SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Desi Lifasari, SKM

Tempat/tanggal lahir : Bandar Lampung/7 Desember 1994
No. KTP : 1871014712940009
Alamat : Brabasan Tanjung Raya Mesuji
No Telefon/email : 081272607250/desdeslifa@gmail.com
Status Perkawinan : Belum Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang terlibat dalam riset lain;
2. Tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama pengumpulan data;
3. Bersedia ditempatkan dimanapun;
4. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

Desi Lifasari, SKM