PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : UKP. 10

Terbitan :
No. Revisi :
SOP
TanggalMulai
Berlaku :
Halaman :1-2

PUSKESMAS Sutiyono, SKM, MM

PANGKOH NIP. 197205181993031006

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di

puskesmas Jongaya Proses pengkajian pasien
dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi.

2. Tujuan Untuk memudahkan petugas dalam membuat

pencatatan riwayat kesehatan pasien yang
berkunjung. Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas
pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien,
sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai
dengan standar profesi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. G.

03/AK/PKM-KK/VI/2016
4. Referensi Permenkes 5 tahun 2014 dan Permenkes 75
tahun 2014

Page 1
5. Alat dan Bahan Alat: tulis menulis ,Komputer
Bahan :Family folder

6. Langkah–langkah Bagan Alir

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan
mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. petugas melakukan kajian sesuai dengan
standar profesi yang telah ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian
pada rekam medis sesuai sesuai dengan
standar profesi, meliputi:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien,
Petugas menentukan dari masing-
masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien
Petugas melakukam kajian sesuai dengan standar profesi
yang relah ditetapkan

nama kepala keluarga, pekerjaan, alamat,

jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan jika ada
 Data anamnesis (data subyektif) yang
Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi,meliput:data social,data
anamnesis,data pemeriksaan fisik,data diagnosis,data
penunjang

mencakup keluhan pasien, riwayat

pengobatan sebelumnya, riwayat Paraf dan nama petugas
penyakit keluarga, riwayat alergi atau
alergi obat
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif)
yang meliputi hasil pemeriksaan vital sign
(tekanan darah,nadi,respirasi,suhu,tinggi
badan dan berat badan),hasil
pemeriksaan fisik yang mengacu dan
sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang
menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis
klinis pasien beserta kode ICD X pada
kasus 10 besar penyakit
 Data terapi yang berupa jenis obat,
jumlah obat yang diberikan dan cara
pemakaian obat
 Data penunjang lain seperti rujukan ke
unit lai, dan edukasi yang diberikan
kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
7 Ha-hal yang perlu diperhatikan Penggunaan bahasa mudah dimengerti oleh
pasien

Page 2
8. Unit terkait 1. Poliklinik Umum
2. Polik Gigi
3. Poliklinik KIA
4. UGD

9. Dokumen terkait Catatan medik dan rekam medic

Page 3