugas yang

hasil pemeriksaan
ra baik dan adekuat,

ugas analis
engalamannya. Jumlah dan jenis
elayanan dan untuk gawat darurat.
dia di Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
162
163
N
dan prosedur spesifik untuk setiap
aan yang tepat, maka perlu

an, penerimaaan, pengambilan dan
paian hasil pemeriksaan kepada
a dan beracun (B3).
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
164
165
N
aboratorium selesai dan tersedia
melaporkan hasil tes

asien, pelayanan yang ditawarkan,
rat dan di luar jam kerja serta
n, seperti dari unit gawat darurat
akukan bekerja sama dengan pihak
yang ditetapkan atau yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
166
N
hasil tes diagnostik yang kritis
eselamatan pasien. Hasil tes yang

atau kondisi yang mengancam
u sistem pelaporan formal yang
i tes diagnostik dan bagaimana
uk menyediakan pedoman bagi

t. Prosedur ini meliputi juga
epada siapa hasil tes kritis harus
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
167
168
N
bahan lain yang diperlukan sehari-
torium bagi pasien harus

menjamin ketersediaan reagensia
busikan sesuai prosedur yang
resisi hasil pemeriksaan. Pedoman
an larutan yang digunakan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
169
N
al dan rentang nilai yang
u ditetapkan nilai/rentang nilai

um dalam catatan klinis, sebagai
nilai-nilai yang ditetapkan kepala
oratorium luar. Rujukan nilai ini
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
170
N
ditindaklanjuti dan
engendalian mutu internal maupun

ketersediaan peralatan
erlaku.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
171
172
N
safety) direncanakan,
ngan risiko dan kemungkinan

kah-langkah pencegahan bagi staf
ratorium ini merupakan program
aturan.
feksius dan berbahaya.
aya yang dihadapi.
kerja.
an bahan berbahaya yang baru
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
173
174
ILAIAN
elola secara efisien untuk
ang sesuai dengan kebutuhan
sedia untuk diresepkan dan

Puskesmas, kebutuhan pasien,
ari semua obat yang ada di stok
au peraturan bisa menentukan
s kerja sama/kolaboratif yang
konomisnya. Kadang-kadang
l atau sebab lain yang tidak
k mengingatkan para
nya.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
175
176
N
dan pengelolaan obat dipandu
dan pengalaman yang spesifik.

huan dan pengalaman sesuai
dang atau peraturan untuk
n yang diizinkan untuk
kondisi baik, tidak rusak, dan
n obat mulai dari proses analisis
atatan dan pelaporan
, baik yang dibawa ke Puskesmas

atus pasien. Harus dilaksanakan
eraturan perundangan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
177
Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika
178
N
dan keamanan dalam

sanaan obat kedaluwarsa/rusak
adap obat yang tersedia harus

yampaian obat kepada pasien
an dan prosedur dalam
enggunaan obat, dan efek samping
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
179
180
N
bat pemberian obat-obat yang

sikan dalam rekam medis pasien
untuk memantau pasien yang

n terhadap gejala pasien atau
arapkan (KTD).
udah seharusnya dilakukan

diberikan kepada pasien.
sipasi maupun reaksi alergik,
antau efek obat termasuk
KTD yang terkait dengan

esmas membangun suatu
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
181
N
rs) dilaporkan melalui proses dan
han obat dan near miss-Kejadian

an KNC, menggunakan format
a pelaporan. Definisi-definisi dan
semua yang terlibat di berbagai
mutu dan program keselamatan
unakan untuk mencegah
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
182
N
dimonitor dan aman bilamana
ng tepat adalah sangat penting.

bat-obat emergensi yang harus
a diperlukan, perlu tersedia
obat dimaksud. Prosedur ini
Keseimbangan antara akses,
hi.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
ILAIAN
k disediakan sesuai kebutuhan

rundangan yang berlaku
ostik disediakan untuk memenuhi

eraturan yang berlaku.
183
kebutuhan pemberi pelayanan
katkan ketepatan dalam
an dan peraturan perundangan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
184
N
diasi, dilaksanakan dan
uti semua komponen pelayanan

dan bahaya yang dihadapi.
etugas radiologi karyawan lain,
ndang-undang dan peraturan
eksius dan berbahaya.

aya yang dihadapi.
aktik keselamatan kerja.
bahaya yang baru diketahui dan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
185
186
N
engalaman memadai,
rkan hasil pemeriksaan.
yang melaksanakan pemeriksaan

membuat laporan hasil.
an keterampilan yang memadai.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
N
187
N
rsedia tepat waktu sesuai
an. Hasil yang dilaporkan dalam

, dan kebutuhan pemberi
luar jam kerja serta akhir minggu
perhatian khusus dalam proses

n kontrak pelayanan oleh pihak di
ak.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
188
N
n untuk pemeriksaan radiologi dan

catatan memadai yang dipelihara
engan baik pada tingkatan yang

iologi meliputi:
.
ya, penarikan kembali, laporan
peralatan dan riwayat
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
189
N
tersedia secara teratur.
untuk menjamin pelayanan dapat

min tersedianya film, reagensia
ng memasukkan juga
ndasi pembuat menjamin akurasi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
190
N
in, dan dilaksanakan oleh petugas
ang kompeten sesuai dengan

ng dan peraturan yang berlaku.
adiologi.
harus seorang dokter, sedapat

n oleh petugas radiografer yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
191
192
N
akan dan didokumentasikan.
anan radiodiagnostik yang unggul.
metode tes yang digunakan untuk
ten
asi..
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
ILAIAN
rmasi asuhan bagi petugas

melalui proses yang baku.
klasifikasi diagnosis, kode
193
bandingan data dan informasi di
enggunaan kode diagnosa dan
eh digunakan”. Standarisasi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
Klasifikasi diagnosis
Standar pelayanan
rekam medis
194
N
nformasi sesuai dengan kebutuhan
roses asuhan dan perkembangan

berguna dan mendukung asuhan
n setiap saat dibutuhkan, serta
uk semua praktisi kesehatan pasien

ang mempunyai akses ke berkas
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
nyimpanan dan pemrosesan rekam
195
oman retensi berkas rekam medis
data dan informasi lainnya
an dan perundang-undangan yang
cara hukum, riset dan pendidikan.
amanan informasi tersebut. Ketika
en dan catatan lain pasien, data
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
196
N
an dijaga kerahasiaannya tentang

n hasil asuhan
ayanan, memantau kemajuan

kan dan prosedur kelengkapan
nformasi yang sensitif.
Perlu ditetapkan tingkat privasi
: rekam medis pasien, data riset
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
197
ILAIAN
atuhi persyaratan hukum, regulasi
smas, instalasi listrik, air,

ara, dan diperbaiki bila perlu
perlu dilakukan monitoring secara

uskesmas termasuk di dalamnya
an perbaikan dipandu oleh
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
198
199
N
anan dan penggunaan bahan

rdasarkan perencanaan yang
n, yang meliputi bahan kimia,

ntuan. Harus disusun rencana
nya;
umpahan (spill) atau paparan
ersyaratan lainnya;
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
200
201
N
encanaan dan pelaksanaan

petugas yang kompeten
memerlukan perencanaan.
ana gedung, halaman/ground dan

ng. Keamanan adalah proteksi dari
eka yang tidak berwenang.
n bahan berbahaya lainnya harus
an emergensi direncanakan dan
nya dari kebakaran dan asap.

igunakan sesuai dengan ketentuan.
untuk meminimalkan risiko
aan-keadaan terkini dalam
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
202
203
ILAIAN
n tepat.
di lingkungan pelayanan dengan
utuhkan maka Puskesmas perlu

lu disterilkan, dan menempatkan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
204
205
N
atan dipelihara dan dikalibrasi
uskesmas:
nya;
turan perundangan yang berlaku.
h Kepala Puskesmas. Peralatan

gunaan peralatan tersebut atau
n, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
ILAIAN
206
ILAIAN
n, retensi, pengembangan dan
kompetensi tenaga klinis
a perlu ditetapkan kebijakan dan

k persyaratan sertifikasi, lisensi
emenuhi kecukupan kebutuhan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
207
208
N
a proses yang menjamin

en
akan dengan optimal, perlu

rampilan yang dibutuhkan.
menerapkan rencana untuk
Tenaga klinis mempunyai
tan dan mutu pelayanan klinis.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
enaga mendapat kesempatan

utu pelayanan bagi pasien
n asuhan klinis, perlu

mpetensi melalui pendidikan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
209
210
N
ang tenaga diuraikan dengan jelas
an kompeten, maka harus ada

suhan klinis di Puskesmas. Dalam
ia, maka dapat ditetapkan tenaga
entu oleh pejabat yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
211
212
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu
dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses pen
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab m
asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, mela
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu
potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang
Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharavpan (KT
atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh k
penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menim
maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan k
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi de
lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan in
berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban

klinis dalam merencanakan pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
dan mengevaluasi mutu peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan upaya dan keselamatan dan keselamatan pasien.
peningkatan keselamatan pasien.
pasien.
140
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan pelaporan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
mutu klinis dilakukan secara Penanggung jawab pelaporan pelaporan berkala
berkala. pelayanan klinis, pencapaian indikator mutu klinis
Penanggung jawab indikator mutu
manajemen mutu klinis
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung jawab monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, penilaian mutu
monitoring dan penilaian Penanggung jawab klinis
mutu klinis. manajemen mutu
klinis Puskesmas
141
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung jawab dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak pelayanan klinis, pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi Penanggung jawab KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), manajemen mutu
maupun Kejadian Nyaris Puskesmas
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KTC,
KTC, KPC, KNC, dan risiko KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. Penanggung jawab terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
pelayanan klinis, KPC, KNC
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung jawab klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, Puskesmas risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. Penanggung jawab identifikasi risiko,
manajemen mutu analisis, dan tindak
Puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung jawab meminimalkan
pelayanan klinis pelayanan klinis, risiko
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
142
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung jawab keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya pelayanan klinis, pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan Penanggung jawab Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, manajemen mutu tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, Puskesmas
dan ditindaklanjuti
143
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting
memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan d
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan buda
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh tenaga Penanggung jawab perbaikan petugas dalam
klinis dalam pelayanan evaluasi perilaku perilaku pelayanan klinis, bukti
klinis yang mencerminkan pelayanan pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi,
budaya keselamatan dan dan tindak lanjut
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab keselamatan
klinis pelayanan klinis, pasien dalam
Penanggung jawab pelayanan
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis
144
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung jawab penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam pelayanan klinis, indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator untuk Penanggung jawab klinis dan layanan klinis dan
menilai perilaku dalam peningkatan mutu indikator perilaku penilaiannya
pemberian pelayanan klinis klinis, dokter, pemberi
dan ide-ide perbaikan perawat pelayanan klinis,
serta peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
145
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan
klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan te
memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasik
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upa
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung jawab sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya pelayanan klinis, untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber
peningkatan mutu klinis dan daya
pelayanan klinis keselamatan
pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung jawab peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga Penanggung jawab keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. peningkatan mutu pasien Bukti evaluasi, dan
pelayanan klinis tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

dilaksanakan sesuai rencana, Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
dievaluasi, dan ditindak Penanggung jawab lanjut program pasien, bukti
lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
Penanggung jawab klinis dan monitoing, bukti
peningkatan mutu keselamatan evaluasi dan tindak
pelayanan klinis pasien lanjut
146
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipah
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang uta
dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu la
perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapk
fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan krite
misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan a
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan

fungsi dan proses pelayanan Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
yang prioritas untuk Penanggung jawab kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
diperbaiki dengan kriteria peningkatan mutu identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
yang ditetapkan klinis dan saja yang terlibat jelas.
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap Penanggung jawab sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara klinis dan keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam pasien, petugas dilaksanakan secara
organisasi pemberi pelayanan periodik
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
147
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan
bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan pelayanan Penanggung jawab menetapkan tenaga klinis dalam
prioritas yang akan pelayanan klinis, prioritas menetapkan prioritas
diperbaiki petugas pemberi pelayanan yang akan
layanan klinis diperbaiki
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung jawab penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan pelayanan klinis, rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan petugas pemberi perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas layanan klinis pelayanan klinis
yang prioritas
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung jawab pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan layanan klinis, dan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai petugas pemberi pelaksanaan
dengan rencana layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung jawab peningkatan mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, layanan klinis
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
148
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan k
disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar
layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapa
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik
available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan

klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung jawab Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses layanan klinis, pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan pemberi layanan berdasarkan SOP, hasil monitoring
klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan

berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang
jelas Penanggung jawab layanan klinis di menunjukkan adanya
layanan klinis, Puskesmas acuan referensi yang
pemberi layanan jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung jawab terlibat dalam klinis
klinis layanan klinis, penyusunan SOP
pemberi layanan tentang prosedur
klinis penyusunan SOP
layanan klinis
149
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan
standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung jawab standar dan SOP
prosedur layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
150
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamat
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-ins
efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klin
sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan peng
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terja
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, penguranga
risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung jawab penetapan
bersama layanan klinis, indikator mutu
pemberi layanan layanan klinis
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung jawab penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. layanan klinis, keselamatan
pemberi layanan pasien
klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung jawab layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan penunjang layanan klinis, monitoring, dan penilaian pasien,
diagnosis, penggunaan obat pemberi layanan tindak lanjut pelayanan penunjang
antibiotika, dan klinis diagnosis, penggunaan
pengendalian infeksi obat antibiotika, dan
nosokomial pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
151
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran
terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung jawab sasaran pasien, bukti monitoring
sebagaimana tertulis dalam layanan klinis, keselamatan dan tindak lanjut
Pokok Pikiran pemberi layanan pasien, pengukuran mutu
klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
152
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan s
keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ma
ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan y
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang

mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung jawab dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai layanan klinis, dan keselamatan pasien
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala Proses penetapan Adanya target

dengan mempertimbangkan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
pencapaian mutu klinis Penanggung jawab dicapai: yang rasional di
sebelumnya, pencapaian layanan klinis, pertimbangan Puskesmas berdasarkan
optimal pada sarana Penanggung jawab dalam berbagai pertimbangan
kesehatan yang serupa, dan peningkatan mutu menetapkan
sumber daya yang dimiliki layanan klinis, target
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung jawab dicapai: layanan klinis dalam
terkait layanan klinis, keterlibatan menetapkan tingkat
Penanggung jawab tenaga klinis pencapaian mutu klinis
peningkatan mutu dalam untuk pelayanan yang
layanan klinis, menetapkan prioritas akan diperbaiki
pemberi layanan target
klinis
153
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasar
pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-peng
indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana
layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung jawab data keselamatan pasien
periodik peningkatan mutu secara periodik
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung jawab mutu layanan layanan klinis
peningkatan mutu klinis
klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk menentukan Penanggung jawab penetapan rencana peningkatan
rencana dan langkah- peningkatan mutu strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah perbaikan mutu klinis dan penyusunan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan rencana
keselamatan pasien pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
154
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselam
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis d
pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada k
yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan d
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mem
kerja yang jelas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung jawab pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan peningkatan mutu terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien,
keselamatan layanan klinis dan dengan uraian tugas
pasien keselamatan berdasarkan peran dan
pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
155
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
peningkatan mutu layanan mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
pasien yang dilaksanakan keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
sesuai dengan rencana yang pasien pasien yang bukti pelaksanaan
disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
156
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan
keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan sec
efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil

layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung jawab berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah layanan klinis, monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien Penanggung jawab evaluasi program layanan klinis dan
mutu layanan peningkatan mutu keselamatan pasien
klinis dan pelayanan klinis,
keselamatan kesimpulan dan
pasien rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung jawab masalah dan
layanan klinis, hambatan
Penanggung jawab peningkatan mutu
mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
157
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program
program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung jawab perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu layanan klinis, layanan klinis dan pasien
Penanggung jawab keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung jawab rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan layanan klinis, pasien
peluang keberhasilan, dan Penanggung jawab
ketersediaan sumber daya mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

hasil pemantauan upaya Puskesmas, program, monitoring, bukti
peningkatan mutu layanan Penanggung jawab monitoring analisis dan tindak lanjut
klinis dan keselamatan pelaksanaan program, analisis terhadap monitoring
pasien kegiatan, dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab monitoring mutu layanan klinis dan
pemantau kegiatan keselamatan pasien
158
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan kl
keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi te
pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil eval
menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung jawab menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu layanan klinis, indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan Penanggung jawab layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk mutu layanan keselamatan
menilai adanya perbaikan klinis dan pasien
keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur pelayanan. Penanggung jawab perubahan SOP prosedur jika diperlukan
layanan klinis, untuk perbaikan layanan
Penanggung jawab klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu
pasien
159
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mu
dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dik
untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mut
dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai

prosedur distribusi informasi informasi hasil
dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung jawab hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan layanan klinis, mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada Penanggung jawab klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan mutu layanan keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan pelayanan klinis dan pasien hasil-hasil kegiatan
klinis keselamatan peningkatan mutu klinis
pasien dan keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis sosialisasi dan
tersebut komunikasi
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas keselamatan pasien ke
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
160
Pasien (PMKP)
LAIAN
dan evaluasi mutu layanan klinis

is
dalam proses peningkatan mutu
ung jawab seluruh tenaga klinis
anggung jawab melaksanakan

yanan klinis, melakukan analisis,
ermasalahan mutu layanan klinis,
yanan klinis yang ditetapkan oleh
k Diharavpan (KTD), yaitu cedera

asien tetapi oleh karena
adang tidak menimbulkan cedera,
am penanganan kinis, tetapi
idak dilengkapi dengan pengaman,

dera. Keadaan ini disebut Kondisi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
161
162
163
164
N
berperan penting dalam
api juga perilaku dalam pemberian

berian pelayanan dan melakukan
encerminkan budaya keselamatan,
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) mutu
klinis
165
166
N
ntuk peningkatan mutu layanan

s dan keselamatan pasien tersebut
Puskesmas dan tenaga klinis yang

asi, mengalokasikan dan
nan klinis dan upaya keselamatan
mas.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
167
LAIAN
keselamatan dipahami dan
an klinis yang utama diidentifikasi

elamatan.
perbaikan mutu layanan klinis

kesmas menetapkan prioritas
kukan dengan kriteria tertentu
atau didasarkan atas penyakit,
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
168
169
N
standar layanan klinis yang
embakuan standar dan prosedur

ng jelas dan dapat
i dan yang terbaik (the best
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP
layanan klinis
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP
layanan klinis
170
171
LAIAN
sasaran keselamatan pasien diukur,
kan instrumen-instrumen yang
mutu layanan klinis yang menjadi

lu dilakukan pengukuran terhadap
eliputi: tidak terjadinya kesalahan
, tidak terjadinya kesalahan
atan, pengurangan terjadinya
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
172
173
N
yanan klinis dan sasaran
amatan pasien, maka perlu

lih dengan acuan yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
174
N
an klinis dan sasaran keselamatan
pengukuran-pengukuran dengan
ategi dan rencana perbaikan mutu
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
175
LAIAN
klinis dan keselamatan pasien
u layanan klinis dan keselamatan
laksana jika ada kejelasan siapa

dapat dilakukan dengan
esmas, yang mempunyai program
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
176
177
AN
tan mutu layanan klinis dan
apat dilakukan secara efektif dan

layanan klinis dan sasaran-sasaran
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
178
179
N
n mutu layanan klinis dan
ng dan evaluasi terhadap

ika dari hasil evaluasi ternyata
n pelayanan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
180
N
a peningkatan mutu layanan klinis
n pasien perlu dikomunikasikan

peningkatan mutu layanan klinis
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
181
RENCANA PERTEMUAN PUSKESMAS TAHUN 2016
WAKTU
NO JENIS PERTEMUAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
4.4.4.2 Penyusunan kerangka acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan.
Mengidentifikasi kebutuhan dan

4.1.1.1 harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
Pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran
Mengidentifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
WAKTU DOKUMEN
JUL AGT SEP OKT NOV DES ABSENSI NOTULEN RTL
RENCANA PERTEMUAN PUSKESMAS TAHUN 2016
WAKTU
NO JENIS PERTEMUAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN
Sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,

1 kelompok masyarakat, dan sasaran.
WAKTU DOKUMEN
JUL AGT SEP OKT NOV DES ABSENSI NOTULEN RTL

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS REVISI 15 MEI 2015 Map 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS REVISI 15 MEI 2015 Map 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

2.5. Kontrak Pihak Ketiga

2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

BAB III STANDAR

4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis

4.2 Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Ke

5.1 Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.2 Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

5.3 Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

5.4 Komunikasi dan Koordinasi

5.5 Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

5.7 Hak dan kewajiban sasaran

7.1 Proses Pendaftaran Pasien

7.3 Keputusan Layanan Klinis

7.4 Rencana Layanan Klinis

7.5 Rencana rujukan

7.6 Pelaksanaan layanan

7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/kelu

7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi *)

7.10 Pemulangan dan tindak lanjut *)

BAB VIII STANDAR

8.1. Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu untuk Memenuhi Ke

8.7. Terdapat Proses Rekrutmen, Retensi, Pengembangan dan Pendidika

9.1. Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan

9.4. Perbaikan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien Diupayaka

sisten dengan tata nilai, visi, misi

UKM Puskesmas Melakukan

aktu untuk Memenuhi Kebutuhan

untuk Memenuhi Kebutuhan

tan Hukum, Regulasi dan

tu Layanan Klinis dan

atan Pasien Diukur, Dikumpulkan

amatan Pasien Diupayakan,

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia informasi tentang

5. Ada perencanaan Kepala Proses penyusunan

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses penyusunan

1. Pengguna pelayanan Tokoh Umpan balik

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses identifikasi

3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya yang

1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan

2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari

3. Mekanisme kerja dan Penanggung Perbaikan dalam

1. Ada Rencana Usulan

2. Ada Rencana Pelaksanaan

3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Proses penyusunan

5. Ada kesesuaian antara

1. Ada mekanisme monitoring

2. Ada indikator yang

3. Ada mekanisme untuk Penanggung Pelaksanaan

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg

2. Ada penyampaian informasi Sasaran program, Kejelasan dan

1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan

3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas Pelaksanaan

4. Teknologi dan mekanisme Petugas Mekanisme

6. Tersedia akses komunikasi