SALINAN

WALIKOTA BATU
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN WALIKOTA BATU
NOMOR 31 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALIKOTA BATU

NOMOR 38 TAHUN 2010 TENTANG TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA BATU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan tertib administrasi

penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dan
pelayanan kepada masyarakat, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah
untuk menunjang kelancaran komunikasi secara
tertulis dalam penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan secara berdaya guna dan berhasil
guna;
b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 78 ayat (1)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah, penyelenggaraan naskah dinas
di lingkungan Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota diatur lebih lanjut dengan
Peraturan Gubernur dan Peraturan
Bupati/Walikota;
c. bahwa Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kota Batu sebagaimana telah ditetapkan
dalam Peraturan Walikota Batu Nomor 38 Tahun
2010 sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan, sehingga perlu
dilakukan perubahan dan penyempurnaan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c,
perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang
Perubahan atas Peraturan Walikota Batu Nomor 38
Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Batu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2001 tentang
Pembentukan Kota Batu (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2001 Nomor 91, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4118);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958
tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor
1971, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1636);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
9. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman
Umum Tata Naskah Dinas;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun
2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

Halaman 2 dari 12 hlm…

 12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun
2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
13. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 3 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Batu;
14. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 7 Tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Kecamatan dan Kelurahan;
15. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 13 Tahun 2011
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Kota Batu;
16. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 3 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Daerah dan Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kota Batu;
17. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 4 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Bappeda, dan Lembaga Teknis Daerah Kota Batu;
18. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 5 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah;
19. Peraturan Daerah Kota Batu Nomor 6 Tahun 2013
tentang Organisasi dan Tata Kerja Satuan Polisi
Pamong Praja Kota Batu;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN WALIKOTA BATU NOMOR 38 TAHUN
2010 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BATU.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Batu

Nomor 38 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Batu diubah sebagai
berikut:

1. Diantara angka 35 dan angka 36 Pasal 1 disisipkan 1

(satu) angka, yakni angka 35.a, sehingga berbunyi
sebagai berikut:
35.a Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota Batu
adalah Naskah Dinas dari bawahan yang
ditujukan kepada atasan yang berisi persetujuan
untuk bepergian keluar wilayah Kota Batu.

2. Ketentuan Pasal 12 huruf b diubah, sehingga

berbunyi sebagai berikut:

Halaman 3 dari 12 hlm…

 Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi

perkantoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf f, sebagai berikut:
a. untuk cetak buku, majalah, tabloid menggunakan
jenis huruf pica;
b. untuk pengetikan Naskah Dinas menggunakan
jenis huruf Bookman Old Style dengan huruf 12
atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
d. warna tinta adalah hitam.

3. Ketentuan Pasal 15 disisipkan 1 (satu) huruf, yakni

huruf m.a., sehingga Pasal 15 berbunyi sebagai
berikut:

Pasal 15

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas surat terdiri atas:

a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Perintah tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
m. Surat Panggilan;
m.a. Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota Batu;
n. Nota Dinas;
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
p. Lembar Disposisi;
q. Telaahan Staf;
r. Pengumuman;
s. Laporan;
t. Rekomendasi;
u. Surat Pengantar;
v. Telegram;
w. Lembaran Daerah;
x. Berita Daerah;
y. Berita Acara;
z. Notulen;
aa. Memo;
bb. Daftar Hadir;
cc. Piagam;
dd. Sertifikat; dan
ee. STTPP.

Halaman 4 dari 12 hlm…

4. Ketentuan Pasal 22 ayat (2) disisipkan 1 (satu) huruf,
yakni huruf l.a. sehingga Pasal 22 ayat (2) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 22

(2) Walikota menandatangani Naskah Dinas dalam

bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Perintah Tugas;
i. Surat Kuasa;
j. Surat Undangan;
k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
l. Surat Panggilan;
l.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
m. Nota Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Telegram;
s. Berita Acara;
t. Memo;
u. Piagam;
v. Sertifikat; dan
w. STTPP.

5. Ketentuan Pasal 25 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf k.a. sehingga Pasal 25 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 25

(1) Sekretaris Daerah menandatangani Naskah

Dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;

Halaman 5 dari 12 hlm…

 i. Surat Undangan;
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
k.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Surat Pengantar;
t. Lembaran Daerah;
u. Berita Daerah;
v. Berita Acara;
w. Notulen;
x. Memo;
y. Daftar Hadir; dan
z. Sertifikat.

6. Ketentuan Pasal 28 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf k.a., sehingga Pasal 28 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 28

(1) Kepala SKPD menandatangani Naskah Dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
k.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Berita Acara;
t. Memo;
u. Daftar Hadir; dan

Halaman 6 dari 12 hlm…

 v. Sertifikat.

7. Ketentuan Pasal 29 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf k.a., sehingga Pasal 29 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 29

(1) Sekretaris DPRD menandatangani Naskah

Dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
k.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Berita Acara;
t. Memo; dan
u. Daftar Hadir.

8. Ketentuan Pasal 30 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf i.a., sehingga Pasal 30 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 30

(1) Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani

Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri
atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Surat Perjanjian;
d. Surat Perintah Tugas;
e. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa;
g. Surat Undangan;

Halaman 7 dari 12 hlm…

 h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
i.a. Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
j. Nota Dinas;
k. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
l. Lembar Disposisi;
m. Telaahan Staf;
n. Pengumuman;
o. Laporan;
p. Rekomendasi;
q. Berita Acara;
r. Memo; dan
s. Daftar Hadir.

9. Ketentuan Pasal 32 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf k.a., sehingga Pasal 32 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 32

(1) Camat menandatangani Naskah dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
k.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Berita Acara;
t. Memo; dan
u. Daftar Hadir.

10. Ketentuan Pasal 33 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf a.a., sehingga Pasal 33 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Halaman 8 dari 12 hlm…

 Pasal 33

(1) Kepala Bagian, Kepala Bidang

menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam pasal 15 terdiri atas:
a. Surat Perintah;
a.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
b. Nota Dinas;
c. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
d. Lembar Disposisi;
e. Telaahan Staf;
f. Laporan; dan
g. Daftar Hadir.

11. Ketentuan Pasal 34 ayat (1) disisipkan 1 (satu) huruf,

yakni huruf k.a., sehingga Pasal 34 ayat (1) berbunyi
sebagai berikut:

Pasal 34

(1) Lurah menandatangani Naskah Dinas dalam

bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat Perintah Tugas;
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
h. Surat Kuasa;
i. Surat Undangan;
j. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
k.a.Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu;
l. Nota Dinas;
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
n. Lembar Disposisi;
o. Telaahan Staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Berita Daerah;
t. Berita Acara;
u. Memo; dan
v. Daftar Hadir.

Halaman 9 dari 12 hlm…

 12. Bentuk, susunan, dan penandatanganan Surat Ijin
Bepergian Keluar Wilayah Kota Batu sebagaimana
dimaksud dalam Peraturan Walikota ini tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Walikota ini.

Pasal II

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Batu.

Ditetapkan di Batu
pada tanggal 8 September 2014

WALIKOTA BATU,

ttd

EDDY RUMPOKO

Diundangkan di Batu
pada tanggal 18 September 2014
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATU,

ttd

WIDODO

BERITA DAERAH KOTA BATU TAHUN 2014 NOMOR 18/E

Halaman 10 dari 12 hlm…

 Lampiran Peraturan Walikota Batu
Nomor : 2014
Tanggal : 2014

SURAT IJIN BEPERGIAN KELUAR WILAYAH KOTA BATU

1. Pengertian
Surat Izin Bepergian Wilayah Kota Batu adalah Naskah Dinas dari
bawahan yang ditujukan kepada atasan yang berisi persetujuan untuk
bepergian keluar wilayah Kota Batu.
2. Susunan
a. Kepala Surat Izin Bepergian Wilayah Kota Batu, terdiri dari:
1. Tulisan “SURAT IZIN BEPERGIAN KELUAR WILAYAH KOTA BATU”
ditempatkan di tengan lembar isi Naskah Dinas;
2. Tulisan “Nomor” ditempatkan di atas sebelah kanan Naskah Dinas.
b. Isi Surat Izin Bepergian Wilayah Kota Batu, terdiri dari:
1. Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang izin bepergian keluar wilayah;
2. Jabatan/Pangkat dan Golongan Pegawai yang izin bepergian
keluar wilayah;
3. Sifat perjalanan:
a. Kedinasan (Dasar);
b. Non Kedinasan (Alasan).
4. Acara;
5. Tempat/Tujuan Alamat;
6. Instansi Penyelenggara;
7. Lama Perjalanan Dinas;
8. Tanggal Berangkat dan Tanggal kembali;
9. Alat Transportasi yang Digunakan; dan
10. Pengikut.
c. Bagian Akhir Surat Izin Bepergian Wilayah Kota Batu, terdiri atas:
1. Keterangan persetujuan menyetujui/tidak menyetujui oleh Pejabat
yang member izin (secara berjenjang);
2. Nama jabatan;
3. Nama Pangkat, NIP pengaju izin bepergian keluar wilayah;
4. Tanda tangan Pejabat/Pegawai yang mengajukan izin bepergian
keluar wilayah; dan
5. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota Batu yang diparaf oleh
Walikota dan Sekretaris Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
b. Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota Batu yang diparaf oleh
Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Sekretaris
Badan/Dinas atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Izin Bepergian Keluar Wilayah Kota
Batu adalah sebagaimana berikut:

Halaman 11 dari 12 hlm…

 PEMERINTAH KOTA BATU
SEKRETARIAT DAERAH
Kantor : JL. Panglima Sudirman 98, Telp. (0341) 591026, Fax. (0341) 594444
B A T U 65313

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

Kepada :
Yth. ...................
di
.........................

SURAT IZIN BEPERGIAN KELUAR WILAYAH KOTA BATU

Nomor: ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Gol. : ………………………………
Jabatan : ………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan izin bepergian keluar wilayah Kota

Batu, dengan uraian sebagai berikut:
Sifat Perjalanan : a. Kedinasan
Dasar - …………………………..
b. Non Kedinasan
Alasan - …………………………..
Acara : ………………………………
Tempat/Tujuan Alamat : ………………………………
Instansi Penyelenggara : ………………………………
Lama Perjalanan : ………………………………
Hari/Tanggal Berangkat : ………………………………
Hari/Tanggal Kembali : ………………………………
Alat Transportasi yang
Dipergunakan : ………………………………
Pengikut : ………………………………

Demikian untuk menjadikan periksa.

Persetujuan:
Pegawai yang Bepergian/Bersangkutan
1. Pejabat/Atasan Langsung
Menyetujui/Tidak Menyetujui
Paraf:
2. Pejabat/Atasan Langsung
NAMA
Menyetujui/Tidak Menyetujui
Pangkat
Paraf:
NIP.

WALIKOTA BATU,

EDDY RUMPOKO

Halaman 12 dari 12 hlm…

EDDY RUMPOKO